持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在提高疼痛評(píng)估正確率的臨床應(yīng)用效果分析

黃秋菊 李燕 鄒麗梅 宋開雅 程琳

國際上已將疼痛列為第五生命指征，與體溫、脈搏、呼吸和血壓一起對(duì)所有患者進(jìn)行評(píng)估與管理。完整的疼痛評(píng)估是指護(hù)士根據(jù)患者認(rèn)知水平和年齡選擇簡(jiǎn)單易行合適的疼痛評(píng)估量表，按頻率動(dòng)態(tài)評(píng)估患者疼痛的部位、性質(zhì)、強(qiáng)度、發(fā)生與持續(xù)時(shí)間、干預(yù)后再次評(píng)估、誘發(fā)因素、伴隨癥狀及心理反應(yīng)。然而，調(diào)查顯示目前臨床護(hù)士執(zhí)行疼痛評(píng)估完整率僅為30%～50%。國際疼痛學(xué)會(huì)（International Society for Pain，IASP）提出，通過建立疼痛評(píng)估管理指標(biāo)質(zhì)量改進(jìn)可以提高護(hù)士執(zhí)行疼痛評(píng)估完整率，從而改善疼痛管理[1]。疼痛評(píng)估主要是指對(duì)疼痛的發(fā)作、治療效果和轉(zhuǎn)歸等情況進(jìn)行評(píng)估，包括了解疼痛的病史、性質(zhì)和程度對(duì)生活質(zhì)量的影響，評(píng)價(jià)患者的疼痛程度，準(zhǔn)確地量化患者的主觀感覺[2]。臨床開展疼痛評(píng)估的意義：為治療方案提供依據(jù)；疼痛管理的首要環(huán)節(jié)[3]；有效治療疼痛的先決條件。由于常規(guī)疼痛評(píng)估方法獲得效果并不理想，有研究證實(shí)實(shí)施質(zhì)量改進(jìn)管理可達(dá)到提升評(píng)估正確率的效果[4]。本研究采用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施，即PDCA 循環(huán)管理，PDCA是英語單詞Plan（計(jì)劃）、Do（執(zhí)行）、Check（檢查）和Action（處理）的第一個(gè)字母，PDCA 循環(huán)就是按照這樣的順序進(jìn)行質(zhì)量管理，并且循環(huán)不止地進(jìn)行下去的科學(xué)程序，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，包括內(nèi)容如下：（1）堅(jiān)持生命倫理的社會(huì)價(jià)值。（2）研究方案科學(xué)。（3）公平選擇受試者。（4）合理的風(fēng)險(xiǎn)與受益比例。（5）知情同意書規(guī)范。（6）尊重受試者權(quán)利。（7）遵守科研誠信規(guī)范。選取某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院風(fēng)濕免疫科2022 年2—4 月收治的240 例應(yīng)醫(yī)生要求進(jìn)行疼痛評(píng)估的患者作為常規(guī)組，其中男性91例，女性149 例，年齡18 ～78 歲，平均（43.26±10.22）歲。實(shí)施以持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)后將2022 年11—12 月收治240 例應(yīng)醫(yī)生要求進(jìn)行疼痛評(píng)估的患者作為改進(jìn)組，其中男性101例，女性139 例，年齡18 ～77 歲，平均（44.32±10.67）歲。兩組患者在性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18 ～78 歲。（2）住院時(shí)間≥6 d。（3）患者意識(shí)清楚，依從性良好，對(duì)研究知情同意，自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他嚴(yán)重軀體疾病，如重要臟器功能衰竭者。（2）精神異常。

疼痛評(píng)估護(hù)士學(xué)歷：大學(xué)本科7 名，專科1 名；工作年限：＜5 年2 名，6 ～9 年2 名，10 年及以上4 名；職稱：高級(jí)2 名，中級(jí)2 名，初級(jí)4 名；年齡：22 ～29 歲3 名，30 ～39 歲2 名，40 ～50 歲3 名。常規(guī)組與改進(jìn)組護(hù)士為同組護(hù)士。

1.2 方法

1.2.1 原因分析

護(hù)理人員方面。（1）缺乏評(píng)分技巧：語言欠妥當(dāng)難以引導(dǎo)或誤導(dǎo)患者準(zhǔn)確表達(dá)。（2）缺乏準(zhǔn)確性：忽略生理、行為、功能等方面綜合評(píng)估。（3）低年資護(hù)士＞50%：進(jìn)行專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)待加強(qiáng)，對(duì)疼痛知識(shí)掌握有限，缺乏應(yīng)變能力、未能進(jìn)行多方位思考。（4）疼痛評(píng)估缺乏連續(xù)性，患者疼痛緩解與否以及情志上的改變?nèi)狈ρ永m(xù)動(dòng)態(tài)觀察。患者方面：（1）說不出疼痛分級(jí)，對(duì)疼痛不能正確表達(dá)。（2）配合度差，不能及時(shí)與護(hù)士溝通。（3）特殊年齡段的患者（老年人、中年男性評(píng)估正確率減低）不愿準(zhǔn)確表達(dá)自己的感受。比如部分老年患者怕給別人添麻煩，怕老說疼痛，惹人討厭；中年男性往往有大男子主義，認(rèn)為自己最強(qiáng)壯，有疼痛也不輕易表達(dá)。目前臨床上疼痛評(píng)分無統(tǒng)一疼痛評(píng)估規(guī)范流程；評(píng)估工具選擇不合適，患者對(duì)疼痛不能正確表達(dá)；護(hù)士評(píng)估頻次不正確；疼痛評(píng)估缺乏連續(xù)性；患者認(rèn)為疼痛只是疾病治療導(dǎo)致的必然結(jié)果，因而拒絕承認(rèn)自身疼痛的存在；疼痛患者自我管理欠缺。魚骨圖分析見圖1。

圖1 疼痛評(píng)估正確率低魚骨圖分析

1.2.2 疼痛評(píng)估流程改進(jìn)

（1）在“疼痛規(guī)范化治療示范病房”原有政策和規(guī)范的基礎(chǔ)上細(xì)化疼痛評(píng)估流程。（2）加強(qiáng)組織合理選擇疼痛評(píng)估工具的培訓(xùn)及考核。（3）制作疼痛宣教視頻，加強(qiáng)患者疼痛理念的宣教。（4）鼓勵(lì)其書寫疼痛日記。改善疼痛評(píng)估發(fā)光法見圖2。

評(píng)估用語“九問”方便護(hù)士提問，患者理解[5]。護(hù)士疼痛評(píng)估規(guī)范9 問如下。（1）疼痛部位：請(qǐng)問你是哪里痛？有沒有牽涉到其他什么部位？有放射痛嗎？（2）疼痛性質(zhì)：疼痛時(shí)的感覺是怎樣的？是一直持續(xù)的疼痛還是間斷性的？（3）靜息的時(shí)候和活動(dòng)的時(shí)候哪個(gè)更痛？（4）疼痛時(shí)間：你在過去的24 h 里痛過嗎？（5）這次疼痛發(fā)作對(duì)睡眠有影響嗎？持續(xù)了多長(zhǎng)時(shí)間？（6）你認(rèn)為是什么因素會(huì)加重你的疼痛？一般疼痛持續(xù)多長(zhǎng)時(shí)間？（7）疼痛伴隨癥狀：疼的時(shí)候還有其他哪里不舒服？疼痛用藥?（8）你目前用的止痛藥是否有效果？（9）以前痛的時(shí)候用藥不痛能維持多長(zhǎng)時(shí)間？

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 疼痛評(píng)估檢查表各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比

護(hù)士可采用數(shù)字評(píng)分標(biāo)尺（numerical rating scale，NRS）、臉譜標(biāo)尺（wong-baker faces scale，WFS）、描述性評(píng)估標(biāo)尺（descriptive pain intensity scale，DPIS）和視覺模擬評(píng)估標(biāo)尺（visual analogue scale，VAS）對(duì)患者疼痛進(jìn)行評(píng)估。評(píng)估工具的選擇應(yīng)遵循良好的信效度、快速而簡(jiǎn)單易用、適合年齡、文化背景和便于持續(xù)評(píng)估這4 個(gè)原則。對(duì)照患者資料以及使用的評(píng)估工具符合以上4 個(gè)原則的視為正確；患者評(píng)估方式選擇0 分表示錯(cuò)誤，20 分表示正確：患者能應(yīng)用自我報(bào)告法評(píng)估視為正確。描述表達(dá)采用計(jì)分尺（0 ～20 分），0 分表示描述表達(dá)錯(cuò)誤，20 分表示描述表達(dá)正確：護(hù)士疼痛評(píng)估的部位、性質(zhì)及程度，詢問疼痛的時(shí)間、持續(xù)時(shí)間及其特征、詢問疼痛是否加重或緩解的相關(guān)因素、詢問疼痛的伴隨癥狀、詢問疼痛的用藥情況和用藥效果，按以上標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估視為正確。護(hù)士評(píng)估頻次采用計(jì)分尺（0 ～20 分），0 分表示評(píng)估頻次錯(cuò)誤，20 分表示評(píng)估頻次正確：疼痛評(píng)估0 ～3 分每日評(píng)估1 次，疼痛評(píng)估≥4 分每班評(píng)估1 次，新入院患者8 小時(shí)內(nèi)首次完成疼痛評(píng)估，按以上標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估視為正確。護(hù)士復(fù)評(píng)時(shí)機(jī)采用計(jì)分尺（0 ～20 分），0分表示復(fù)評(píng)時(shí)間錯(cuò)誤，20 分表示復(fù)評(píng)時(shí)間正確：止痛貼劑及鎮(zhèn)痛泵4 h 復(fù)評(píng)，注射及肛門栓劑止痛藥30 min 復(fù)評(píng)，口服止痛藥60 min 復(fù)評(píng)，按以上標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估視為正確，見表1。

表1 疼痛評(píng)估檢查表內(nèi)容

1.3.2 兩組疼痛評(píng)估正確率

計(jì)算公式：疼痛評(píng)估正確率＝稽核項(xiàng)目完全正確人數(shù)/稽核總?cè)藬?shù)（%）×100%。

稽核項(xiàng)目完全正確標(biāo)準(zhǔn)：疼痛評(píng)估查檢表各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)估工具選擇、評(píng)估方式選擇、描述表達(dá)、評(píng)估頻次和復(fù)評(píng)時(shí)機(jī)均正確則判定該患者的疼痛評(píng)估為正確。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 常規(guī)組與改進(jìn)組一般資料比較

本研究共收集480 例患者作為研究對(duì)象，常規(guī)組240例，改進(jìn)組240 例。兩組患者的性別、年齡等基線水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 常規(guī)組與改進(jìn)組一般資料比較

2.2 常規(guī)組與改進(jìn)組疼痛評(píng)估正確率對(duì)比

常規(guī)組的疼痛評(píng)估240 例，正確162 例，正確率為67.50%。改進(jìn)組240 例，正確218 例，正確率為90.83%。改進(jìn)組高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝39.613，P＜0.001）。

2.3 常規(guī)組與改進(jìn)組疼痛評(píng)估查檢表各項(xiàng)指標(biāo)正確率對(duì)比

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)前后常規(guī)組和改進(jìn)組各項(xiàng)疼痛評(píng)估指標(biāo)正確率對(duì)比，見圖3。常規(guī)組的評(píng)估方式選擇正確率為75.83%，改進(jìn)組為87.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝10.909，P＜0.001）。常規(guī)組的評(píng)估頻次正確率為75.00%，改進(jìn)組為85.83%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝8.943，P＝0.003）。常規(guī)組的復(fù)評(píng)時(shí)機(jī)正確率為72.08%，改進(jìn)組為90.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝25.072，P＜0.001）。常規(guī)組描述表達(dá)正確率為67.08%，改進(jìn)組為86.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝25.887，P＜0.001）。

圖3 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)前后常規(guī)組和改進(jìn)組各項(xiàng)疼痛評(píng)估指標(biāo)正確率對(duì)比

3 討論

隨著人們對(duì)疼痛認(rèn)識(shí)的轉(zhuǎn)變和護(hù)理觀念的更新，護(hù)士在疼痛管理中的重要作用正日益凸顯出來。護(hù)理人員將疼痛評(píng)估管理指標(biāo)貫穿于整個(gè)疼痛評(píng)估過程[6]。每一項(xiàng)指標(biāo)的檢查細(xì)則都詳細(xì)規(guī)定了疼痛護(hù)理的具體內(nèi)容，起到了規(guī)范性護(hù)理干預(yù)的作用，促進(jìn)疼痛管理模式改變、護(hù)理人員與時(shí)俱進(jìn)，從而實(shí)現(xiàn)疼痛護(hù)理服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化[7-8]。建立疼痛評(píng)估管理指標(biāo)規(guī)范、完整的評(píng)估患者疼痛，并實(shí)施有效的鎮(zhèn)痛措施及護(hù)理，可以減輕患者疼痛，減少患者住院天數(shù)，提高患者滿意度及生活質(zhì)量[9]。有研究認(rèn)為，臨床常規(guī)疼痛評(píng)估存在較多問題，如落實(shí)不到位、評(píng)估正確率較低等較多[7]。在管理上，質(zhì)量改進(jìn)可提高評(píng)估正確率，而在實(shí)施時(shí)以持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)可獲得更好的效果。PDCA 循環(huán)又稱戴明循環(huán)，是標(biāo)準(zhǔn)化和科學(xué)的質(zhì)量循環(huán)系統(tǒng)，是一個(gè)持續(xù)循環(huán)、持續(xù)改進(jìn)和螺旋式上升的過程[10]。階段總結(jié):（1）制定規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估方法。（2）建立監(jiān)管制度。（3）繼續(xù)完成未完成部分，轉(zhuǎn)入第2 個(gè) PDCA循環(huán)[11]。每個(gè)周期結(jié)束后，應(yīng)進(jìn)行科學(xué)細(xì)致的分析和總結(jié)，找出存在的問題并提出解決方案，解決問題、完善相關(guān)流程和系統(tǒng)[12]。

通過以上規(guī)范化評(píng)估方法，獲得提升評(píng)估正確率的效果。本研究中，改進(jìn)組患者的疼痛評(píng)估正確率高于常規(guī)組收，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。通過對(duì)于科室內(nèi)提高疼痛評(píng)估正確率的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，形成了規(guī)范護(hù)士疼痛評(píng)估用語“九問”，提高了疼痛的評(píng)估工具選擇正確率，評(píng)估方式選擇正確率、描述表達(dá)正確率、評(píng)估頻次和復(fù)評(píng)時(shí)間的正確率；提高了護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、針對(duì)性解決問題的能力；改變了護(hù)士的思維模式，提高臨床護(hù)士的積極性和臨床護(hù)理實(shí)踐能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作和溝通能力，增強(qiáng)團(tuán)體的凝聚力[13]。為規(guī)范創(chuàng)傷患者早期疼痛管理，急診創(chuàng)傷疼痛管理共識(shí)專家組統(tǒng)籌了相關(guān)資料并撰寫了《急性創(chuàng)傷疼痛管理專家共識(shí)（2022 版）》，內(nèi)容包括疼痛評(píng)估、鎮(zhèn)痛時(shí)機(jī)、鎮(zhèn)痛藥物選擇及合并不同基礎(chǔ)疾病患者的鎮(zhèn)痛方案等，以期為臨床工作提供可操作性建議[14]。文章中體現(xiàn)了《急性創(chuàng)傷疼痛管理專家共識(shí)（2022 版）》的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)。護(hù)士對(duì)患者疼痛評(píng)估的重要性意識(shí)獲得提高，并做好規(guī)范疼痛評(píng)估工作，作為疼痛管理的第一步，疼痛評(píng)估正確率提高，可為臨床提供第一手臨床資料，便于醫(yī)師更有針對(duì)性用藥，從而實(shí)施準(zhǔn)確及時(shí)的治療措施，緩解控制疼痛，提高患者的生存質(zhì)量[1]。

綜上所述，對(duì)于在住院患者中，實(shí)施以持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施，可顯著的提升護(hù)理人員對(duì)于患者的疼痛評(píng)估正確率。