一種新型穿刺支架在新入職麻醉護(hù)士橈動(dòng)脈穿刺置管培訓(xùn)中的應(yīng)用

姜茹鑫,張惠怡,吳蘇,陳少如,桑田,張維佳,張加強(qiáng),支慧

(河南省人民醫(yī)院 麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科,鄭州大學(xué)人民醫(yī)院,河南省護(hù)理醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,河南 鄭州 450000)

橈動(dòng)脈位置表淺、易于固定、暴露方便,是美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)及美國呼吸治療協(xié)會(huì)推薦的首選動(dòng)脈采血部位[1]。橈動(dòng)脈測(cè)壓是臨床血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)常用的手段之一,有創(chuàng)血壓可以直接、連續(xù)、準(zhǔn)確地反映患者的實(shí)際情況,為臨床診斷、治療及判斷病情的轉(zhuǎn)歸提供客觀的、數(shù)字化的依據(jù),同時(shí)也可通過橈動(dòng)脈置管獲得動(dòng)脈血進(jìn)行血?dú)夥治?避免反復(fù)穿刺帶來的創(chuàng)傷,目前已在圍麻醉期患者及重癥患者中廣泛應(yīng)用[2]。對(duì)新入職護(hù)士而言,學(xué)校內(nèi)教育以學(xué)習(xí)護(hù)理及麻醉理論知識(shí)為主,進(jìn)入臨床后,則需要較強(qiáng)的臨床實(shí)踐能力。麻醉護(hù)士在掌握常規(guī)護(hù)理技術(shù)操作之外,還需熟練操作與麻醉相關(guān)的專科技能,熟練進(jìn)行患者的圍麻醉期監(jiān)測(cè)與護(hù)理,橈動(dòng)脈穿刺置管后進(jìn)行有創(chuàng)動(dòng)脈血壓的監(jiān)測(cè)是麻醉護(hù)理工作中最常用的?？撇僮骷夹g(shù)之一[3]。在臨床實(shí)踐中,橈動(dòng)脈搏動(dòng)細(xì)弱、易滑動(dòng),同時(shí)圍麻醉期患者由于禁飲禁食及液體丟失,可能導(dǎo)致循環(huán)容量不足[4],橈動(dòng)脈充盈不良,進(jìn)一步增加了橈動(dòng)脈穿刺難度。有研究表明,麻醉科新護(hù)士至少要在置管模型練習(xí)13次后才能熟練掌握橈動(dòng)脈穿刺置管技能,難度較高[5]。針對(duì)新入職護(hù)士的特點(diǎn),采用科學(xué)合理、具有針對(duì)性的教學(xué)模式,對(duì)提升臨床專業(yè)技能具有重要意義。本研究通過在新入職麻醉護(hù)士橈動(dòng)脈穿刺置管操作培訓(xùn)中應(yīng)用一種新型的橈動(dòng)脈穿刺支架,保證患者穿刺部位角度合理、充分暴露并有效固定,提高了培訓(xùn)效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用整群抽樣的方法,選擇醫(yī)院麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科新入職的23名麻醉護(hù)士為研究對(duì)象。2020年度入職的12名麻醉護(hù)士為對(duì)照組,年齡23～31歲,平均(24.45±1.96)歲;男1人,女11人;本科受教育程度11人,研究生受教育程度1人;皆無橈動(dòng)脈穿刺培訓(xùn)經(jīng)歷及麻醉護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)。2021年度入職的11名麻醉護(hù)士為干預(yù)組,年齡22～29歲,平均(23.27±2.05)歲;男1人,女10人;皆為本科受教育程度;皆無橈動(dòng)脈穿刺培訓(xùn)經(jīng)歷及麻醉護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)。兩組護(hù)士一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn):獲得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證;年齡≥18歲;從事麻醉護(hù)理工作;大專及以上受教育程度。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):由于各種原因入職年度休假>2個(gè)月;同時(shí)參與其他相關(guān)研究;不能全程參與或配合。本研究已通過河南省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),所有研究對(duì)象均知情同意,自愿參與本研究。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1基礎(chǔ)培訓(xùn)方案

對(duì)照組及干預(yù)組護(hù)士均接受依據(jù)科室培養(yǎng)大綱及臨床技能培養(yǎng)方案進(jìn)行的除橈動(dòng)脈穿刺置管外的其他理論及操作培訓(xùn)。對(duì)照組麻醉護(hù)士于2021年3—4月接受常規(guī)方案下的橈動(dòng)脈穿刺置管操作培訓(xùn),干預(yù)組麻醉護(hù)士于2022年3—4月接受新型穿刺支架輔助下的橈動(dòng)脈穿刺置管操作培訓(xùn)。(1)理論授課:首先由帶教老師針對(duì)橈動(dòng)脈穿刺置管進(jìn)行60 min理論講解并進(jìn)行操作示教,匯總學(xué)生問題后由帶教老師進(jìn)行答疑。(2)第一階段操作技能練習(xí):共進(jìn)行20次穿刺置管練習(xí),帶教老師在新入職護(hù)士練習(xí)過程中及時(shí)對(duì)其動(dòng)脈穿刺手法、無菌操作行為等進(jìn)行指導(dǎo)和糾正,此階段于橈動(dòng)脈置管模型上進(jìn)行。20次置管練習(xí)結(jié)束后進(jìn)行考核,技能考核合格的護(hù)士進(jìn)入下一階段。(3)第二階段操作技能練習(xí):選擇5例真實(shí)患者進(jìn)行臨床實(shí)際操作,操作時(shí)由帶教老師陪同,必要時(shí)進(jìn)行指導(dǎo)及糾正。在第二階段中,干預(yù)組護(hù)士使用新型橈動(dòng)脈穿刺支架,進(jìn)行輔助。

1.3.2對(duì)照組培訓(xùn)方案

對(duì)照組在兩階段共25次技能練習(xí)中,皆采用常規(guī)橈動(dòng)脈穿刺置管流程[6],不額外使用輔助裝置。(1)核對(duì)患者基本信息,查看動(dòng)脈穿刺同意書,評(píng)估患者合作程度及病情,確認(rèn)患者術(shù)式及術(shù)中所需體位,選擇合適的橈動(dòng)脈穿刺部位;(2)進(jìn)行Allen試驗(yàn),評(píng)估患者需穿刺動(dòng)脈搏動(dòng)及側(cè)支循環(huán)情況,有無禁忌證;(3)評(píng)估操作環(huán)境,準(zhǔn)備用物;(4)將配置好的肝素鹽水置于動(dòng)脈加壓袋中,充氣加壓,保持導(dǎo)管通暢,排氣備用;(5)擺放體位,充分暴露穿刺部位(最后5次操作時(shí)將患者手掌下壓,使手臂、手掌呈反弓狀);(6)穿刺置管,洗手或手消毒,準(zhǔn)備膠布及透明敷貼;左手中指觸及橈動(dòng)脈搏動(dòng),選擇搏動(dòng)最強(qiáng)處遠(yuǎn)端約0.5 cm為穿刺點(diǎn);皮膚消毒后于穿刺點(diǎn)上方或兩側(cè)注射局麻藥,減少血管痙攣;穿刺部位再次氯己定或安爾碘消毒;左手中指摸及橈動(dòng)脈搏動(dòng),示指在其遠(yuǎn)端輕輕牽拉,于動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處遠(yuǎn)端約0.5 cm處進(jìn)針,套管針與皮膚呈30°,見回血后將套管針放低,與皮膚呈10至15°,再向前推進(jìn)2 mm,用手固定針芯,將外套管送入橈動(dòng)脈內(nèi)并推至所需深度,拔出針芯;(7)動(dòng)脈留置針針尾下墊無菌紗布,壓迫橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端,避免出血,無菌敷料粘貼,保持各接頭連接緊密,妥善固定;(8)再次核對(duì),整理用物。

1.3.3干預(yù)組培訓(xùn)方案

干預(yù)組在第一階段20次技能練習(xí)中,采用常規(guī)橈動(dòng)脈穿刺置管流程,在第二階段5次于真實(shí)患者中的臨床操作中,使用新型橈動(dòng)脈穿刺支架(實(shí)用新型專利號(hào)ZL202020435780.3)進(jìn)行輔助,避免患者大幅度體位改變,充分暴露患者穿刺部位。

支架的功能與結(jié)構(gòu):包括支架底座、弧形海綿墊和設(shè)置在支架底座上的升降組件。(1)支架底座的四周為弧形外觀,下方焊接固定有升降組件。(2)底座上表面處固定有空腔層可加入冷熱水進(jìn)行溫度調(diào)節(jié)。其表面中斷處固定有弧形海綿墊,一側(cè)兩端粘接固定有長(zhǎng)條形的魔術(shù)貼,另一側(cè)粘貼固定有與魔術(shù)貼相吻合的魔術(shù)貼刺毛片及充排氣閥門,適用于不同粗細(xì)手臂的固定。(3)架底座處焊接固定有升降組件,可滿足不同高度的患者使用,如圖1所示。

1為魔術(shù)貼;2為魔術(shù)貼刺毛片;3為L(zhǎng)型排水管;4為空腔層;5為升降組件;6為U型槽;7為固定帶;8為防滑墊;9為支架底座;10為L(zhǎng)型進(jìn)水管;11為密封塞;12為弧形海綿墊;13為充排氣閥門;14為弧形氣囊層。

穿刺支架的使用方法:與普通動(dòng)脈穿刺置管操作步驟基本一致,體位擺放時(shí)略有差別。(1)患者平臥或半臥位,肘部自然放松,手臂置于U型槽中,手背朝下,手腕處位于底座邊緣處,手掌呈反弓過伸位,根據(jù)患者橈動(dòng)脈繃直所需高度調(diào)節(jié)支架的高度。(2)達(dá)到合適的高度后,通過魔術(shù)貼及弧形氣囊層充氣,使手臂無法移位,同時(shí)患者的橈動(dòng)脈處于繃直狀態(tài)。(3)選擇合適部位進(jìn)行穿刺,整個(gè)穿刺過程中穿刺支架穩(wěn)定。

1.4 質(zhì)量控制

為保證帶教水平一致,兩組新入職護(hù)士由同一名帶教老師進(jìn)行理論培訓(xùn),由同三名帶教老師進(jìn)行技能練習(xí)階段的帶教;為保證考核的客觀性,由相同兩名帶教老師進(jìn)行操作考核,操作考核的帶教老師不參與理論及技能培訓(xùn)。負(fù)責(zé)技能培訓(xùn)考核的老師隨機(jī)選取當(dāng)日需進(jìn)行橈動(dòng)脈穿刺置管的手術(shù)患者,需滿足以下條件:美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí),年齡18～60歲,Allen試驗(yàn)陰性。

對(duì)照組及干預(yù)組使用同一型號(hào)的高級(jí)仿真動(dòng)脈穿刺手臂模型作為置管模型,該模型由仿真手臂與電子血液循環(huán)裝置組成,可模擬血液流動(dòng),進(jìn)行橈動(dòng)脈觸診時(shí)有回彈感;模型手掌向上,可以對(duì)橈動(dòng)脈進(jìn)行單次動(dòng)脈血采集、穿刺留置導(dǎo)管等練習(xí),穿刺成功時(shí)有明顯的落空感并出現(xiàn)回血。

1.5 評(píng)價(jià)工具

1.5.1麻醉護(hù)士橈動(dòng)脈穿刺置管操作考核評(píng)分表

分別于2021年4月及2022年4月對(duì)兩組新入職麻醉護(hù)士進(jìn)行考核,考核標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合相關(guān)教材[6]及臨床實(shí)際,由科室教學(xué)小組討論后制定,滿分為100分。操作考核從準(zhǔn)備質(zhì)量、操作流程質(zhì)量、全程質(zhì)量3個(gè)維度進(jìn)行評(píng)估。穿刺后動(dòng)脈針有紅色液體回流記為穿刺成功;穿刺針退至皮下重新進(jìn)針、穿刺至靜脈或穿刺次數(shù)超過1次即記為穿刺失敗。

1.5.2培訓(xùn)質(zhì)量及滿意度評(píng)價(jià)表

(1)參考河南省人民醫(yī)院護(hù)理教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)表,制定橈動(dòng)脈穿刺置管技能培訓(xùn)質(zhì)量評(píng)價(jià)表,對(duì)技能培訓(xùn)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià),修改后的評(píng)價(jià)表分為培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)方法、培訓(xùn)效果3個(gè)維度共15個(gè)條目,采用4分制計(jì)分,1、2、3、4分分別表示“不合格”“合格““良”“優(yōu)”;得分范圍為15～60分,得分越高說明麻醉護(hù)士認(rèn)為橈動(dòng)脈穿刺培訓(xùn)的質(zhì)量越高。該問卷正式調(diào)查前選取了本科室30名護(hù)士進(jìn)行預(yù)調(diào)查,培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)方法、培訓(xùn)效果維度的Cronbach’sα系數(shù)分別為0.807、0.865、0.859;總問卷的Cronbach’sα系數(shù)為0.841,折半信度為0.817,內(nèi)容效度為0.712,信效度良好。(2)自制學(xué)生教學(xué)滿意度調(diào)查問卷,包括5個(gè)問題,采用5分制計(jì)分,1～5分表示“非常不滿意”至“非常滿意”,得分范圍為5～25分,該問卷評(píng)分越高說明培訓(xùn)滿意度越好,該問卷的Cronbach’sα系數(shù)為0.894,折半信度為0.938,內(nèi)容效度為0.772,信效度良好。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 新入職麻醉護(hù)士的操作考核得分

兩組護(hù)士第一階段培訓(xùn)后成績(jī)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);兩階段操作培訓(xùn)結(jié)束后,干預(yù)組操作考核成績(jī)高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組新入職護(hù)士橈動(dòng)脈穿刺置管操作考核成績(jī)比較分)

2.2 培訓(xùn)質(zhì)量及滿意度評(píng)價(jià)

干預(yù)組護(hù)士對(duì)培訓(xùn)質(zhì)量評(píng)價(jià)得分及滿意度得分高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組新入職護(hù)士對(duì)橈動(dòng)脈穿刺置管培訓(xùn)質(zhì)量評(píng)價(jià)及滿意度得分比較分)

3 討論

本研究結(jié)果顯示,在操作培訓(xùn)中使用新型橈動(dòng)脈穿刺支架可提高新入職麻醉護(hù)士橈動(dòng)脈穿刺置管培訓(xùn)效果。技能培訓(xùn)效果可分為4個(gè)層次:第1層為在模擬環(huán)境下的技能提高,第2層為在臨床環(huán)境里中的技能提高,第3層為醫(yī)療質(zhì)量的改善,第4層為綜合效果的提升[7]。能否轉(zhuǎn)化為真實(shí)臨床能力的提高是操作技能訓(xùn)練的關(guān)鍵,本研究通過新型穿刺支架的輔助,可幫助新入職麻醉科護(hù)士在臨床環(huán)境中持續(xù)維持患者的最佳穿刺體位,可使血管繃直的同時(shí)減少移動(dòng)。臨床護(hù)士在進(jìn)行橈動(dòng)脈穿刺置管時(shí),需明確動(dòng)脈的最強(qiáng)搏動(dòng)點(diǎn)及行走方向,選擇合適部位,在此期間患者需將手背貼放于平面或斜面上,手臂、手掌呈反弓狀[8],該體位較為不適,患者往往配合度較低。特殊情況下甚至需使用約束工具固定腕部位置,輔助穿刺,患者較為不適。同時(shí),橈動(dòng)脈處骨膜神經(jīng)豐富,疼痛敏感性高,患者易于進(jìn)針時(shí)發(fā)生較大的體位改變,影響穿刺效果[9]。新型橈動(dòng)脈穿刺支架通過對(duì)該關(guān)鍵環(huán)節(jié)的改善,降低了新入職麻醉護(hù)士橈動(dòng)脈置管難度,提高護(hù)士的操作信心,可進(jìn)而提高臨床環(huán)境中的操作水平。

本研究中,新入職麻醉護(hù)士對(duì)新型橈動(dòng)脈穿刺支架輔助培訓(xùn)滿意度較高。臨床實(shí)踐是護(hù)理人才培養(yǎng)目標(biāo)的核心,新入職護(hù)士處于職能轉(zhuǎn)化的階段,是臨床專業(yè)實(shí)踐行為形成的關(guān)鍵時(shí)期[10],對(duì)護(hù)理操作技能掌握的數(shù)量多少及熟練程度不僅會(huì)直接影響新入職護(hù)士的角色轉(zhuǎn)換,也間接影響醫(yī)院的護(hù)理服務(wù)質(zhì)量[11]。臨床實(shí)踐技能培養(yǎng)與提升可幫助新入職護(hù)士減輕心理壓力,盡快融入臨床工作[12]。橈動(dòng)脈測(cè)壓是圍麻醉期患者血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的常用手段之一,要求護(hù)士在理解理論知識(shí)及相關(guān)原理的的基礎(chǔ)上進(jìn)行反復(fù)練習(xí),直至熟練掌握該操作技能。近年來,研究者不斷探討橈動(dòng)脈穿刺置管時(shí)的手法或輔助技術(shù),以期降低護(hù)理操作難度,提高穿刺成功率,改善患者結(jié)局[13-14]。與超聲引導(dǎo)等新手法相比,本穿刺支架用于橈動(dòng)脈穿刺置管培訓(xùn)中,護(hù)士不需要相關(guān)知識(shí)儲(chǔ)備,更易于學(xué)習(xí)、理解和記憶。同時(shí),該輔助裝置可創(chuàng)造便利、高效的護(hù)理操作練習(xí)渠道,滿足學(xué)生個(gè)性化需求。

新入職護(hù)士在面對(duì)角色與環(huán)境的重大轉(zhuǎn)變時(shí),可能會(huì)出現(xiàn)迷茫、懷疑、困惑等感受[12],同時(shí)內(nèi)心活動(dòng)與變化易受外界情感波動(dòng)影響,患者的反饋及滿意程度可影響其操作質(zhì)量[15-16]。該新型穿刺支架可通過多方面提高患者滿意度進(jìn)而減少負(fù)面反饋的產(chǎn)生,減輕護(hù)士心理負(fù)擔(dān)。該支架靈活多變,在患者臥位、半坐臥位及端坐臥位等多種場(chǎng)景中都可使用;支架的固定帶配合弧形氣囊層,固定性能良好,同時(shí)無壓迫和束縛感;支架與傳統(tǒng)墊小枕等措施相比,可減少患者的不適感,緩解焦慮。

新入職麻醉護(hù)士的技能培訓(xùn)方案的完善有待進(jìn)一步探索。新入職護(hù)士是醫(yī)院護(hù)理人才梯隊(duì)的重要組成部分,其培訓(xùn)方案的構(gòu)建及優(yōu)化一直受到各級(jí)護(hù)理管理者的重視[17],但目前我國新入職護(hù)士的培訓(xùn)內(nèi)容多由各醫(yī)院據(jù)自身情況制定,缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。近年來,隨著麻醉護(hù)理學(xué)的不斷發(fā)展,麻醉護(hù)士逐漸成為保障圍手術(shù)期患者安全不可或缺的重要力量,但麻醉護(hù)理教育仍處于起步階段,目前的研究重點(diǎn)集中于對(duì)麻醉?？谱o(hù)士的培養(yǎng)[18],其培訓(xùn)模式、目標(biāo)、內(nèi)容及要求與麻醉科新入職護(hù)士的需求有所不同,如何針對(duì)新入職護(hù)士構(gòu)建個(gè)性化的培訓(xùn)方案,需進(jìn)一步探討。此外,帶教老師良好的教學(xué)素養(yǎng)對(duì)提高新入職護(hù)士的學(xué)習(xí)積極性及滿意度具有重要的意義,是教學(xué)質(zhì)量的重要保證[19],針對(duì)此人群的培訓(xùn)管理方案也需細(xì)化明確。

4 小結(jié)

本研究相比于傳統(tǒng)培訓(xùn)方式,借助新型橈動(dòng)脈穿刺支架對(duì)新入職麻醉護(hù)士進(jìn)行橈動(dòng)脈穿刺置管培訓(xùn),通過器具及培訓(xùn)方案的革新,取得良好效果。降低了新入職麻醉護(hù)士橈動(dòng)脈穿刺置管的難度,提高了新入職麻醉護(hù)士的操作考核得分且護(hù)士對(duì)技能培訓(xùn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)和滿意度明顯高于傳統(tǒng)培訓(xùn)方法。同時(shí),本研究也存在一定局限性,僅在一所醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行,樣本量較小。且培訓(xùn)考核環(huán)境與實(shí)際臨床操作環(huán)境仍存在一定差距,本研究中考核內(nèi)容集中于對(duì)護(hù)士操作流程熟練程度及手法的考察,人文關(guān)懷、應(yīng)急處理等能力需護(hù)士在真實(shí)臨床環(huán)境中逐步提高并進(jìn)行評(píng)價(jià),此部分內(nèi)容有待在將來的研究中進(jìn)一步探討。