肝硬化門靜脈血栓形成診治新進(jìn)展

張 明

門靜脈血栓形成(portal vein thrombosis,PVT)被定義為門靜脈主干或其分支內(nèi)血栓形成,伴或不伴延伸至脾靜脈或/和腸系膜上靜脈的栓子[1,2]。PVT的出現(xiàn)給肝硬化患者后續(xù)治療,不論是急性出血、腹水還是肝移植,都帶來更多技術(shù)上的困難。因?yàn)镻VT的存在可導(dǎo)致肝門靜脈灌注減少和實(shí)質(zhì)萎縮,還可導(dǎo)致門靜脈高壓進(jìn)一步加重和肝功能惡化,發(fā)生失代償事件和死亡的風(fēng)險(xiǎn)也顯著增加,影響預(yù)后[3]。這類患者發(fā)生急性食管胃靜脈曲張時(shí),控制急性出血失敗的風(fēng)險(xiǎn)較無PVT者增加3倍。在規(guī)律內(nèi)鏡治療過程中,消除靜脈曲張的時(shí)間也更長(zhǎng)。本文就肝硬化并發(fā)PVT做一介紹,供相關(guān)專業(yè)醫(yī)生參考。

1 肝硬化并發(fā)PVT的流行病學(xué)

肝硬化并發(fā)PVT患病率和發(fā)病率受被研究者性別、年齡、基礎(chǔ)肝病病因、肝功能分級(jí)、失代償事件、是否接受脾栓塞或脾臟切除和臨床診斷方法等的影響。一般人群PVT患病率大約為1%,而肝硬化患者并發(fā)PVT的總體患病率為5%～20%,年發(fā)病率為3%～17%[1,2]。肝硬化患者PVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是一般人群的7倍。有研究顯示,在代償期肝硬化患者,PVT發(fā)病率與病程有關(guān),1 a、5 a和10 a總體患病率分別為4.6%～12.8%、10.2%～20.0%和38.7%。在CTP評(píng)級(jí)為A/B級(jí)患者,1 a、3 a和5 a發(fā)病率分別為4.6%、8.2%和10.7%,且隨著肝功能惡化及肝硬化病程的延長(zhǎng),發(fā)病率逐年增加。在我國(guó)最常見的乙型肝炎肝硬化患者,1 a、5 a和10 a PVT發(fā)病率大約為12%、20%和40%。在等待肝移植的肝硬化患者,大約為8%～25%[4]。在合并肝細(xì)胞癌(HCC)的患者,這一比例增加到40%[2]。

2 肝硬化并發(fā)PVT的發(fā)生機(jī)制

肝硬化并發(fā)PVT的形成既有門靜脈局部因素,也有全身因素。具體機(jī)制尚未完全闡明,但也可以用菲爾紹( Virchow) 靜脈血栓形成的三要素,即血流速度、局部血管損傷和血液高凝狀態(tài)來解釋[1,2,5,6]。在一個(gè)特定的患者,往往其中一種占主導(dǎo)或者為始發(fā)因素,三種因素同時(shí)參與發(fā)病。肝硬化患者肝臟結(jié)構(gòu)發(fā)生改變,肝內(nèi)纖維組織增加、肝血竇破壞、肝血管內(nèi)皮對(duì)縮血管物質(zhì)敏感增加,而對(duì)擴(kuò)血管物質(zhì)敏感性降低,導(dǎo)致肝內(nèi)血管阻力增加。同時(shí),內(nèi)臟動(dòng)脈擴(kuò)張,脾臟增大,脾動(dòng)脈血供增加,導(dǎo)致門靜脈血流量增加。肝硬化門靜脈高壓患者還存在廣泛的門-門分流血管,這些血管間形成“盜血”,上述因素的綜合作用將導(dǎo)致門靜脈血流速度減慢,甚至在部分患者因?yàn)槲?脾腎分流,導(dǎo)致門靜脈出現(xiàn)渦流或者逆肝血流。一旦門靜脈血流速度低于15 cm/s,發(fā)生PVT的風(fēng)險(xiǎn)將增加10～20倍[7]。肝硬化患者各種促凝和抗凝因子水平均發(fā)生變化,使得患者的凝血系統(tǒng)處于脆弱的再平衡狀態(tài)。傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為,肝硬化患者處于易出血狀態(tài),但最新的研究證據(jù)卻顯示,肝硬化患者處于高凝狀態(tài),只是不能被傳統(tǒng)的出凝血檢查項(xiàng)目確定而已[8]。肝硬化患者腸道細(xì)菌易位導(dǎo)致持續(xù)的低水平內(nèi)毒素血癥,細(xì)菌脂多糖(LPS)可以增加內(nèi)皮細(xì)胞分泌凝血因子VIII,并增加血小板的促凝活性,同時(shí)降低血栓調(diào)節(jié)蛋白活性。因此,在肝硬化患者,兩個(gè)重要的促凝因子,即血管性血友病因子(vWF)和因子VIII水平通常升高,而抗凝因子,如蛋白C、蛋白S和抗凝血酶III(AT-III)水平卻顯著降低[5]。此外,一些遺傳性基因突變被認(rèn)為與肝硬化并發(fā)PVT的發(fā)生相關(guān)。在12.0%～69.5%肝硬化患者,可發(fā)現(xiàn)至少一項(xiàng)遺傳性易栓癥基因突變,這些基因包括因子V Leiden、20210A凝血酶原、高血漿同型半胱氨酸相關(guān)的亞甲基四氫葉酸還原酶(MTHFR)、JAK2 V617F、血管性血友病因子切割蛋白酶和抗磷脂抗體陽(yáng)性等[2]。但也有研究發(fā)現(xiàn),不論是凝血因子水平發(fā)生改變,還是遺傳性易栓癥基因突變,與肝硬化并發(fā)PVT發(fā)病的相關(guān)性并不明顯。

門靜脈壓力升高和腸道細(xì)菌易位均可導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷,在進(jìn)一步加重門靜脈高壓的同時(shí),還可引起門靜脈血管內(nèi)膜增生。對(duì)肝硬化門靜脈血栓和門靜脈進(jìn)行病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn),門靜脈血栓含更豐富的纖維蛋白原,這與深靜脈血栓及動(dòng)脈血栓完全不同。通過顯微鏡和電鏡觀察門靜脈可發(fā)現(xiàn)門靜脈血管內(nèi)膜增厚和門靜脈內(nèi)膜纖維化[9]。在肝硬化并發(fā)PVT患者,有約7.2%患者即使不治療,也會(huì)出現(xiàn)閉塞的門靜脈再通,而這在DVT幾乎不會(huì)出現(xiàn)[10]。需要注意的是,即使PVT再通,對(duì)肝硬化患者總體預(yù)后并無正面的影響。在自發(fā)性再通的PVT患者,分別經(jīng)過約47個(gè)月和63個(gè)月的隨訪,有大約21%和45%患者PVT再發(fā)。因此,對(duì)于自發(fā)性再通的PVT患者仍需密切監(jiān)測(cè)門靜脈的通暢性。對(duì)于出現(xiàn)PVT門靜脈閉塞的患者,即使出現(xiàn)門靜脈再通,其預(yù)后也比無PVT的患者要差[11,12]。綜上所述,肝硬化并發(fā)PVT的發(fā)生機(jī)制不能簡(jiǎn)單的用Virchow 靜脈血栓形成三要素來解釋,也與動(dòng)脈血栓有所不同,需要更多的研究來確定其確切的發(fā)生機(jī)制[6]。

3 肝硬化并發(fā)PVT形成的影響因素及預(yù)測(cè)模型

多種因素可影響肝硬化患者PVT的形成,但最重要的還是門靜脈高壓的嚴(yán)重程度。一般而言,門靜脈壓力越高,PVT形成的風(fēng)險(xiǎn)越大。一般人群用來評(píng)價(jià)凝血功能的指標(biāo),如PT、APTT、INR等,不適合用于評(píng)價(jià)肝硬化患者的凝血功能狀態(tài)。通常認(rèn)為,INR越大,出血的風(fēng)險(xiǎn)越大,但在肝硬化患者,多項(xiàng)研究卻顯示,INR大的患者,出現(xiàn)PVT的風(fēng)險(xiǎn)也越大?？赡茉蚴?INR大的患者肝功能差。非酒精性脂肪性肝炎(nonalcoholic steatohepatitis,NASH)患者出現(xiàn)PVT的風(fēng)險(xiǎn)極高,可能與NASH患者高炎癥狀態(tài)有關(guān),也可能與NASH患者的纖溶酶原激活物抑制劑水平和蛋白C水平降低有關(guān)[13]。HBV和酒精性肝硬化患者PVT的發(fā)生率也相對(duì)較高,而自身免疫性肝病導(dǎo)致的肝硬化患者PVT發(fā)生率則較低[14]。脾臟越大,發(fā)生PVT的風(fēng)險(xiǎn)也越大,原因可能是脾臟大的患者門靜脈壓壓力高,肝功能差,門靜脈血流量大,血流速度也慢。脾臟切除是國(guó)內(nèi)基層醫(yī)院治療門靜脈高壓相關(guān)并發(fā)癥的一種重要手段。然而,在脾臟切除術(shù)后,門靜脈血流速度降低、血管內(nèi)皮損傷,術(shù)后血小板迅速升高,使得門靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加10倍。非選擇性β受體阻滯劑(non-selective beta blockers, NSBBs)在降低門靜脈壓力的同時(shí),也減少了入肝血流和門靜脈血流速度,有meta分析顯示,使用NSBBs的肝硬化患者PVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加4.6倍。但需要注意的是,使用NSBBs的患者一般病情相對(duì)更為嚴(yán)重,肝功能更差,門靜脈壓力也更高,這些患者發(fā)生PVT的風(fēng)險(xiǎn)也更大,可能與是否使用NSBBs沒有直接的關(guān)系[15]。糖尿病不僅與靜脈血栓栓塞(venous thrombus embolism, VTE)和動(dòng)脈血栓密切相關(guān),越來越多的研究也證實(shí),糖尿病也是肝硬化并發(fā)PVT發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一。內(nèi)鏡下靜脈曲張硬化治療、腹部手術(shù)、脾切除術(shù)、門系統(tǒng)分流手術(shù)等均是導(dǎo)致內(nèi)皮損傷的因素,均被認(rèn)為是PVT發(fā)生的危險(xiǎn)因素。同時(shí),這些操作也不可避免地會(huì)影響門靜脈血流,也是促進(jìn)PVT形成的因素。其他影響PVT的危險(xiǎn)因素還包括低白蛋白血癥、貧血、高膽紅素血癥、炎癥、創(chuàng)傷和腫瘤等[16]。一項(xiàng)大規(guī)模前瞻性對(duì)照研究發(fā)現(xiàn),所有促凝和抗凝因子水平的變化不足以預(yù)測(cè)肝硬化并發(fā)PVT形成。目前,也沒有可以預(yù)測(cè)PVT形成的公認(rèn)的預(yù)測(cè)模型[17]。在2016年曾有人提出了3個(gè)主要因素,加7個(gè)次要因素的預(yù)測(cè)模型。該模型的三個(gè)主要因素分別是CTP 評(píng)分B級(jí)或C級(jí)、既往PVT病史和血栓形成前的危險(xiǎn)因素,如因子V Leiden突變、凝血酶原基因突變和MTHFR突變等。七個(gè)次要因素分別是粗大的門靜脈分流道或孤立性胃靜脈曲張、肝細(xì)胞癌、既往或活動(dòng)性全身靜脈血栓事件、急腹癥、新發(fā)或惡化的門脈高壓并發(fā)癥、近期接受內(nèi)鏡、放射介入或腹部外科手術(shù)治療和門靜脈血流速度小于15 cm/s。若患者出現(xiàn)2項(xiàng)主要加2項(xiàng)次要或1項(xiàng)主要加4項(xiàng)次要條件,則提示肝硬化發(fā)生PVT的可能性很大,但該模型尚需進(jìn)一步驗(yàn)證[18]。

4 肝硬化并發(fā)PVT的分型與分期

通常,根據(jù)門靜脈血栓的嚴(yán)重程度和發(fā)病緩急,對(duì)PVT進(jìn)行分類。不管那種分類方式,目前均未得到一致的認(rèn)可。從血栓嚴(yán)重程度進(jìn)行分類,目前應(yīng)用較廣泛的標(biāo)準(zhǔn)是Yerdel 于2000年提出的分級(jí)[19]。該分級(jí)將PVT分為四級(jí),依次為1級(jí)：血栓占據(jù)門靜脈管腔的 50% 以內(nèi),伴或不伴輕度腸系膜靜脈血栓;2級(jí)：血栓占據(jù)門靜脈管腔的 50% 以上或完全占據(jù)門靜脈管腔,伴或不伴輕度腸系膜靜脈血栓;3級(jí)：門靜脈和近端腸系膜靜脈完全血栓;4級(jí)：門靜脈、近段和遠(yuǎn)端腸系膜靜脈完全血栓。Yerdel分級(jí)主要根據(jù)PVT累及的解剖部位進(jìn)行分級(jí),對(duì)肝移植術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后預(yù)后評(píng)估價(jià)值較大,對(duì)經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流(transjugular intrahepatic portosystemic shunts,TIPS)手術(shù)也有一定的指導(dǎo)意義,但對(duì)指導(dǎo)抗凝治療的意義不大。為了完善分型或分級(jí),并對(duì)治療方案和預(yù)后提供指導(dǎo)意義,此后多種分型方法被提出來。如2006年Baure分類、2010年Baveno V分類、2016年Sarin分類、2019年Bhangui分類和2021年Northup分類等[20]。這些分類方法不僅包括PVT的位置、程度及范圍,還包括血栓的病程、臨床表現(xiàn),以及潛在肝臟疾病的類型、對(duì)治療的反應(yīng)等多個(gè)方面。這些分類方法的優(yōu)點(diǎn)是比較全面,對(duì)指導(dǎo)治療及判斷預(yù)后有一定的幫助。同時(shí),也可用于非肝硬化門靜脈血栓,但參數(shù)較多,臨床廣泛應(yīng)用較為困難。我國(guó)學(xué)者提出了一種簡(jiǎn)便易行的分類方法,即將PVT分為附壁、部分性、阻塞性和條索化四種類型,但尚未在國(guó)際上得到推廣應(yīng)用。

根據(jù)血栓形成的急慢程度,可將血栓分為急性(acute)血栓和慢性(chronic)血栓。也有學(xué)者將6個(gè)月內(nèi)的血栓定義為近期形成的(recent)血栓,將大于6個(gè)月的血栓定義為慢性血栓。我國(guó)肝硬化門靜脈血栓共識(shí)意見不推薦根據(jù)發(fā)病時(shí)間將肝硬化 PVT 分為急性和慢性,而推薦依據(jù)是否存在 PVT 相關(guān)的臨床癥狀進(jìn)行分期,分為急性癥狀性PVT和非急性癥狀性PVT。若肝硬化患者存在急性腹痛、惡心、嘔吐等 PVT相關(guān)癥狀,則定義為急性癥狀性 PVT;若無相關(guān)癥狀,則定義為非急性癥狀性 PVT[1]。此外,還可根據(jù)血栓的狀態(tài)將血栓分為進(jìn)展期血栓、穩(wěn)定期血栓和消退期血栓。需要注意的是,部分患者在門靜脈血栓形成后的一周之內(nèi),在門靜脈周圍即可出現(xiàn)海綿樣血管。因此,不能將門靜脈海綿樣變性等同于慢性PVT。

5 肝硬化并發(fā)PVT的診斷與鑒別診斷

肝硬化并發(fā)PVT的診斷相對(duì)容易,本文僅簡(jiǎn)要介紹肝硬化并發(fā)門靜脈栓子良惡性的鑒別進(jìn)行討論。良性栓子在影像學(xué)上表現(xiàn)為：動(dòng)脈增強(qiáng)期血管腔內(nèi)物質(zhì)不強(qiáng)化、無團(tuán)塊化形成特征、門靜脈壁無破壞或無中斷/不連續(xù)特征。惡性栓子的影像學(xué)特征包括：栓子呈膨脹性生長(zhǎng)、動(dòng)脈期栓子強(qiáng)化、新生血管影、超聲見門靜脈栓子內(nèi)有動(dòng)脈血流。曾有研究認(rèn)為,如果門靜脈直徑大于23 mm,則診斷惡性門靜脈栓子的敏感性達(dá)86%,特異性接近100%。如果臨床影像學(xué)特征不能確認(rèn)良惡性,可行CT引導(dǎo)下門靜脈穿刺活檢。最近提出了良惡性PVT鑒別診斷的A-VENA標(biāo)準(zhǔn),該標(biāo)準(zhǔn)含4個(gè)影像學(xué)特征,即門靜脈擴(kuò)張、動(dòng)脈期強(qiáng)化血栓、新生血管、PVT與肝細(xì)胞癌病灶距離<2 cm和AFP>1000 ng/dL。當(dāng)滿足以上5條標(biāo)準(zhǔn)中的3條時(shí),診斷惡性PVT的敏感性和特異性分別為100%和94%,陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為80%和100%[21]。

6 肝硬化并發(fā)PVT的臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)取決于血栓形成的速度、門靜脈阻塞程度、是否延伸到腸系膜上靜脈/脾靜脈和基礎(chǔ)肝臟疾病等因素。非閉塞性急性血栓往往無癥狀,或者僅僅表現(xiàn)為非特異性消化道癥狀。急性閉塞性門靜脈血栓往往有比較明顯的腹部癥狀,如急性發(fā)作的腹痛、腹脹、便血、腹瀉等。若血栓蔓延至腸系膜上靜脈并導(dǎo)致血管閉塞,則可出現(xiàn)腸缺血壞死的臨床表現(xiàn),如便血、腸梗阻、腸穿孔、腹膜炎、休克和多器官功能衰竭(MODS)等[22]。急性PVT伴發(fā)腹水不常見。急性PVT導(dǎo)致肝臟門靜脈血供減少,肝臟出現(xiàn)缺血缺氧性損傷,可誘導(dǎo)慢加急性肝衰竭(ACLF)。同樣,ACLF的全身炎癥反應(yīng)和腸道的內(nèi)毒素血癥也可誘導(dǎo)急性PVT的發(fā)生,兩者互為因果,形成惡性循環(huán)。通常,在行臨床影像學(xué)檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)慢性非閉塞性門靜脈血栓。因此,常常無癥狀。經(jīng)過數(shù)周至數(shù)月的進(jìn)展,門靜脈逐漸閉塞后,門靜脈血栓變成慢性血栓,門靜脈周圍形成多發(fā)的側(cè)枝循環(huán),這些側(cè)枝循環(huán)可以是門-門分流,也可以是門-體分流。至此,門靜脈海綿樣變性形成。慢性門靜脈血栓和門靜脈海綿樣變性通常無癥狀,往往是在出現(xiàn)消化道出血或者常規(guī)復(fù)查時(shí)被發(fā)現(xiàn)。因?yàn)槁蚤T靜脈血栓患者膽管周圍吻合支的形成,導(dǎo)致膽道慢性缺血、受壓,出現(xiàn)膽管擴(kuò)張和狹窄,進(jìn)而出現(xiàn)瘙癢、阻塞性黃疸和膽管炎的表現(xiàn),被定義為門脈性膽道病[23]。在穩(wěn)定的肝硬化并發(fā)PVT患者,若出現(xiàn)門靜脈高壓加重的臨床表現(xiàn),如食管胃靜脈曲張破裂出血、腹水加重或?qū)騽┓磻?yīng)減弱、腹膜炎等,應(yīng)重新評(píng)估PVT的狀態(tài)。這些患者往往新發(fā)PVT或者既往PVT進(jìn)展。不論是急性閉塞性PVT,還是慢性PVT急性進(jìn)展導(dǎo)致的門靜脈主干/腸系膜上靜脈閉塞,均可引起腸梗阻、腸壞死,病死率極高。一旦肝硬化并發(fā)PVT患者出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn),應(yīng)及時(shí)進(jìn)行外科干預(yù),或者行TIPS手術(shù)再通閉塞的門靜脈和腸系膜上靜脈[24]。

7 肝硬化并發(fā)PVT的治療

抗凝治療的優(yōu)勢(shì)在于可維持正常血管內(nèi)血流、防治血栓蔓延及再發(fā)、降低其他相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。能否接受抗凝治療以及抗凝治療的療效取決于血栓阻塞的位置、血栓形成的速度、閉塞的程度、潛在疾病的嚴(yán)重程度等。目前,在國(guó)際指南中,僅僅對(duì)肝移植候選者建議抗凝治療,對(duì)非肝移植候選者是否需要抗凝治療尚無共識(shí)。Baveno VII推薦抗凝治療的適宜人群包括3類：形成6個(gè)月內(nèi)的血栓、癥狀性血栓和肝移植候選人群。AGA推薦急性和亞急性肝硬化并發(fā)PVT進(jìn)行抗凝治療。我國(guó)肝硬化門靜脈血栓上海共識(shí)推薦對(duì)急性癥狀性血栓、等待肝移植者和延伸至腸系膜上靜脈的血栓進(jìn)行抗凝治療[1]。診斷時(shí)PVT嚴(yán)重程度并不能預(yù)測(cè)抗凝治療的效果,但血栓越廣泛再通的可能性就越低。對(duì)肝移植候選人群抗凝治療的目的是防治血栓再次形成或進(jìn)展,以保證移植過程中有充分的門靜脈吻合,降低移植術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率[2,4]。肝硬化并發(fā)PVT抗凝治療的再通率為66%～71%,完全再通率為41.5%～53.0%,血栓進(jìn)展率僅為5.7%～9.0%。門靜脈完全再通的肝硬化并發(fā)PVT患者生存率更高[25]。對(duì)抗凝治療反應(yīng)較好的因素包括非肝病終末狀態(tài)、血栓范圍較少、腸系膜上靜脈閉塞程度小于50%、血小板計(jì)數(shù)較低、既往無門脈高壓相關(guān)出血、脾腫大不明顯。抗凝治療的療程至少持續(xù)6個(gè)月。對(duì)于出現(xiàn)過腸系膜上靜脈血栓及腸壞死的患者,以及存在凝血基因異常的患者,建議終身抗凝治療。抗凝治療的藥物包括維生素K拮抗劑(華法林)、低分子肝素(low molecular weight heparin ,LMWH)/肝素及新型口服抗凝藥物(direct oral anticoagulants,DOAC)。阿司匹林、氯吡格雷和雙嘧達(dá)莫一般不用于肝硬化并發(fā)PVT的治療。

華法林的治療窗比較窄,且容易受食物和藥物的干擾,治療過程中PT和INR升高水平受基礎(chǔ)肝病的影響較大,劑量調(diào)整和監(jiān)測(cè)比較困難。LMWH是急性PVT治療的首選。LMWH不需要監(jiān)測(cè)INR,也極少導(dǎo)致血小板下降,臨床應(yīng)用的時(shí)間較長(zhǎng),經(jīng)驗(yàn)較多,但其最大的缺點(diǎn)是只能注射,同時(shí)需根據(jù)腎功能調(diào)整注射劑量,而肝硬化患者腎功能往往很脆弱。此外,肝硬化患者往往AT III水平較低,而LMWH需要與AT III結(jié)合發(fā)揮抗凝作用。因此,在肝硬化患者低水平的AT III可能影響LMWH的療效。DOAC又可分為直接凝血酶抑制劑(達(dá)比加群)和因子Xa抑制劑(阿哌沙班、利伐沙班、依度沙班等)。DOAC經(jīng)肝臟的代謝率從高到低依次為阿哌沙班為75%、利伐沙班為65%、依度沙班為50%、達(dá)比加群為20%、貝曲沙班為18%[26-28]。所有DOAC類藥物均不推薦用于肝功能C級(jí)患者,但均可應(yīng)用于肝功能A級(jí)患者,且不需要調(diào)整劑量。阿哌沙班、依度沙班和達(dá)比加群可謹(jǐn)慎應(yīng)用于肝功能B級(jí)患者[26-28]。DOAC和LMWH在有效性和安全性方面,均優(yōu)于華法林,DOAC相較于LMWH使用更為方便。LMWH和華法林均可阻止PVT進(jìn)展,在提高PVT的再通率方面,LMWH似乎更有效?？鼓委煹闹饕L(fēng)險(xiǎn)是出血,輕微出血和大出血的概率分別為3.3%和11.0%,但這與非抗凝治療患者并無顯著性差異[29,30]。

TIPS是肝硬化并發(fā)PVT經(jīng)抗凝治療失敗或者有禁忌證患者的治療手段[31-34]。PVT的其他治療方法包括栓子切除和溶栓治療。曾有學(xué)者比較經(jīng)腸系膜上動(dòng)脈的間接溶栓和TIPS技術(shù)在急性PVT中的應(yīng)用,結(jié)果顯示兩者的有效性和安全性無顯著差異[35]。與抗凝治療比,任何途徑的溶栓治療均存在與操作相關(guān)的較高的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。因此,目前僅推薦在少數(shù)有經(jīng)驗(yàn)的中心,對(duì)抗凝治療無效、有缺血壞死風(fēng)險(xiǎn)的患者行溶栓治療。