腹腔鏡下膽囊切除術(shù)聯(lián)合腹腔鏡下膽總管探查術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者療效研究*

胡光明,周 濤,肖 杰,孫占虎,高 宇,裴豆豆

據(jù)調(diào)查統(tǒng)計(jì),約10%～15%膽囊結(jié)石患者伴有膽總管結(jié)石。目前,腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)聯(lián)合腹腔鏡膽總管探查術(shù)(LCBDE)是治療該病的主要手術(shù)方法,但術(shù)后常規(guī)留置T管引流會(huì)引發(fā)膽?zhàn)舻认嚓P(guān)并發(fā)癥,且長(zhǎng)期帶管影響患者的生活質(zhì)量[1,2]。為規(guī)避留置T管所帶來(lái)的弊端,在切開(kāi)膽總管探查過(guò)程中可以用鼻膽管替代,并進(jìn)行一期縫合[3]。但是,一期縫合是否適用于所有膽總管結(jié)石患者,還存有爭(zhēng)議。哪種方法更有效、更安全、更經(jīng)濟(jì)、更易被患者接受還尚未定論[4]。本研究采用LC聯(lián)合LCBDE手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者,比較了不同引流方法的效果,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例來(lái)源 2018年3月～2022年5月我院收治的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者85例,男性44例,女性41例;平均年齡為(63.7±15.9)歲。經(jīng)超聲、CT或MRCP等影像學(xué)檢查診斷。膽總管直徑為(1.5±0.5)cm,膽總管結(jié)石數(shù)為(2.1±0.6)個(gè),結(jié)石直徑為(0.9±0.2)cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：有多次腹部手術(shù)史或肝膽系統(tǒng)其它疾病、重癥胰腺炎、妊娠期或哺乳期婦女、合并惡性腫瘤、凝血功能嚴(yán)重障礙、門靜脈高壓或門靜脈血栓、重要臟器功能嚴(yán)重障礙。將患者分成兩組,兩組年齡、性別和病情比較,無(wú)顯著性差異(P>0.05),具有可比性?；颊呒捌浼覍俸炇鹬橥鈺?shū),本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核、通過(guò)。

1.2 手術(shù)方法 全身麻醉,建立氣腹,采用四孔法置入Trocar,解剖膽囊三角,夾閉膽囊動(dòng)脈,離斷,距膽總管0.5 cm處夾閉膽囊管,牽拉暴露膽總管。解剖充分顯露膽總管,切開(kāi)其前壁,待膽汁流出后,縱向延長(zhǎng)切口至1.0～1.5 cm。遇到較大結(jié)石,適當(dāng)延長(zhǎng)切口。經(jīng)劍突下切口Trocar置入膽道鏡,采用加壓沖洗或網(wǎng)籃取石。對(duì)于較大的結(jié)石或結(jié)石嵌頓,先碎石后取石。在取石完畢后,再用膽道鏡檢查,確保無(wú)結(jié)石殘留。在觀察組采用鼻膽管引流,通過(guò)膽道鏡將取石網(wǎng)經(jīng)Oddi括約肌送至十二指腸乳頭,將十二指腸鏡送入并能直視網(wǎng)籃,通過(guò)其鉗道置入斑馬導(dǎo)絲,用網(wǎng)籃套住導(dǎo)絲末端,拉入膽總管內(nèi),經(jīng)切口拉入腹腔內(nèi)鉗夾固定。經(jīng)口將鼻膽管沿導(dǎo)絲送至膽總管上段,退出導(dǎo)絲,將鼻膽管經(jīng)口經(jīng)鼻引出、固定。在腹腔鏡下用4-0線間斷或連續(xù)縫合膽總管前壁,檢查無(wú)膽汁滲出,切除膽囊。清理腹腔,留置腹腔引流管,縫合腹部切口。待術(shù)后腹腔引流管無(wú)膽汁流出,經(jīng)鼻膽管造影未見(jiàn)結(jié)石殘留,于術(shù)后5～7 d拔除引流管;在對(duì)照組采用T管引流,選用適當(dāng)大小的T管置入膽總管內(nèi),用4-0線間斷縫合切口,經(jīng)右肋緣下鎖骨中線引出T管,見(jiàn)無(wú)膽汁滲出,切除膽囊。清理腹腔,留置腹腔引流管。待術(shù)后引流管無(wú)膽汁性滲液,于術(shù)后5～7 d拔除引流管。在術(shù)后2 w,夾閉T管,術(shù)后4～6 w行T管造影,當(dāng)無(wú)異常時(shí),拔除T管。

1.3 指標(biāo)檢測(cè) 采集空腹靜脈血5 mL,離心、取血液。常規(guī)檢測(cè)血生化指標(biāo)(寧波普瑞生物科技有限公司)。

1.4 生活質(zhì)量評(píng)估 通過(guò)門診復(fù)查或電話或微信等方式隨訪。應(yīng)用胃腸道生活質(zhì)量指數(shù)(gastrointestinal quality of life index,GIQLI)問(wèn)卷量化評(píng)估生活質(zhì)量,總分為144分?？偡衷礁?生活質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組引流管拔除時(shí)間和醫(yī)療花費(fèi)均顯著短于或少于對(duì)照組(P<0.05,表1)。

2.2 兩組肝功能指標(biāo)比較 在術(shù)后1 w,觀察組血清ALT和AST水平顯著低于對(duì)照組(P<0.05,表2)。

2.3 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較 在術(shù)后1個(gè)月,觀察組GIQLI評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.05,表3)。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 術(shù)后,觀察組肝功能異常發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05,表4)。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

表2 兩組肝功能指標(biāo)比較

表3 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率(%)比較

3 討論

膽囊結(jié)石是外科常見(jiàn)疾病,膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石在臨床上并不少見(jiàn)。該病具有腹部疼痛明顯,病情發(fā)展快等特點(diǎn),還常會(huì)引發(fā)臨床相關(guān)危急重癥,甚至可能會(huì)導(dǎo)致感染性休克死亡[5,6]。目前,外科手術(shù)取石依然是治療該病的主要方法,術(shù)后傳統(tǒng)引流方式是安置T管,雖然可經(jīng)T管膽道造影經(jīng)竇道取殘留結(jié)石,但T管相關(guān)并發(fā)癥可達(dá)15.3 %,且拔出T管后有膽?zhàn)艉湍懙廓M窄等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7,8]。為避免留置T管的弊端,近年研究發(fā)現(xiàn)一些替代方式,例如膽總管一期縫合、膽道支架內(nèi)引流和鼻膽管引流等。雖然LCBDE后行一期縫合可避免留置T管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生,但仍有其局限性。當(dāng)膽管直徑過(guò)細(xì)時(shí)可能會(huì)導(dǎo)致術(shù)后膽漏或膽道狹窄發(fā)生,而膽道置入支架可能增加了支架相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[9,10]。因此,對(duì)于術(shù)中免T管引流方式仍有很大的爭(zhēng)議,故本研究比較了留置T管引流與經(jīng)鼻膽管引流的效果,以期獲得更好的手術(shù)方法。

在本研究,觀察組引流管拔除時(shí)間和住院費(fèi)用均顯著短于或少于對(duì)照組,提示通過(guò)鼻膽管引流,避免了留置T管的弊端,更符合生理功能需要,效果更好。術(shù)后,兩組血清ALT、AST和TBIL水平均顯著下降,說(shuō)明兩種手術(shù)治療后肝功能均得到了改善,可能是因?yàn)槲?chuàng)手術(shù)對(duì)機(jī)體損傷較小,兩種引流方式均有效降低了膽道壓力,肝功能恢復(fù)較快,且觀察組肝功能指標(biāo)下降更明顯。相關(guān)研究顯示[11,12],在十二指腸鏡下將鼻膽管置入膽總管,并行膽總管切口一期縫合,以此替代T管引流,可減輕膽管壓力,并保證了一期縫合的安全,還可縮短住院時(shí)間,減少膽汁流失,保證水電解質(zhì)平衡。本研究通過(guò)對(duì)兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量進(jìn)行觀察,發(fā)現(xiàn)術(shù)后1個(gè)月觀察組患者基本能夠恢復(fù)正常的飲食、工作和生活,可能是因?yàn)門管引流膽汁流失量大,肝腸循環(huán)受阻,造成電解質(zhì)和消化液丟失,導(dǎo)致消化不良及電解質(zhì)紊亂,不利于胃腸道功能早期恢復(fù),并且T管帶管時(shí)間長(zhǎng),造成生活和攜帶不變等,影響患者術(shù)后生活質(zhì)量[13,14]。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[15,16],LC聯(lián)合LCBDE術(shù)后結(jié)石殘留率為2.6%～8.0%。本研究術(shù)后早期可通過(guò)T管或鼻膽管造影幫助判斷有無(wú)結(jié)石殘留,并進(jìn)行治療,可減少結(jié)石殘留率。兩種引流方式均可隨時(shí)觀察引流膽汁的性狀,便于早期發(fā)現(xiàn)膽道出血情況。相關(guān)研究顯示[17,18],膽漏是留置T管引流最常見(jiàn)的并發(fā)癥,約有1%～30%患者伴有癥狀。本研究對(duì)照組術(shù)后膽漏發(fā)生率為4.7%,可能是因?yàn)門管處理不當(dāng),非計(jì)劃脫管等所致。相關(guān)研究顯示[19],T管引流患者術(shù)后肝功能異常發(fā)生率顯著高于鼻膽管引流患者,與本研究結(jié)果相似,說(shuō)明LCBDE術(shù)中留置鼻膽管引流,并進(jìn)行一期縫合,可降低膽道壓力,避免膽道感染,減少患者對(duì)內(nèi)毒素的吸收,有效降低術(shù)后肝功能異常發(fā)生率,并減少T管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。但鼻膽管引流也存在一些缺陷,在膽總管直徑<0.8 cm或膽道狹窄或損傷需要T管支撐、結(jié)石無(wú)法取凈等情況下不適合使用鼻膽管引流[20,21]。因此,兩種引流方法各有優(yōu)勢(shì),在治療上應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況進(jìn)行合理的選擇。

綜上所述,在LC聯(lián)合LCBDE術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者后采用鼻膽管替代T管引流并行一期切口縫合改善了患者早期生活質(zhì)量,減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率,是一種安全可行的治療方法。雖然本研究結(jié)果支持鼻膽管引流,但兩組隨訪時(shí)間較短,其長(zhǎng)期效果還需要進(jìn)一步隨訪和觀察。