OTD教學(xué)法在肝膽外科專科護(hù)士培訓(xùn)中的應(yīng)用

王曉磊,劉睿鑫,趙利麗,胡明蕾,孫兆菲

(河南省人民醫(yī)院 肝膽胰腺外科,河南 鄭州 450003)

肝膽外科病情復(fù)雜,操作項(xiàng)目多,勞動(dòng)強(qiáng)度大,護(hù)理工作繁重,因此,對(duì)護(hù)理人員要求較高[1-2]。肝膽外科?？谱o(hù)士不僅要掌握豐富的理論知識(shí),還要具有極強(qiáng)的護(hù)理操作技能,以更好滿足臨床護(hù)理需求。但部分護(hù)士臨床經(jīng)驗(yàn)不足,突發(fā)事件應(yīng)對(duì)能力較弱,對(duì)病情缺乏批判性思維判斷,嚴(yán)重影響護(hù)理服務(wù)質(zhì)量[3-5]。因此,臨床應(yīng)對(duì)肝膽外科?？谱o(hù)士進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范培訓(xùn),以提升其綜合護(hù)理技能。臨床觀察-理論學(xué)習(xí)-病例討論(observation-teaching-discussion,OTD)教學(xué)法是以臨床觀察、理論學(xué)習(xí)、病例討論為核心的新型教學(xué)方法,可將枯燥抽象的護(hù)理知識(shí)生動(dòng)化、形象化,提高學(xué)員學(xué)習(xí)興趣,保證護(hù)理教學(xué)質(zhì)量,在病例討論部分,根據(jù)臨床護(hù)理特點(diǎn),設(shè)計(jì)體現(xiàn)患者病情變化的動(dòng)態(tài)、持續(xù)性發(fā)展的護(hù)理情境,可將理論知識(shí)與臨床實(shí)踐有機(jī)結(jié)合。目前,OTD教學(xué)法在護(hù)理專業(yè)課程的教學(xué)過(guò)程中有所應(yīng)用,并取得理想效果[6-7]。但尚未見(jiàn)其應(yīng)用于肝膽外科專科護(hù)士培訓(xùn)中,基于此,本研究選取40名肝膽外科?？谱o(hù)士,觀察OTD教學(xué)法的臨床護(hù)理教學(xué)效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究方案獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。選取河南省人民醫(yī)院2021年2月至2022年2月參加肝膽外科?？谱o(hù)士培訓(xùn)的接受常規(guī)臨床教學(xué)模式的20名護(hù)士作為對(duì)照組,2022年3月至2023年2月參加肝膽外科?？谱o(hù)士培訓(xùn)的接受OTD教學(xué)法的20名護(hù)士作為觀察組。對(duì)照組女20名,年齡20～30歲,平均(23.14±0.46)歲;受教育程度?？?2名,本科8名。觀察組女20名,年齡19～29歲,平均(23.32±0.51)歲;受教育程度專科11名,本科9名。兩組一般資料均衡可比(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn):可參加全程培訓(xùn);自愿參與本研究;自愿簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):培訓(xùn)中途退出;未參與本課題理論考核和調(diào)查問(wèn)卷。

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組接受常規(guī)臨床教學(xué)模式。教師首先對(duì)基礎(chǔ)理論課內(nèi)容進(jìn)行講授,然后引導(dǎo)護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行查看,并帶領(lǐng)護(hù)士查房,相互交流討論護(hù)理方案,教師總結(jié)護(hù)士回答的優(yōu)缺點(diǎn)。同時(shí)醫(yī)院還印發(fā)了統(tǒng)一的實(shí)習(xí)考核過(guò)程規(guī)定,科室細(xì)化后,教師對(duì)護(hù)理的具體工作過(guò)程進(jìn)行介紹,對(duì)護(hù)士學(xué)習(xí)情況進(jìn)行細(xì)致說(shuō)明,并布置了具體的作業(yè),由教師第2天進(jìn)行檢查,并且提出相關(guān)問(wèn)題從而完成臨床教學(xué)。

觀察組接受OTD教學(xué)法,具體如下。(1)臨床觀察。專科護(hù)士5人1組,以小組為單位,授課老師帶領(lǐng)其在醫(yī)院進(jìn)行臨床觀察,通過(guò)臨床教師講解、自己觀察及與患者溝通交流收集患者資料,如患者姓名、年齡、受教育程度、心理狀態(tài)、發(fā)病原因、發(fā)病經(jīng)過(guò)、主要癥狀、治療手段、護(hù)理診斷等內(nèi)容,初步了解臨床疾病。臨床觀察結(jié)束后,教師根據(jù)病例情況、授課重難點(diǎn)預(yù)留問(wèn)題,小組共同收集、查閱資料解決問(wèn)題。(2) 理論學(xué)習(xí)。OTD教學(xué)法在對(duì)解理論知識(shí)進(jìn)行講解前,首先依據(jù)護(hù)理人才培養(yǎng)目標(biāo)制定教學(xué)目標(biāo),目標(biāo)制定標(biāo)準(zhǔn)為詳細(xì)具體、操作性強(qiáng),并將教學(xué)目標(biāo)詳細(xì)劃分為知識(shí)、能力、素質(zhì)及持續(xù)性發(fā)展目標(biāo)。以肝癌的進(jìn)展性案例為例,簡(jiǎn)單介紹如下:知識(shí)目標(biāo)為掌握肝癌的病因;技能目標(biāo)為針對(duì)肝癌病因指導(dǎo)患者避免不良生活方式;素質(zhì)目標(biāo)為依據(jù)肝癌病因?qū)ι鐓^(qū)人群進(jìn)行健康指導(dǎo)或講座,預(yù)防肝癌;持續(xù)性發(fā)展目標(biāo)為在知識(shí)、技能及素質(zhì)目標(biāo)完成的過(guò)程中客觀進(jìn)行自我評(píng)價(jià)。隨機(jī)挑選護(hù)士回答預(yù)留問(wèn)題,檢測(cè)護(hù)士自主學(xué)習(xí)情況,簡(jiǎn)單點(diǎn)評(píng)后引出授課內(nèi)容,在授課過(guò)程中巧妙解答預(yù)留問(wèn)題,并著重講解護(hù)士回答錯(cuò)誤之處。講解過(guò)程中需不斷引入臨床案例,培養(yǎng)護(hù)士理論與實(shí)踐相結(jié)合的能力。(3)護(hù)理案例討論。①結(jié)束理論知識(shí)講解后對(duì)進(jìn)展性案例進(jìn)行演示和討論,首先醫(yī)生及臨床資深護(hù)理專家對(duì)臨床典型案例進(jìn)行剪輯,將患者從入院到轉(zhuǎn)歸的動(dòng)態(tài)病情變化過(guò)程剪輯成5～8幕案例情節(jié),以動(dòng)畫(huà)、視頻形式呈現(xiàn),每一幕集中體現(xiàn)1～2個(gè)主題,時(shí)間控制在3 min左右,每一幕結(jié)束時(shí)提出符合護(hù)士認(rèn)知水平的評(píng)判性思維問(wèn)題供學(xué)生探討。②在實(shí)際對(duì)護(hù)士進(jìn)行教學(xué)時(shí)通過(guò)視頻展示一個(gè)真實(shí)生動(dòng)的生活情境,激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣。接著按照“展示情景劇—提出問(wèn)題—小組討論—情景模擬解決問(wèn)題—教師點(diǎn)評(píng)—講解重難點(diǎn)”的步驟講解疾病診斷、鑒別診斷、完善相關(guān)檢查、健康宣教、并發(fā)癥防治等理論知識(shí)。③情景舉例。情景1:患者男,62歲,農(nóng)民,受教育程度小學(xué)?；颊邍I血黑便1個(gè)月左右,2月14日突發(fā)大量嘔血,凌晨3點(diǎn)急診入院,心率72次·min-1,體溫36 ℃。患者因患右半結(jié)腸癌,6個(gè)月前接受過(guò)右半結(jié)腸切除術(shù),術(shù)后4個(gè)月檢查發(fā)現(xiàn)貧血,血色素7～8 g,未進(jìn)一步檢查原因。入院前1個(gè)月開(kāi)始出現(xiàn)黑便,每日3～5次,嘔血1次,約50 mL。提問(wèn):患者最可能的診斷,鑒別診斷是什么,入院后需要進(jìn)行哪些檢查,給予哪些護(hù)理措施?情景2:護(hù)士在巡視病房時(shí)發(fā)現(xiàn)患者自解鮮紅色血便約50 mL,嘔吐鮮血200 mL。提問(wèn):此時(shí)應(yīng)如何處理,進(jìn)行哪些相關(guān)檢查?情景3:根據(jù)患者情況和主管醫(yī)生意見(jiàn),擬在全麻下行“脾切斷流術(shù)”。提問(wèn):術(shù)前護(hù)理要點(diǎn)有哪些,此時(shí)患者常見(jiàn)心理狀態(tài)有哪些,應(yīng)如何進(jìn)行健康宣教,會(huì)采用哪種方式進(jìn)行健康宣教?情景4:患者因二次手術(shù)、年齡大、體質(zhì)差等原因,術(shù)后出現(xiàn)切口感染、應(yīng)激性潰瘍出血等并發(fā)癥。提問(wèn):應(yīng)如何進(jìn)行并發(fā)癥預(yù)防及處理?術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)有哪些?情景5:經(jīng)綜合評(píng)估,患者恢復(fù)良好,可以出院。提問(wèn):出院時(shí)應(yīng)該進(jìn)行哪些宣教?患者出院后護(hù)理任務(wù)是否結(jié)束?④開(kāi)展討論:結(jié)合進(jìn)展性案例中護(hù)理問(wèn)題、重難點(diǎn)理論知識(shí)再次進(jìn)行整合討論,討論結(jié)束后進(jìn)行病例討論,討論結(jié)束后由小組代表進(jìn)行作答,教師進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)考試成績(jī)。包括理論成績(jī)、實(shí)踐成績(jī),總分均為0～100分,分值越高,表明理論知識(shí)掌握情況、臨床實(shí)踐能力越好。由非授課老師進(jìn)行考核。(2)綜合護(hù)理技能。于培訓(xùn)前、培訓(xùn)后采用院內(nèi)自制綜合護(hù)理技能量表(Cronbach’sα=0.92)評(píng)估,包括溝通交流、分析判斷、臨床實(shí)踐、病情觀察、問(wèn)題解決、團(tuán)隊(duì)合作、主動(dòng)學(xué)習(xí)能力7個(gè)維度,每個(gè)維度0～20分,總分0～140分,得分與綜合護(hù)理技能呈正相關(guān)。(3)批判性思維能力。于培訓(xùn)前后采用中文版批判性思維能力測(cè)量表(Chinese version of criticalthinking disposition inventory,CTDI-CV)(Cronbach’sα=0.89)[8]進(jìn)行評(píng)價(jià),包括認(rèn)知成熟度、分析能力、開(kāi)放思想、自信心、尋找真相、求知欲、系統(tǒng)化能力7個(gè)維度,每個(gè)維度10個(gè)條目,每個(gè)條目1～6分,總分70～420分,得分與批判性思維能力呈正相關(guān),其中總分≥350分提示批判性思維強(qiáng),280～349分代表正性批判性思維,211～279分表示意義不明確,≤210分為負(fù)性批判性思維。(4)自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)能力。于培訓(xùn)前后以中文版自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)評(píng)定量表(self-rating scale of self-directed learning,SRSSDL)(Cronbach’sα=0.85)[9]進(jìn)行評(píng)價(jià),包括學(xué)習(xí)策略、學(xué)習(xí)評(píng)價(jià)、人際關(guān)系技能、學(xué)習(xí)意識(shí)、學(xué)習(xí)行為5個(gè)維度,每個(gè)維度12個(gè)條目,每個(gè)條目1～5分,總分60～300分,得分與自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)能力呈正相關(guān)。(5)教學(xué)滿意度 。采用院內(nèi)自擬教學(xué)滿意度調(diào)查問(wèn)卷(Cronbach’sα=0.90)進(jìn)行評(píng)價(jià),包括課堂管理能力、教學(xué)態(tài)度、教學(xué)水平、教學(xué)方式4個(gè)維度,每個(gè)維度6個(gè)條目,每個(gè)條目0～5分,總分0～120分,得分與教學(xué)滿意度呈正相關(guān)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 考試成績(jī)

觀察組理論成績(jī)、實(shí)踐成績(jī)、考試成績(jī)總分高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組考試成績(jī)比較分)

2.2 批判性思維能力

兩組培訓(xùn)后分析能力、開(kāi)放思想、系統(tǒng)化能力、自信心、尋找真相、認(rèn)知成熟度、求知欲評(píng)分及CTDI-CV總分均較培訓(xùn)前提高,且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組培訓(xùn)前后批判性思維能力比較分)

2.3 自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)能力

培訓(xùn)后兩組學(xué)習(xí)評(píng)價(jià)、學(xué)習(xí)意識(shí)、人際關(guān)系技能、學(xué)習(xí)策略、學(xué)習(xí)行為評(píng)分及SRSSDL總分均高于培訓(xùn)前,且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組培訓(xùn)前后自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)能力比較分)

2.4 綜合護(hù)理技能

培訓(xùn)后觀察組臨床實(shí)踐、團(tuán)隊(duì)合作、溝通交流、主動(dòng)學(xué)習(xí)、問(wèn)題解決、分析判斷、病情觀察能力評(píng)分及綜合護(hù)理技能總分高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組培訓(xùn)前后綜合護(hù)理技能比較分)

2.5 教學(xué)滿意度

觀察組教學(xué)方式、課堂管理能力評(píng)分及教學(xué)滿意度總分高于對(duì)照組(P<0.05),教學(xué)態(tài)度、教學(xué)水平評(píng)分組間比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組教學(xué)滿意度比較分)

3 討論

肝膽外科涉及面廣,勞動(dòng)強(qiáng)度大,對(duì)護(hù)士護(hù)理操作要求較高[10]。傳統(tǒng)護(hù)理培訓(xùn)注重理論知識(shí)學(xué)習(xí),對(duì)臨床實(shí)際操作缺乏示范,以致護(hù)士臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)不足,操作技能欠佳,影響護(hù)理服務(wù)質(zhì)量[11-12]。因此,臨床應(yīng)積極探索更好的臨床護(hù)理教學(xué)方法與途徑,提高護(hù)士護(hù)理水平。

本研究結(jié)果顯示,觀察組理論成績(jī)、實(shí)踐成績(jī)、考試成績(jī)總分均高于對(duì)照組,提示OTD教學(xué)法可以改善護(hù)士理論及實(shí)踐成績(jī)。分析原因,傳統(tǒng)的教學(xué)方法只是單向的灌輸,由教師向?qū)W生傳授理論知識(shí)并演示相關(guān)的護(hù)理技術(shù)及內(nèi)容,并不能很好地使得學(xué)生完全理解學(xué)習(xí)內(nèi)容,且這種單向的教學(xué)使得護(hù)士在學(xué)習(xí)過(guò)程中遇到的很多問(wèn)題不能及時(shí)反饋,從而使得其理論及實(shí)踐提升均有限[13]。但OTD教學(xué)法明顯不同,其不僅包括臨床觀察、理論學(xué)習(xí),并將進(jìn)展性護(hù)理案例以情景討論形式融入,這讓學(xué)習(xí)者不僅參與其中,能有相應(yīng)的實(shí)踐體驗(yàn),并且在實(shí)踐中對(duì)理論知識(shí)進(jìn)行思考,并在討論中不斷更新自身知識(shí)技能儲(chǔ)備,使得理論及實(shí)踐成績(jī)提升[14]。

本研究結(jié)果顯示,兩組培訓(xùn)后分析能力、開(kāi)放思想、系統(tǒng)化能力、自信心、尋找真相、認(rèn)知成熟度、求知欲評(píng)分及CTDI-CV總分均較培訓(xùn)前升高,且觀察組高于對(duì)照組,提示OTD教學(xué)法能提升護(hù)士自身批判性思維能力。傳統(tǒng)的單向教學(xué)并未對(duì)護(hù)士的思維能力進(jìn)行開(kāi)發(fā)培養(yǎng),僅僅將實(shí)習(xí)停留在見(jiàn)習(xí)部分,不能由自己在獨(dú)立動(dòng)手過(guò)程中對(duì)已有概念進(jìn)行驗(yàn)證。而OTD教學(xué)法為提升學(xué)生理論結(jié)合實(shí)踐的能力,創(chuàng)新性實(shí)施病例觀察-理論學(xué)習(xí)-病例討論的教學(xué)路徑,其中病例觀察可幫助護(hù)士熟悉臨床病例診療過(guò)程,將抽象的知識(shí)具體化[15]。這使得護(hù)士自身批判性思維能力得到明顯改善。同時(shí)本研究通過(guò)在每一幕情景結(jié)束后提出評(píng)判性思維問(wèn)題,可鍛煉護(hù)士分析、評(píng)估、解決問(wèn)題的能力,提升其病情觀察能力、預(yù)見(jiàn)性思維能力,從而進(jìn)一步改善其評(píng)判性思維能力。王倩等[16]研究結(jié)果顯示,進(jìn)展性護(hù)理案例可改善學(xué)生臨床思維能力,這與本研究結(jié)論基本相符。

觀察組學(xué)習(xí)評(píng)價(jià)、學(xué)習(xí)意識(shí)、人際關(guān)系技能、學(xué)習(xí)策略、學(xué)習(xí)行為評(píng)分及SRSSDL總分均高于對(duì)照組,提示OTD教學(xué)法可以改善護(hù)士自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)能力。傳統(tǒng)教學(xué)方案中的學(xué)習(xí)主要是由教師導(dǎo)向的,從一開(kāi)始的理論傳授,到案例見(jiàn)習(xí),再到最后的作業(yè)評(píng)價(jià),教師在這一過(guò)程中擔(dān)任了絕對(duì)的導(dǎo)向作用。但OTD教學(xué)法則明顯不同,理論學(xué)習(xí)時(shí)可在老師的專業(yè)性講解中將臨床認(rèn)知上升至理性認(rèn)識(shí)階段,病例討論可將變被動(dòng)學(xué)習(xí)變?yōu)橹鲃?dòng)學(xué)習(xí),通過(guò)小組討論不斷激發(fā)護(hù)士自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)能力和創(chuàng)新能力[17]。劉珊等[18]在其研究中指出,OTD教學(xué)法可提升低年資護(hù)士自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)能力及批判性思維能力,這與本研究結(jié)論相一致。臨床實(shí)踐所面臨的各種情況是動(dòng)態(tài)的,疾病不會(huì)按照預(yù)期軌跡發(fā)展,因此,教師必須在培訓(xùn)中不斷鍛煉護(hù)士評(píng)判性思維能力和臨床決策能力,幫助其靈活應(yīng)對(duì)各種臨床實(shí)踐問(wèn)題[19-20]。

培訓(xùn)后觀察組臨床實(shí)踐、團(tuán)隊(duì)合作、溝通交流、主動(dòng)學(xué)習(xí)、問(wèn)題解決、分析判斷、病情觀察能力評(píng)分及綜合護(hù)理技能總分高于對(duì)照組,OTD教學(xué)法可以改善護(hù)士綜合護(hù)理技能。傳統(tǒng)教學(xué)方案僅僅停留于理論層面,更多的是讓護(hù)理人員形成對(duì)于相應(yīng)護(hù)理技術(shù)的認(rèn)知,這與OTD教學(xué)法為提升學(xué)生理論結(jié)合實(shí)踐的能力有明顯不同,可以提升其團(tuán)隊(duì)合作、溝通交流等綜合護(hù)理技能[21]。進(jìn)展性案例以整體化案例為素材,展示動(dòng)態(tài)、持續(xù)性發(fā)展的護(hù)理情境,符合臨床真實(shí)情境,可幫助護(hù)士根據(jù)連貫性的臨床案例特點(diǎn)分析疾病特點(diǎn),制定護(hù)理措施,掌握整體化護(hù)理知識(shí)[22]。

此外,本研究結(jié)果還顯示,觀察組教學(xué)方式、課堂管理能力評(píng)分及教學(xué)滿意度總分高于對(duì)照組,提示OTD教學(xué)法可以提升教學(xué)滿意度。分析原因,OTD教學(xué)法在教學(xué)過(guò)程中均注重臨床真實(shí)案例的展示,可避免傳統(tǒng)教學(xué)中大篇幅醫(yī)學(xué)知識(shí)的灌輸,有效增強(qiáng)課堂趣味性強(qiáng),提升學(xué)生參與積極性,保障護(hù)理教學(xué)質(zhì)量。而傳統(tǒng)的教學(xué)方式并沒(méi)有完全提供這類情境,不能對(duì)學(xué)生的理解和記憶進(jìn)行鞏固,從而使得其對(duì)于教學(xué)存在一些不滿。此外,真實(shí)的護(hù)理情境不僅可加深學(xué)生對(duì)復(fù)雜知識(shí)點(diǎn)的理解與記憶,還可豐富護(hù)士臨床閱歷,鍛煉其臨床實(shí)踐技能,從而有效提高其理論成績(jī)、實(shí)踐成績(jī)[23-24]。生動(dòng)有趣的教學(xué)方式,高效的教學(xué)質(zhì)量則可進(jìn)一步提升護(hù)士教學(xué)滿意度。

4 結(jié)論

OTD教學(xué)法應(yīng)用于肝膽外科?？谱o(hù)士培訓(xùn)中可提升其自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)能力、批判性思維能力及綜合護(hù)理技能,提高考試成績(jī)及教學(xué)滿意度。但本研究仍存在些許問(wèn)題,如研究樣本量較小,臨床還應(yīng)多中心、多渠道取樣,作進(jìn)一步研究探討。