CT灌注成像評(píng)估經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞聯(lián)合阿帕替尼治療中晚期肝細(xì)胞癌的價(jià)值

張海峰,黃舒心,楊苗

(1.鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院 放射科,河南 鄭州 450007;2.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院三全學(xué)院 河南 新鄉(xiāng) 453003)

肝細(xì)胞癌病死率高,已經(jīng)成為世界公共衛(wèi)生難題[1-2]。我國(guó)肝癌發(fā)病率逐年上升,人群龐大的肝癌群體[3]。目前,我國(guó)對(duì)肝細(xì)胞癌患者主要治療手段為經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞術(shù),該種療法已被證實(shí)其應(yīng)用在各個(gè)臨床分期的療效,尤其是針對(duì)中晚期肝細(xì)胞癌患者療效[4]。但是經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞術(shù)很難一次達(dá)到清除目的,需要分階段多次進(jìn)行,所以,在整個(gè)治療過(guò)程當(dāng)中,需要根據(jù)患者個(gè)體化情況,不斷調(diào)整臨床治療方案尤為重要,針對(duì)此,需要影像學(xué)技術(shù)輔助。數(shù)字減影血管造影、磁共振成像、CT平掃等,但各個(gè)方法都有自身優(yōu)缺點(diǎn),在判斷患者術(shù)后病灶有無(wú)殘瘤或再生情況時(shí)不夠準(zhǔn)確[5-6]。CT灌注成像越來(lái)越受到臨床重視,已有研究證明其對(duì)于癌癥術(shù)后腫瘤存活情況的評(píng)估效果[7]。同時(shí)經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞術(shù)也有一定局限性,單純依靠導(dǎo)管注入化療藥物,形成高濃度化療環(huán)境時(shí),其中部分殘存的腫瘤組織可能會(huì)刺激血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子,導(dǎo)致腫瘤組織生殖能力、擴(kuò)散能力更強(qiáng),與治療目的背道而馳[8]。因此臨床常用抑制血管生長(zhǎng)類藥物聯(lián)合經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞術(shù)治療。阿帕替尼[9]則是最常用聯(lián)合經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞術(shù)治療藥物,其可抑制血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的表達(dá),從而防止腫瘤再生長(zhǎng)、再擴(kuò)散。因此,本研究探討了應(yīng)用CT灌注成像評(píng)估經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞術(shù)聯(lián)合阿帕替尼治療中晚期肝細(xì)胞癌患者的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月至2022年6月鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院收治的 88例中晚期肝細(xì)胞癌患者進(jìn)行研究。納入標(biāo)準(zhǔn):依據(jù)中國(guó)原發(fā)性肝癌診斷指南[10]并結(jié)合癥狀、血液樣本指標(biāo)、影像學(xué)分析等確診為中晚期肝細(xì)胞癌;依據(jù)經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞指南[11],符合診治要求且首次接受經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞;患者及其家屬對(duì)本次研究知情同意;生命體征平穩(wěn),預(yù)期生存時(shí)間≥6個(gè)月;年齡≤75歲。排除標(biāo)準(zhǔn):因患者自身等其他因素造成治療中斷;合并其他肝占位性病變;合并血液或免疫系統(tǒng)疾病;合并其他器官功能嚴(yán)重不全;對(duì)本次研究涉及藥物過(guò)敏。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。接受經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞術(shù)治療的48例患者納入對(duì)照組,接受經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞聯(lián)合阿帕替尼治療的40例納入研究組。對(duì)照組男26例,女22例;病灶位置肝左葉18例,肝右葉30例;年齡33～72歲,平均(57.89±4.76)歲;病灶最大直徑3.5～13 cm,平均(7.15±2.03)cm。研究組男21例,女19例;病灶位置肝左葉15例,肝右葉25例;年齡32～71歲,平均(56.45±4.33)歲;病灶最大直徑3～12.5 cm,平均(6.91±1.97)cm。兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義(P>0.05)。

1.2 治療方法

對(duì)照組患者接受經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞術(shù)治療,研究組患者接受經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞聯(lián)合阿帕替尼治療。手術(shù)前1 d和手術(shù)后30 d接受CT灌注成像檢查。

1.2.1經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞

手術(shù)前對(duì)所有患者進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢查,具體包含血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝腎功能檢查、電解質(zhì)檢查、凝血功能檢查、乙肝五項(xiàng)、丙肝抗體檢查、血腫瘤標(biāo)志物檢查、心電圖檢查、影像學(xué)檢查。綜合評(píng)估患者肝細(xì)胞癌病情發(fā)展?fàn)顩r。準(zhǔn)備好手術(shù)過(guò)程中需要器械,具體包含治療設(shè)備、血管造影設(shè)備、血管造影對(duì)比劑、腫瘤化療藥物、栓塞材料、止吐藥、鎮(zhèn)痛藥等。術(shù)前4 h內(nèi)患者禁食,訓(xùn)練患者床上排尿、排便能力,當(dāng)患者合并高血壓、糖尿病等疾病時(shí)要注意控制血壓、血糖平穩(wěn)。建立靜脈留置通道,如有必要建立導(dǎo)尿管,對(duì)所有穿刺部位進(jìn)行消毒。如有需要進(jìn)行抗病毒治療,可使用恩替卡韋分散片類藥物。如有需要進(jìn)行保肝治療,可補(bǔ)充血蛋白,服用保肝藥物。上述所有準(zhǔn)備完畢開始手術(shù),讓患者采取仰臥位,對(duì)腹股溝至?xí)幉窟M(jìn)行局部消毒、麻醉。使用Seldinger技術(shù),經(jīng)皮穿刺股動(dòng)脈,穿刺點(diǎn)位于腹股溝韌帶下1～1.5 cm處,置入導(dǎo)管。將表柔比星(瀚暉制藥有限公司生產(chǎn),國(guó)藥準(zhǔn)字H20030260)、雷替曲塞(南京正大天晴制藥有限公司生產(chǎn),國(guó)藥準(zhǔn)字H20090325)根據(jù)患者腫瘤大小選擇適量,注入250 mL的5 g·L-1葡萄糖溶液中,再加上5 mL碘化油。將所有藥物均勻、緩慢地注入靶動(dòng)脈(注射時(shí)間需≥20 min),見血管內(nèi)血流緩慢停止,動(dòng)脈封塞。手術(shù)結(jié)束拔出導(dǎo)管,對(duì)穿刺部位止血消毒,并針對(duì)患者不良反應(yīng)給予止吐藥、鎮(zhèn)痛藥等。

1.2.2阿帕替尼

術(shù)后3 d第1次服用甲磺酸阿帕替尼片(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20140104),每日0.375 g。1周后根據(jù)患者耐受度減輕藥量,不良反應(yīng)完全緩解可暫停服藥。

1.2.3CT灌注成像

檢查前4 h患者禁食,告知患者CT檢查期間相關(guān)事項(xiàng),注意保持呼吸力度。讓患者采取仰臥位,從頭至腳進(jìn)床,使用CT機(jī)進(jìn)行肝部全掃定位,包括肝實(shí)質(zhì)、腫瘤部位、門靜脈、主動(dòng)脈等。確定腫瘤面積最大層面,動(dòng)態(tài)掃描該層面。掃描參數(shù)設(shè)置:電壓120 kV,電流100 mA,矩陣512×512,掃描層厚6 mm,間距0 mm。經(jīng)肘前靜脈注射碘帕醇60 mL,速率5 mL·s-1,等待數(shù)秒開始掃描,數(shù)據(jù)采集60 s。

1.3 圖像處理

將所有圖像數(shù)據(jù)上傳至工作站,應(yīng)用CT圖像軟件包生成統(tǒng)計(jì)圖片以及數(shù)據(jù)參數(shù)。腹主動(dòng)脈作為輸入動(dòng)脈,門靜脈為輸入靜脈,感興趣區(qū)選擇腫瘤面積最大層面,每次選擇的感興趣區(qū)一致,測(cè)量手術(shù)前1 d和手術(shù)后30 d兩組患者的[門靜脈灌注量(portal vein perfusion,PVP)、肝動(dòng)脈灌注量(hepatic arterial perfusion,HAP)、肝動(dòng)脈灌注指數(shù)(hepatic perfusion index,HPI)、肝血流量(hepatic blood flow,HBF)、肝血容量(hepatic blood volume,HBV)、平均通過(guò)時(shí)間(mean transit time,MTT)]等指標(biāo)并進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 CT灌注成像

本次研究所有患者均取得滿意的CT灌注圖像,術(shù)前所有患者HAP、HPI、HBF、HBV、MTT指標(biāo)均為高灌注,其中均勻高灌注53例,不均勻35例。壞死區(qū)呈低灌注或無(wú)灌注,PVP呈低灌注。術(shù)后,38例患者碘化油致密填充,40例碘化油不均勻填充,所有指標(biāo)均呈無(wú)灌注,碘化油缺失或稀疏部位仍呈現(xiàn)高灌注。

2.2 PVP、HAP、HPI參數(shù)

術(shù)后,兩組患者腫瘤部位的HAP、HPI參數(shù)相比于術(shù)前均降低,且研究組低于對(duì)照組(P<0.05),兩組患者腫瘤部位的PVP參數(shù)組間比較及組內(nèi)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組術(shù)前后PVP、HAP、HPI參數(shù)比較

2.3 HBF、HBV、MMT參數(shù)

術(shù)后,兩組患者腫瘤部位的HBF、HBV參數(shù)降低,且研究組低于對(duì)照組(P<0.05),MTT參數(shù)組間及組內(nèi)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 治療前后兩組HBF、HBV、MMT參數(shù)比較

3 討論

肝細(xì)胞癌早期癥狀不明顯且無(wú)典型癥狀,疾病進(jìn)展快,擴(kuò)散迅速,因此大多數(shù)患者確診時(shí)已為中晚期,針對(duì)中晚期肝細(xì)胞癌患者通常不能采取手術(shù)直接切除的方式[12]。目前臨床已有研究證實(shí)經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞的療效[13],該方法的原理為阻斷肝細(xì)胞癌處腫瘤的供血,并且靶向施加化療藥物,破壞腫瘤細(xì)胞,使其縮小甚至壞死。但是治療過(guò)程中的碘化油和殘瘤組織在CT掃描下不易區(qū)分[14],使用血管造影技術(shù)可以有效區(qū)分,但是血管造影屬于有創(chuàng)檢查,且價(jià)格昂貴,在臨床上不適合多次使用[15]。因此,經(jīng)皮導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞的療效經(jīng)常受到影像學(xué)分析的影響。隨著CT灌注成像技術(shù)成熟,這種可以有效顯示腫瘤部位、整體器官、血液流變學(xué)且無(wú)創(chuàng)、可多次操作、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)相對(duì)小的技術(shù)迅速運(yùn)用到肝臟動(dòng)脈、靜脈、血液的檢查中[16]。經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞術(shù)可以讓腫瘤組織壞死或縮小,直接引起了腫瘤組織內(nèi)部血液流變,能夠通過(guò)CT灌注成像技術(shù)有效獲取信息。

本文探討了應(yīng)用CT灌注成像評(píng)估經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞聯(lián)合阿帕替尼治療中晚期肝細(xì)胞癌患者的臨床價(jià)值。本研究結(jié)果顯示,術(shù)后兩組患者腫瘤部位的HAP、HPI參數(shù)相比于術(shù)前均降低,且研究組低于對(duì)照組,兩組患者腫瘤部位的HBF、HBV參數(shù)相比于術(shù)前均降低,且研究組低于對(duì)照組。這表明殘瘤組織處血液從動(dòng)脈流向靜脈所需時(shí)間長(zhǎng),這一數(shù)據(jù)可有效反映手術(shù)治療的效果。這也表明了CT灌注成像可反映腫瘤組織存活情況。這也與經(jīng)皮導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞聯(lián)合阿帕替尼可有效治療肝細(xì)胞癌的結(jié)果一致,證明經(jīng)皮導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞聯(lián)合阿帕替尼可減少肝局部血流速度。

4 結(jié)論

應(yīng)用CT灌注成像評(píng)估可以證實(shí)使用經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞聯(lián)合阿帕替尼治療中晚期肝細(xì)胞癌患者的效果較好。