頭部亞低溫聯(lián)合主動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理程序?qū)π律鷥喝毖跞毖阅X病康復(fù)的影響

何冰潔

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 新生兒重癥醫(yī)學(xué)科一病區(qū),河南 鄭州 450000)

缺氧缺血性腦病(hypoxic-ischemic encephalopathy,HIE)是因缺氧缺血導(dǎo)致的腦部病變,常見(jiàn)于新生兒,是新生兒殘疾或死亡的主要原因之一。頭部亞低溫治療是新生兒HIE的主要治療方法,能有效改善患兒腦代謝、減少甚至抑制細(xì)胞毒性物質(zhì)生成,在減少能量消耗、抑制炎癥反應(yīng)、縮小腦損傷程度等方面已被證實(shí)有較好療效[1-2]。但亞低溫治療易引起氧壓傷、氧中毒等不良事件,因此在治療過(guò)程中還需展開(kāi)必要護(hù)理干預(yù)。主動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理程序是安全管理新型手段,相較于傳統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)管理,更強(qiáng)調(diào)主動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警,它將傳統(tǒng)被動(dòng)護(hù)理理念向主動(dòng)護(hù)理轉(zhuǎn)變,進(jìn)一步提高安全防范意識(shí)[3]。本研究將頭部亞低溫治療與主動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理程序聯(lián)合用于新生兒HIE治療,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2016年11月至2021年11月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的64例HIE患兒為研究對(duì)象,根據(jù)護(hù)理方法分為觀察組與對(duì)照組,各32例。觀察組男20例,女12例;胎齡37～41周,平均(38.94±1.11)周;出生體重2.6～4.2 kg,平均(3.02±0.31)kg;病情程度中度29例,重度3例。對(duì)照組男19例,女13例;胎齡38～41周,平均(39.34±1.21)周;出生體重2.7～4.2 kg,平均(3.11±0.64)kg;病情程度中度27例,重度5例。兩組一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn):圍生期伴不同程度窒息,符合《新生兒缺氧缺血性腦病診斷標(biāo)準(zhǔn)》[4]中新生兒HIE診斷標(biāo)準(zhǔn);符合2011《亞低溫治療新生兒缺氧缺血性腦病方案》[5]中亞低溫治療適應(yīng)證:胎齡≥35周或36周,新生兒Apgar評(píng)分3～7分,堿剩余值為-13～-21 mmol·L-1,HIE病情程度為中重度;娩出至接受治療時(shí)間≤6 h;出生體重>2.0 kg;家屬對(duì)本研究?jī)?nèi)容知情并簽署知情同意書(shū)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):存在中、重度顱內(nèi)出血或顱腦創(chuàng)傷;有出血傾向或血小板計(jì)數(shù)<5×109L-1;合并全身性先天性細(xì)菌感染或病毒感染;合并嚴(yán)重先天性畸形。

1.3 治療及護(hù)理方法

治療方法:將患兒置于搶救臺(tái),實(shí)施心電、無(wú)創(chuàng)血壓、氧飽和度、床旁血糖、體溫等監(jiān)護(hù),開(kāi)展對(duì)癥支持治療。使用亞低溫治療儀(珠海黑馬醫(yī)學(xué)儀器有限公司)進(jìn)行治療,先為患兒頭部佩戴凝膠冰帽,根據(jù)鼻咽部溫度調(diào)整冰帽溫度,每60 min更換1次,治療期間監(jiān)測(cè)患兒鼻咽、食道、直腸的溫度并控制在34 ℃左右,避免低于32 ℃,同時(shí)監(jiān)測(cè)不良事件發(fā)生,一旦發(fā)生則立刻停止亞低溫治療,若無(wú)不良事件發(fā)生則持續(xù)干預(yù)72 h,結(jié)束后自然復(fù)溫,若結(jié)束治療6 h后患兒體溫仍<36 ℃則采取遠(yuǎn)紅外線輻射幫助復(fù)溫。

基礎(chǔ)護(hù)理:兩組患兒均接受新生兒HIE常規(guī)護(hù)理,內(nèi)容如下。(1)口腔護(hù)理:及時(shí)清理患兒口腔分泌物,實(shí)施口腔刺激。(2)體位護(hù)理:保持體位為側(cè)臥或仰臥,將肩部墊高2 cm左右,適當(dāng)調(diào)高床頭。(3)環(huán)境護(hù)理:營(yíng)造安靜整潔的治療環(huán)境,病房?jī)?nèi)定期消毒,控制環(huán)境溫度及濕度。(4)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理:及時(shí)為患兒輸入營(yíng)養(yǎng)液補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。(5)皮膚護(hù)理:醫(yī)護(hù)人員每隔4 h進(jìn)行1次皮膚檢查,每隔2 h幫助患兒翻身。(6)撫觸護(hù)理:輕柔的撫摸患兒,包括背部、胸腹、四肢等。(7)聽(tīng)覺(jué)刺激:醫(yī)護(hù)人員在日常照護(hù)、喂養(yǎng)過(guò)程中可與患兒輕柔溝通,也可在病房?jī)?nèi)播放旋律舒緩的音樂(lè)。(8)視覺(jué)刺激:使用鮮艷的卡片或玩具刺激患兒視覺(jué),還可移動(dòng)卡片進(jìn)行追視訓(xùn)練。(9)被動(dòng)運(yùn)動(dòng):待患兒安靜時(shí),可輔助進(jìn)行抬腿、腕關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)動(dòng)、踝關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)動(dòng)、趾關(guān)節(jié)彎曲等運(yùn)動(dòng)?；純航邮茏o(hù)理干預(yù)至出院。

觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上加入主動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理程序。(1)成立護(hù)理小組:組內(nèi)至少8名成員,包括科室主任、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士,入組護(hù)士在新生兒科工作時(shí)間>3 a,其中護(hù)士長(zhǎng)作為小組組長(zhǎng),需要定期對(duì)組內(nèi)成員開(kāi)展新生兒HIE風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理培訓(xùn),結(jié)合以往HIE護(hù)理情況分析常規(guī)護(hù)理的風(fēng)險(xiǎn)與不足,做好個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。(2)制定個(gè)性化計(jì)劃:結(jié)合病案及HIE治療、預(yù)后特點(diǎn),計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)臨界值,以臨界值為依據(jù),討論制定明確的分層級(jí)、分類(lèi)別的風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理計(jì)劃。(3)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)劃分:根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)程度分為不同等級(jí),不同等級(jí)需用不同顏色標(biāo)注,一級(jí)紅色、二級(jí)橙色、三級(jí)黃色。(4)落實(shí)責(zé)任與分級(jí)管理:結(jié)合組內(nèi)小組成員的工作情況、工作時(shí)間制定輪班表,將責(zé)任落實(shí)到個(gè)人。(5)家屬宣教:對(duì)家屬進(jìn)行疾病宣教,告知患兒病情及風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)情況,解答家屬疑惑,與家屬建立良好關(guān)系,提高配合度。(6)主動(dòng)管控危險(xiǎn)因素:實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患兒體溫,對(duì)于躁動(dòng)不安的患兒,使用約束帶約束肢體,使用時(shí)要保證約束帶松緊適宜;嚴(yán)密監(jiān)測(cè)肌張力、意識(shí)、呼吸、瞳孔等變化,一旦發(fā)現(xiàn)潛在風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)即刻干預(yù)?；純航邮苤鲃?dòng)風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理程序干預(yù)至出院。

隨訪方法:治療成功并出院的患兒在出院后均接受隨訪至患兒15月齡,隨訪方法包括上門(mén)隨訪、門(mén)診復(fù)查及電話隨訪,隨訪內(nèi)容包括詢問(wèn)患兒情況,解答家屬疑惑,為家屬提供幫助。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)治療結(jié)局:記錄患兒住院治療期間病死情況并計(jì)算病死率,記錄隨訪至15月齡患兒的嚴(yán)重傷殘情況并計(jì)算傷殘率(嚴(yán)重傷殘是指患兒發(fā)生癲癇、腦性癱瘓、共濟(jì)失調(diào)或智力低下中的任1項(xiàng))。28 d評(píng)價(jià)患兒神經(jīng)發(fā)育情況:采用新生兒神經(jīng)行為量表(neonatal behaviral neurological assessment,NBNA)[6]評(píng)估神經(jīng)發(fā)育情況,量表包括行為能力(6個(gè)項(xiàng)目)、被動(dòng)肌張力(4個(gè)項(xiàng)目)、主動(dòng)肌張力(4個(gè)項(xiàng)目)、原始反應(yīng)(3個(gè)項(xiàng)目)及一般評(píng)估(3個(gè)項(xiàng)目)5大項(xiàng)目,每個(gè)小項(xiàng)目評(píng)分為0～2分,滿分為40分,分值越高提示神經(jīng)發(fā)育越好。(2)智力及心理運(yùn)動(dòng)發(fā)育情況:隨訪至15月齡,利用15月齡貝利嬰幼兒發(fā)展量表(Bayley scales of infant development,BSID)評(píng)估[7],該量表包括智力發(fā)育指數(shù)(mental development index,MDI)、心理運(yùn)動(dòng)發(fā)育指數(shù)(psychomotor developmental index,PDI),其中MDI主要用于評(píng)定聽(tīng)覺(jué)、視覺(jué)等刺激反應(yīng),對(duì)語(yǔ)言感受與表達(dá)能力,認(rèn)知能力及手眼協(xié)調(diào)能力,分值為0～100分;PDI主要測(cè)評(píng)大運(yùn)動(dòng)功能及精細(xì)動(dòng)作,總評(píng)分為0～100分,評(píng)分越高提示智力發(fā)育或運(yùn)動(dòng)發(fā)育越好,MDI或PDI<80分均可判定患兒發(fā)育遲緩。(3)不良事件:低血壓(持續(xù)平均血壓<40 mmHg,1 mmHg=0.133 kPa)、低血糖(血糖水平<2.6 mmol·L-1)、凝血功能異常(需要治療以恢復(fù)或維持正常的凝血功能)、心律失常(經(jīng)心電圖確診)、感染(體外培養(yǎng)證實(shí)并需要使用抗菌藥物)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)局

全部患兒住院治療期間均無(wú)病死,觀察組28 d NBNA評(píng)分高于對(duì)照組,隨訪至15月齡期間嚴(yán)重傷殘率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療結(jié)局比較

2.2 智力及心理運(yùn)動(dòng)發(fā)育

隨訪至15月齡,觀察組MDI評(píng)分、PDI評(píng)分均高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 智力及心理運(yùn)動(dòng)發(fā)育比較分)

2.3 不良事件

觀察組凝血功能異常、低血糖、低血壓發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組感染、心律失常發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組不良事件發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

頭部亞低溫療法主要通過(guò)維持HIE患兒體溫,降低神經(jīng)細(xì)胞代謝率、減少細(xì)胞能量消耗,來(lái)延緩細(xì)胞凋亡,從而減輕患兒腦損害程度。但因HIE患兒各器管功能發(fā)育不完全,耐缺氧能力較差,治療期間仍有不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),如凝血功能異常、低血糖、心律失常、感染等[8]。因此在治療期間采取護(hù)理配合治療也尤為重要。

HIE患兒治療期間護(hù)理干預(yù)主要包括口腔護(hù)理、體位護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)護(hù)理、皮膚護(hù)理等,這些護(hù)理方法在保護(hù)患兒、減少并發(fā)癥發(fā)生等方面有一定成效[9-10]。但新生兒HIE群體具有特殊性,不僅無(wú)法主動(dòng)配合護(hù)理,在身體不適或其他情況發(fā)生時(shí)也無(wú)法主動(dòng)告知醫(yī)護(hù)人員,治療期間仍存在較高風(fēng)險(xiǎn)。因此,除了上述護(hù)理方法外,還應(yīng)針對(duì)新生兒HIE亞低溫治療期間存在的其他潛在風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估,并制定一套合理、明確的風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理方案。

實(shí)施主動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理是醫(yī)護(hù)人員在危險(xiǎn)事件發(fā)生前做出判斷,評(píng)估事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)值,再借助現(xiàn)有病案,科室或小組內(nèi)進(jìn)行討論,制訂出詳細(xì)、合理的護(hù)理方案[10-11]。目前,主動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理程序在兒童呼吸系統(tǒng)疾病治療中已有應(yīng)用[12-14]。孫巧等[15]證實(shí)了主動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理程序在新生兒HIE中的應(yīng)用價(jià)值,但該研究HIE患兒的治療方案并未固定,不同治療方案對(duì)新生兒HIE應(yīng)用主動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理程序的具體效果存在影響。在本研究中,所有患兒均接受亞低溫治療與常規(guī)護(hù)理,僅觀察組額外實(shí)施主動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理程序,與對(duì)照組相比,觀察組患兒28 d神經(jīng)發(fā)育、15月齡智力、心理運(yùn)動(dòng)發(fā)育效果更好,且不良事件減少,出院后傷殘率降低,表明主動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理程序用于新生兒HIE頭部亞低溫治療中可以提高效果,安全有效。由于主動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理程序更注重團(tuán)隊(duì)專業(yè)性,成立護(hù)理小組后定期展開(kāi)組內(nèi)會(huì)議并進(jìn)行培訓(xùn),不僅提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的能力,還確保風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控體系完整性。針對(duì)患兒本身制定護(hù)理計(jì)劃,根據(jù)不同風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)實(shí)施護(hù)理能確保個(gè)性化與針對(duì)性,同時(shí)細(xì)化護(hù)理程序又確保了護(hù)理的準(zhǔn)確性與目的性;落實(shí)責(zé)任與分級(jí)管理后組內(nèi)各成員分工明確,不同級(jí)別、不同經(jīng)驗(yàn)的組員分配不同任務(wù),真正保證了護(hù)理實(shí)施的有序性、有效性,同時(shí)也減少了醫(yī)療資源的浪費(fèi)。此外,將以往有問(wèn)題發(fā)生再解決問(wèn)題的被動(dòng)處理方法轉(zhuǎn)為預(yù)判問(wèn)題發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)后解決風(fēng)險(xiǎn)的主動(dòng)處理方法,這種由被動(dòng)到主動(dòng)的轉(zhuǎn)變,大大減少了不良事件的發(fā)生,從而提高了治療效果。

4 結(jié)論

頭部亞低溫治療聯(lián)合主動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理程序用于新生兒HIE,可幫助患兒神經(jīng)、智力及心理運(yùn)動(dòng)更好發(fā)育,患兒治療期間不良事件發(fā)生減少,出院后嚴(yán)重傷殘率降低。