吲哚青綠近紅外熒光膽道造影指導(dǎo)腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石患者療效研究*

徐 元,章 波

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC)屬于微創(chuàng)手術(shù)。近年來,由于損傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),LC獲得了臨床的廣泛認(rèn)可,但手術(shù)并發(fā)癥仍難以避免,其中膽道損傷最常見,發(fā)生率約為0.4%～0.6%。發(fā)生膽道損傷的原因在于術(shù)中對(duì)膽管的辨認(rèn)困難[1-3]。既往臨床上為準(zhǔn)確識(shí)別膽總管,曾嘗試過較多的方法,例如術(shù)中X線造影,但該方法操作困難,且X線對(duì)患者和操作者均存在輻射風(fēng)險(xiǎn)。還嘗試過的其他方法,如術(shù)中超聲成像,但對(duì)膽總管的識(shí)別效果較差[4]。近年來,發(fā)現(xiàn)膽道造影技術(shù)可以較好地解決此類問題,可以在術(shù)中清晰地呈現(xiàn)肝外膽管的解剖關(guān)系,便于術(shù)者辨認(rèn)膽道解剖結(jié)構(gòu),避免術(shù)中損傷膽道。吲哚青綠(indocyanine green,ICG)是一種染料,自上世紀(jì)50年代中期就開始應(yīng)用于醫(yī)療領(lǐng)域,近年來其熒光特性開始被用于手術(shù)中對(duì)組織的評(píng)估,在外科手術(shù)中應(yīng)用較為普遍,在手術(shù)前注射ICG造影,可以指導(dǎo)膽囊切除手術(shù)的順利進(jìn)行,保證手術(shù)的成功。近紅外熒光膽道造影下行LC術(shù)可有效避免膽總管損傷[5]。LC術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生不僅受手術(shù)方式的影響,患者自身因素和術(shù)者技巧都可能會(huì)產(chǎn)生影響。本研究探討了ICG近紅外熒光膽道造影下行LC術(shù)治療膽囊結(jié)石患者的效果,并分析了LC術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的高危因素,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例來源 2019年3月～2022年8月我院收治的膽囊結(jié)石患者172例,男73例,女99例;年齡為23～76歲,平均年齡為(56.4±5.4)歲。體質(zhì)指數(shù)(BMI)≥27 kg/m2者52例,<27 kg/m2者120例;合并糖尿病69例;有慢性膽囊炎史113例。經(jīng)病史詢問結(jié)合超聲、CT或MRI檢查診斷為膽囊結(jié)石。排除標(biāo)準(zhǔn)：心、肝、腎功能不全;血管性膽囊炎、化膿性膽囊炎或膽囊壞疽;合并膽總管結(jié)石。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組,兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 在對(duì)照組,采用常規(guī)LC術(shù)：患者將身體向左傾斜30°,呈頭高腳低左側(cè)臥位。全身麻醉,經(jīng)臍建立CO2氣腹,維持壓力為14 mmHg。穿刺,置入10 mm Trocar,放進(jìn)腹腔鏡。另在劍突下置入10 mm Trocar作為主操作孔,并在右側(cè)腋前線平臍、右側(cè)鎖骨中線肋緣下各置入5 mm Trocar作為輔助操作孔。牽拉膽囊頸部,逐層解剖膽囊三角區(qū),顯露膽囊管和膽囊動(dòng)脈,用鈦夾鉗夾并切斷。利用電刀將膽囊從肝臟膽囊床剝離,取出膽囊,置入引流管,縫合切口,術(shù)畢;在觀察組,采用ICG近紅外熒光膽道造影下行LC術(shù)：使用加拿大Novadaq公司開發(fā)的PINPOINT系統(tǒng),術(shù)前30 min 給予ICG 0.4 mg.kg-1靜脈注射,之后行常規(guī)LC術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄圍術(shù)期指標(biāo),隨訪病例,收集并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院時(shí)間顯著短于或少于對(duì)照組(P<0.05,表1)。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 經(jīng)隨訪,觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05,表2)。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率(%)比較

2.3 單因素分析 隨訪發(fā)現(xiàn),在172例患者中術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥者17例。發(fā)生并發(fā)癥組患者年齡>60歲、BMI≥27 kg/m2、合并糖尿病、有慢性膽囊炎史、術(shù)中出血量≥70 mL和未進(jìn)行ICG膽道造影顯著高于未發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥組(均P<0.05),而兩組結(jié)石數(shù)量和膽囊管長度無顯著差異(均P>0.05,表3)。

2.4 多因素分析 建立Logistic回歸模型,以術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生與否為因變量(0=否,1=是),以前述單因素分析中P<0.05的項(xiàng)目為自變量,分析結(jié)果顯示,年齡>60歲、合并糖尿病、術(shù)中出血量≥70mL、術(shù)中未進(jìn)行ICG近紅外熒光膽道造影與LC術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥獨(dú)立相關(guān)(P均<0.05,表4)。

表3 單因素(%)分析

表4 Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

目前,由于損傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),LC術(shù)已經(jīng)得到廣泛的應(yīng)用,是治療膽囊結(jié)石、膽囊萎縮、膽囊畸形和膽囊息肉等良性疾病的推薦手術(shù)方法,但存在術(shù)中膽道損傷的風(fēng)險(xiǎn)。一旦發(fā)生,將嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[6-9]。在術(shù)中準(zhǔn)確地判斷膽管解剖結(jié)構(gòu)對(duì)于避免損傷膽道具有重要的意義,而術(shù)中膽道造影可以顯現(xiàn)膽管的解剖結(jié)構(gòu),有助于減少膽道損傷的發(fā)生[10,11]。目前,采取術(shù)中膽管造影是膽道解剖可視化的金標(biāo)準(zhǔn),但是由于其耗時(shí)長、費(fèi)用高、過程繁瑣,并且有暴露在輻射中的風(fēng)險(xiǎn),因此推廣使用有很大的難度[12]。

隨著紅外造影術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用,ICG造影術(shù)因使用最為簡便、安全而被廣泛應(yīng)用于保護(hù)甲狀旁腺、識(shí)別腫瘤邊界、活檢乳腺癌前哨淋巴結(jié)和肝段切除等外科手術(shù)中。研究顯示,對(duì)ICG過敏反應(yīng)的人非常少。可在術(shù)前經(jīng)靜脈注射ICG,使用方便[13]。ICG是一種水溶性的陰離子三碳菁染料,從上世紀(jì)50年代開始被批準(zhǔn)用于醫(yī)療領(lǐng)域。ICG在進(jìn)入血液后與血液中的蛋白相結(jié)合,包括白蛋白、球蛋白和脂蛋白等,進(jìn)而在血液中可以停留較長的時(shí)間[13]。ICG進(jìn)入肝臟以后被肝細(xì)胞攝取,并且以原型從膽道分泌。由于ICG并不會(huì)被腸黏膜吸收,因此其毒性非常低[14]。ICG進(jìn)入膽道后可以與膽汁中的蛋白質(zhì)相結(jié)合。自上個(gè)世紀(jì)七十年代人們逐漸發(fā)現(xiàn),在近紅外攝像機(jī)的捕捉下,其在840 nm波長下熒光狀態(tài)最佳,且由于840 nm的光線較弱的穿透能力,很少被水或者蛋白質(zhì)吸收,因此與ICG結(jié)合的蛋白質(zhì)可以呈現(xiàn)清晰的影像[15]。本研究顯示,觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院時(shí)間均顯著少(短)于對(duì)照組,且觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。常規(guī)LC需要?jiǎng)冸x膽管周圍組織后才能顯示其結(jié)構(gòu),該操作難以避免地會(huì)增加失血,并導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長,而ICG近紅外熒光膽道造影下行LC術(shù)可直接對(duì)膽總管和膽囊管的結(jié)構(gòu)進(jìn)行清晰地顯示,無需剝離周圍組織,并可在導(dǎo)航指引下準(zhǔn)確快速地分離組織,因此可減少失血,縮短手術(shù)時(shí)間,減少創(chuàng)傷,促進(jìn)康復(fù)[16]。此外,術(shù)中可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)膽管內(nèi)殘余結(jié)石,發(fā)現(xiàn)膽道狹窄和膽道變異等情況,進(jìn)而避免對(duì)膽道造成損傷,可有效避免主干損傷,減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[17]。

本研究經(jīng)多因素分析結(jié)果顯示,年齡>60歲(OR=2.045)、合并糖尿病(OR=2.517)、術(shù)中出血量≥70mL(OR=2.387)和術(shù)中未進(jìn)行ICG近紅外熒光膽道造影(OR=3.762)是LC術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。我們認(rèn)為,隨著老年患者年齡增長,機(jī)體器官功能、肝腎功能逐漸衰退,對(duì)手術(shù)耐受性差,因此LC術(shù)后較易發(fā)生并發(fā)癥[18]。糖尿病患者因體內(nèi)糖代謝紊亂、免疫力功能減弱,極大地增加了感染的風(fēng)險(xiǎn),因而LC術(shù)后并發(fā)癥明顯增加[19]。LC術(shù)手術(shù)時(shí)間越長,術(shù)中出血量越多,對(duì)患者的創(chuàng)傷和應(yīng)激反應(yīng)就越大,則膽道感染的風(fēng)險(xiǎn)就增加[20]。LC術(shù)中采用ICG近紅外熒光膽道造影可以清晰地顯示膽道的解剖結(jié)構(gòu),在造影下LC術(shù)中分離組織有導(dǎo)航目標(biāo),可以避免常規(guī)LC術(shù)時(shí)的盲目取石,能夠避免對(duì)膽道造成損傷,減少并發(fā)癥[21]。因此,在今后進(jìn)行LC術(shù)時(shí),注意對(duì)高危人群加強(qiáng)監(jiān)測,術(shù)前及時(shí)糾正血糖,術(shù)中應(yīng)用ICG近紅外熒光膽道造影指導(dǎo)手術(shù),以降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述,采用ICG近紅外熒光膽道造影下行LC術(shù)治療膽囊結(jié)石患者可顯著降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。熟知LC術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生與患者年齡、是否合并糖尿病、減少術(shù)中出血的發(fā)生,在術(shù)中適時(shí)進(jìn)行ICG近紅外熒光膽道造影指導(dǎo),可以有效減少LC術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。膽囊結(jié)石不是一種單一的疾病,往往伴有全身性的基礎(chǔ)疾病,如高脂血癥、脂肪性肝病、高血壓、高尿酸血癥等。加強(qiáng)術(shù)前處理,合理安排手術(shù)時(shí)機(jī),對(duì)提高手術(shù)安全很有意義。