肺炎克雷伯菌肝膿腫患者臨床特征分析*

鄭 浩,王洪劍,劉晶晶

根據(jù)病原學(xué)的不同,可將肝膿腫分為細(xì)菌性肝膿腫(pyogenic liver abscess,PLA)、阿米巴性肝膿腫、真菌性肝膿腫和其他類型的肝膿腫,其中以PLA最為常見,約占所有肝膿腫的80%[1]。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn),PLA總體發(fā)病率呈逐年上升趨勢,以在亞洲國家發(fā)病率增高為主[2-4]。PLA,尤其是肺炎克雷伯菌(Klebsiellapneumoniae,KP)引起的肝膿腫可導(dǎo)致膿毒癥、多器官功能障礙,甚至是死亡,總體病死率在2%～31%之間。近年來,亞洲人群KP感染病例上報率增加,成為PLA感染的主要病原體[5-7]。KP屬于腸桿菌科,是導(dǎo)致社區(qū)和醫(yī)院獲得性感染的潛在病原體。當(dāng)患者免疫功能降低時,KP感染可引起肺炎、尿路感染和腦膜炎等[8]。莢膜、脂多糖和鐵載體是KP發(fā)揮致病性的主要毒力因子。研究發(fā)現(xiàn),K1和K2血清型是高毒力KP最常見的莢膜血清型[9,10]。肺炎克雷伯菌性肝膿腫(Klebsiellapneumoniae liver abscess,KPLA)與非肺炎克雷伯菌性肝膿腫(non-Klebsiellapneumoniae liver abscess,N-KPLA)均多見于男性,主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱和腹痛。KPLA更易發(fā)生于糖尿病患者[11,12]。在影像學(xué)上,KPLA多為單個、薄壁、多房、實(shí)性膿腫,常伴有血栓性靜脈炎和遷徙性感染[13]。治療PLA的方法包括保守的內(nèi)科治療、超聲或CT引導(dǎo)下介入治療和手術(shù)治療。治療方法的選擇主要基于臨床醫(yī)生的個人經(jīng)驗(yàn),并無明確的或規(guī)范的診療方案[14]。本研究回顧性分析了PLA患者影像學(xué)表現(xiàn)、病原學(xué)結(jié)果和治療轉(zhuǎn)歸等,以總結(jié)和提高治療經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 病例來源 2017年1月～2022年5月我院住院治療的PLA患者110例,男性74例,女性36例;年齡為62(50,70)歲。PLA診斷標(biāo)準(zhǔn)為：有典型的臨床癥狀和體征,如發(fā)熱、畏寒、寒戰(zhàn)、腹痛、腹部壓痛、肝區(qū)叩痛等。影像學(xué)檢查明確存在肝膿腫,或在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺抽膿或經(jīng)外科手術(shù)明確為肝膿腫,經(jīng)抗生素治療后膿腫縮小或消失,經(jīng)血培養(yǎng)或膿液培養(yǎng)獲得病原學(xué)結(jié)果[15]。排除標(biāo)準(zhǔn)：阿米巴肝膿腫、結(jié)核性肝膿腫。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過,納入患者均簽署相關(guān)知情同意書。

1.2 資料收集 包括性別、年齡、臨床癥狀、基礎(chǔ)疾病、實(shí)驗(yàn)室檢查、血培養(yǎng)或膿液培養(yǎng)結(jié)果、首次影像學(xué)檢查、治療和預(yù)后。

1.3 臨床檢測 使用上海西門子醫(yī)學(xué)診斷產(chǎn)品有限公司提供的ADVIA型全自動生化分析儀檢測血生化指標(biāo);使用日本東亞公司生產(chǎn)的Sysmex SE-9000型血液分析儀檢測血常規(guī);采用化學(xué)發(fā)光法檢測血清高敏C反應(yīng)蛋白(high sensitivity C-reactive protein,hs-CRP,蘇州長光華醫(yī)生物試劑有限公司);采用雙抗體夾心免疫發(fā)光法檢測血清降鈣素原(procalcitonin,PCT,美國貝克曼庫爾特有限公司);采用Clauss法檢測血清纖維蛋白原(日本東亞公司)。

1.4 穿刺、治療與細(xì)菌培養(yǎng) 使用深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司提供的DC-65S型彩色多普勒超聲系統(tǒng)引導(dǎo)下進(jìn)行膿腫穿刺引流。囑患者取平臥位,穿刺前使用超聲掃描確定穿刺點(diǎn),常規(guī)消毒鋪巾,用2%利多卡因行局部麻醉,用穿刺針穿刺膿腔,見黃色渾濁膿性液體流出,導(dǎo)入導(dǎo)絲、擴(kuò)展、插入引流管,連接引流袋。取膿液行細(xì)菌培養(yǎng),即收集穿刺引流的膿液于無菌小瓶,送至細(xì)菌室進(jìn)行培養(yǎng)。采用轉(zhuǎn)種營養(yǎng)肉湯進(jìn)行增菌處理,24 h后同時轉(zhuǎn)種1塊血平板和1塊麥康凱瓊脂平板,35℃培養(yǎng)24 h;抽取外周靜脈血10 ml,采用法國生物梅里埃公司生產(chǎn)的BACT/ALERT 3D全自動血培養(yǎng)儀進(jìn)行培養(yǎng),待儀器LED顯示屏出現(xiàn)陽性報警后,進(jìn)行涂片,同時轉(zhuǎn)種,轉(zhuǎn)種方法同上。常規(guī)行抗感染治療,并根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥。

2 結(jié)果

2.1 病原學(xué)分析 在本組110例PLA患者中,血培養(yǎng)或膿液培養(yǎng)陽性70例(63.6%),其中KP是最為常見的病原菌,其次為大腸桿菌,其他病原菌見表1。

表1 110例PLA患者血培養(yǎng)或膿液培養(yǎng)病原菌分布(%)

2.2 兩組臨床資料比較 在70例血培養(yǎng)或膿液培養(yǎng)陽性的PLA患者中,KPLA和N-KPLA分別為48例和22例。KPLA組年齡顯著小于N-KPLA組(P<0.05),膽系手術(shù)史或膽系感染發(fā)生率顯著低于N-KPLA組(P<0.05),而存在糖尿病比例顯著高于N-KPLA組(P<0.05,表2);在實(shí)驗(yàn)室檢查方面,KPLA組血清hs-CRP和纖維蛋白原水平顯著高于,而血清sCr和PCT水平顯著低于N-KPLA組(P<0.05,表3)。

表2 兩組基線資料【%,M(P25,P75)】比較

表3 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)[M(P25,P75)]比較

2.3 影像學(xué)表現(xiàn) 在70例血培養(yǎng)或膿液培養(yǎng)陽性PLA患者中,66例(94.3%)行腹部超聲檢查,58例(82.8%)行腹部CT檢查,14例(20.0%)行MRCP檢查。KPLA組患者多為壁薄、有分隔和液化性肝膿腫多見,這些表現(xiàn)與N-KPLA組存在顯著性差異(表4)。

表4 兩組肝臟影像學(xué)表現(xiàn)[%,M(P25,P75)]比較

2.4 兩組治療效果比較 在48例KPLA患者中,短期內(nèi)治愈34例(70.8%),22例N-KPLA患者治愈13例(59.1%),兩組住院時間分別為20(15,28)d和22(16,28)d(P>0.05);由于各種原因,另一些病例治療時間較長,但總體預(yù)后良好。

3 討論

近年來,PLA病原菌分布出現(xiàn)變遷,由此前的大腸桿菌發(fā)展成以KP感染最為常見。在PLA患者中,KP感染率為69.4%,與先前的研究結(jié)果相似[16]。多數(shù)病原菌的獲取是通過膿液普通培養(yǎng)而來的,血培養(yǎng)不作為主要獲取方式可能與患者接受抗菌藥物治療有關(guān)。因此,為了提高細(xì)菌培養(yǎng)真實(shí)陽性結(jié)果,建議在發(fā)病初期抗菌藥物應(yīng)用前留取血培養(yǎng)標(biāo)本。另外,同時進(jìn)行膿液普通培養(yǎng),以避免漏檢,方便指導(dǎo)臨床診治。

KPLA和N-KPLA患者均以男性多見,入院時常見臨床表現(xiàn)包括發(fā)熱、腹痛腹脹、惡心嘔吐為主。有研究顯示糖尿病是KPLA的獨(dú)立危險因素[17]。既往多項(xiàng)研究表明KPLA患者最常見的基礎(chǔ)疾病為糖尿病,且糖尿病的發(fā)生率顯著高于N-KPLA[18-20]。影像學(xué)檢查是診斷PLA的重要參考依據(jù)。超聲是臨床工作中最簡便的影像學(xué)檢查方法,可以了解到肝膿腫的部位、形態(tài)、有無液化、有無分隔等情況。不過,在實(shí)際操作過程中易受肺、部分腸管等氣體的干擾,特別是靠近膈頂區(qū)域的肝膿腫,容易被漏診。此外,由于CT分辨率高、影像檢查結(jié)果清晰,能夠充分顯示出膿腫病例的動態(tài)病情變化,為準(zhǔn)確診斷肝膿腫提供了影像學(xué)依據(jù)。通過對KPLA進(jìn)行影像學(xué)檢查分析發(fā)現(xiàn)其膿腔多以壁薄、有分隔和液化性肝膿腫多見,并與N-KPLA的影像學(xué)表現(xiàn)有明顯的區(qū)別。

綜上所述,目前PLA患者常見的病原體為KP,其次為大腸桿菌。KPLA患者常合并糖尿病,同時肝內(nèi)膿腔以壁薄、有分隔和液化多見,這些表現(xiàn)與N-KPLA有一定的不同,值得認(rèn)真研究和區(qū)分。