微波消融與腹腔鏡肝葉切除術(shù)治療肝血管瘤患者療效研究*

陶國清,許其威,李海鋒

肝血管瘤(hepatic hemangiomas,HH)屬于良性腫瘤,好發(fā)于中年女性群體,一般生長緩慢,并以海綿狀血管瘤為主要病理學(xué)類型[1]。有調(diào)查表明,HH臨床發(fā)病率為0.4%～20.0%[2]。當(dāng)前,臨床尚未完全明確HH具體的發(fā)病機制,通常認為先天性血管畸形為其主要發(fā)生的原因[3]。當(dāng)HH瘤體較小時,不會引起明顯的癥狀,只需予以隨訪觀察即可。當(dāng)瘤體較大時,患者可能出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀和體征,如腹脹和腹痛等。當(dāng)HH增大時,可能出現(xiàn)出血、纖維蛋白原降低、黃疸和血小板減少等表現(xiàn)。手術(shù)切除為現(xiàn)今最有效的治療手段。然而,傳統(tǒng)手術(shù)切除具有創(chuàng)傷大、容易產(chǎn)生術(shù)后并發(fā)癥,導(dǎo)致機體恢復(fù)慢等缺點,患者接受度較低。近年來,在微創(chuàng)技術(shù)不斷發(fā)展的背景下,腹腔鏡手術(shù)和微波消融(microwave ablation,MWA)為治療HH提供了新方法。腹腔鏡肝葉切除術(shù)(laparoscopic hepatectomy,LH)治療HH安全有效。然而,有效控制和降低術(shù)中出血量依然是臨床關(guān)注的焦點和需要重點解決的問題[4,5]。MWA技術(shù)最初用于治療肝臟惡性腫瘤,并取得了良好的療效[6]。該技術(shù)的主要原理是利用微波高熱導(dǎo)致瘤體蛋白質(zhì)出現(xiàn)變性凝固性改變,促使組織產(chǎn)生不可逆的壞死。當(dāng)前,應(yīng)用MWA治療HH病變的適應(yīng)證依然存在爭議。本研究比較了MWA與LH治療HH患者的療效,希望為治療方式的合理選擇提供臨床經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018年1月～2022年3月我院收治的HH患者94例,男29例,女65例;年齡為35～62歲,平均年齡為46.29±9.08歲。診斷符合《臨床診療指南：消化系統(tǒng)疾病分冊》[7]中有關(guān)HH的診斷標準,病灶直徑為6.1±2.8 cm。納入標準：(1)病灶直徑大于5.0 cm;(2)首次治療;(3)精神和智力正常。排除標準：(1)合并嚴重的器質(zhì)性病變、血液系統(tǒng)疾病或腦血管疾病;(2)合并肝硬化;(3)惡性腫瘤或者全身感染。將患者分成兩組,兩組性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)(body mass index,BMI)和病灶直徑等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。患者及其家屬簽署知情同意書,本研究符合《赫爾辛基宣言》原則。

1.2 治療方法 在行MWA治療時,治療前禁食6 h,并在術(shù)前30 min給予異丙嗪和鹽酸哌替啶肌肉注射,以鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛。局部麻醉,在美國GE公司生產(chǎn)的E9超聲定位引導(dǎo)下穿刺,避開肝靜脈、膽管、門靜脈和膈肌。對于肝右葉近膈頂部的血管瘤,先注射生理鹽水1000 mL,防止消融損傷膈肌和胸膜。使用福中醫(yī)療高科有限公司生產(chǎn)的PMCT型冷循環(huán)微波刀,根據(jù)瘤體直徑,每次消融大約3～4 cm病灶。對于4 cm以上的病灶或者處于特殊位置的病灶,采取兩圓相交消融技術(shù)進行治療,盡量讓消融范圍覆蓋全部病灶,合理控制輸出功率和時間,防止損傷鄰近組織。消融治療參數(shù)為：輸出功率控制為50～90 w,作用時間控制在8～15 min。術(shù)后,給予護肝、止血劑和短期應(yīng)用抗生素;行LH時,全身麻醉,建立氣腹,將腹壓控制在12～14 mmHg。仔細查看腹腔內(nèi)部情況,包括病灶大小、所處位置和臟器粘連情況等。在劍突下放進10 mm Trocar,讓患者采取頭高30°和左傾15°體位,控制左側(cè)穿刺孔處于劍突下大約2 cm部位、左鎖骨中線肋緣下大約6 cm部位和左腋前線肋緣下大約2 cm部位。采取腹腔鏡鉗托肝臟,并以超聲刀有效游離相應(yīng)的肝腎韌帶,切斷兩側(cè)的三角韌帶和肝葉,有效阻斷肝血流,減少出血量。待切除病灶后,采用明膠海綿填塞創(chuàng)面,并且噴灑適量的生物蛋白膠。在完成手術(shù)后,予以常規(guī)引流,并給予護肝和預(yù)防感染等處理。術(shù)后,隨訪兩組患者1年。

1.3 觀察指標 使用貝克曼庫爾特公司生產(chǎn)的全自動生化分析儀檢測血生化指標;采用ELISA法檢測血清腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor -α,TNF-α)和白介素-6(interleukin 6,IL-6)水平。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標比較 MWA組術(shù)中出血量顯著少于LH組(P<0.05),血流阻斷時間、手術(shù)時間和術(shù)后住院日顯著短于LH組(P<0.05,表1)。

表1 兩組手術(shù)指標比較

2.2 兩組肝功能指標比較 術(shù)前和術(shù)后5 d,兩組肝功能指標無顯著性差異(P>0.05,表2)。

表2 兩組肝功能指標比較

2.3 兩組血清細胞因子水平比較 術(shù)后5 d,MWA組血清TNF-α和IL-6水平顯著低于LH組(P<0.05,表3)。

表3 兩組血清細胞因子水平比較

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 術(shù)后,兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較無顯著性差異(P>0.05,表4)。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(%)比較

2.5 兩組隨訪情況 隨訪1年發(fā)現(xiàn),LH組無復(fù)發(fā);在MWA治療的46例患者中,43例(93.5%)病灶縮小幅度超過75%,血供消失。

3 討論

雖然HH臨床治療可選方法較多,然而當(dāng)前對于手術(shù)適應(yīng)證和治療手段選擇等方面仍未形成統(tǒng)一的意見。對于HH手術(shù)適應(yīng)證,大部分研究將病灶大小和臨床癥狀作為選擇的參考指標[8,9]。對于治療手段的選擇,手術(shù)切除依然被認為是治療HH療效最確切的方法[10]。傳統(tǒng)開腹切除術(shù)造成的創(chuàng)傷大,存在較高術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[11]。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展的背景下,微創(chuàng)手術(shù)方案也越來越多地被應(yīng)用于臨床。

隨著腹腔鏡技術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床治療肝臟外科疾病,LH也開始被用于治療肝臟腫瘤[12,13]。自20世紀90年代開始,臨床已開始使用MWA技術(shù),其為新型熱消融手段,現(xiàn)已成為治療實體腫瘤的有效的微創(chuàng)療法。在MWA治療時,熱量主要由偶極子分子旋轉(zhuǎn)形成[14]。水分子中存在不等電荷偶極子,在使用微波能量過程中,水分子將會劇烈運動形成摩擦和熱量,并經(jīng)凝固壞死作用誘導(dǎo)細胞死亡[15,16]。不同于肝癌組織,HH內(nèi)分布很多極性分子,包括蛋白質(zhì)、離子和水等。故就理論上而言,MWA能夠造成大范圍的細胞壞死[17]。MWA術(shù)對患者肝功能損傷很小,術(shù)后恢復(fù)也較快。MWA術(shù)具有局部熱擴散作用,能夠損傷到鄰近的肝細胞,但到術(shù)后5 d即可恢復(fù),可能因為MWA術(shù)操作相對簡單,造成的創(chuàng)傷小,全身影響比較小,術(shù)后機體恢復(fù)快。本研究顯示,與LH組相比,MWA組術(shù)中出血量明顯更少,血流阻斷時間、手術(shù)時間和術(shù)后住院日明顯更短,表明MWA術(shù)有利于減少術(shù)中出血量,縮短手術(shù)時間,促進患者恢復(fù)。操作上,MWA更為簡單,不用切除肝葉,因此手術(shù)耗時和術(shù)中出血量均更少,而出血量的減少亦能促進術(shù)后康復(fù)。當(dāng)采取LH予以治療時,由于腹腔鏡器械存在操作空間以及靈活性方面的限制,無法完全顯露肝臟部位,因此手術(shù)難度和風(fēng)險較大。臨床使用該術(shù)式時,應(yīng)注意瘤體直徑不超過10 cm,并在II～IV段,確保機體全身狀況良好,能夠降低手術(shù)風(fēng)險,增加手術(shù)成功率[18,19]。本研究,術(shù)后MWA組血清 TNF-α和IL-6水平相較于LH組明顯降低,提示MWA術(shù)可減輕機體炎性反應(yīng),考慮與MWA手術(shù)創(chuàng)傷程度較小,有利于減輕機體的應(yīng)激反應(yīng)。本研究兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相當(dāng),且均較低,隨訪顯示LH組無血管瘤復(fù)發(fā),MWA組93.5%患者病灶縮小幅度超過75%,并且血供消失,提示這兩種術(shù)式的應(yīng)用均較安全,術(shù)后并發(fā)癥少,且效果良好。在進行MWA治療時,需注意以下幾個方面：(1)對于穿刺部位,需在正常肝組織分布較多部位進針,同時避開重要的血管和膽管,對降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險具有重要的作用;(2)如果HH位置在肝臟邊緣,同時緊貼膈肌或者胃腸等,也能夠在腹腔鏡輔助下進行MWA治療,但需注意實施消融前,需于膈下注入生理鹽水1000 mL,也可于組織臟器間放置鹽水敷料阻隔,以降低熱損傷。一旦產(chǎn)生臟器損傷或者出血,能夠于腹腔鏡下完成修補,必要時需要中轉(zhuǎn)開腹治療[20,21];(3)在消融結(jié)束后,逐漸拔出穿刺針,利用對肝組織燒灼作用獲得止血效果,防止穿刺孔出血;(4)若為巨大的HH,應(yīng)該分次或者一次實施多點治療[22]。MWA治療HH亦有一定的不足,主要為：(1)局麻之后于超聲引導(dǎo)下進行肝穿刺和MWA時,有的患者會產(chǎn)生劇烈疼痛或者有發(fā)熱表現(xiàn),甚至由于難以耐受而必須停止操作,可能對臨床療效造成影響[23,24];(2)極少數(shù)患者存在療效不明顯或者病灶復(fù)發(fā),需予以多次消融治療;(3)采取一次性穿刺針,花費相對較高。總之,對HH采取MWA或LH治療均安全有效,而MWA手術(shù)風(fēng)險小,機體恢復(fù)快。