鼻腔潤滑聯(lián)合胃管翻轉置入法在腦卒中昏迷患者中的應用

錢海蘭，朱小英，朱國云，朱曉娟，胡 秦，朱小玲

（南通大學附屬醫(yī)院神經(jīng)內科，江蘇 226001）

腦卒中是由各種原因引起腦部血液循環(huán)障礙導致神經(jīng)功能缺損的疾病，嚴重威脅公眾健康。我國現(xiàn)有腦卒中患者約1 300 萬[1]，50%～67%腦卒中患者存在不同程度吞咽障礙[2]，可能出現(xiàn)誤吸、吸入性肺炎、窒息、營養(yǎng)不良、脫水等嚴重后果[3]。經(jīng)鼻置入胃管可保證患者的營養(yǎng)供給，減少吞咽障礙和營養(yǎng)不良相關并發(fā)癥的發(fā)生。腦卒中患者常伴有意識障礙，吞咽反射遲鈍或消失、舌根后墜，無法配合進行吞咽動作，導致置管困難[4]。傳統(tǒng)的潤滑胃管前端的方法由于潤滑不充分，常影響置管成功率[5]。本研究選取我院2020 年6 月—2022 年9 月收治的腦卒中昏迷患者60 例，探討鼻腔潤滑聯(lián)合胃管翻轉置入法進行鼻胃管置管的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 腦卒中昏迷患者60 例，按隨機數(shù)字表法隨機分為對照組和觀察組各30 例。對照組中男性16 例，女性14 例，年齡39～83 歲，平均68.83±11.69 歲；腦梗死12 例，自發(fā)性腦出血18 例，格拉斯哥昏迷指數(shù)評分（Glasgow coma scale，GCS）6.33±1.50 分。觀察組中男性19 例，女性11 例，年齡39～81 歲，平均64.87±10.38 歲；腦梗死17 例，自發(fā)性腦出血13 例，GCS 評分6.30±1.44 分。兩組性別、年齡、腦卒中類型及GCS 評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：（1）符合腦卒中診斷標準，GCS 評分3～7 分；（2）洼田飲水試驗1～2 級；（3）無心律失常、鼻腔息肉、鼻腔手術和食管胃底靜脈曲張等疾??；（4）患方知情同意。排除標準：（1）氣管插管或切開者；（2）低氧血癥者；（3）合并血液系統(tǒng)疾病。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理審查委員會審核批準。

1.2 置管方法 兩組患者鼻胃管置入均由兩名護士（一名操作者，另一名助手）進行，操作護士具有5年以上鼻胃管置入經(jīng)驗，并經(jīng)過統(tǒng)一培訓、考核合格，采用螺旋型復爾凱14 號鼻胃管（紐迪希亞有限公司）。醫(yī)生開具胃管留置醫(yī)囑后，護士對患者進行操作前評估，向患者家屬講解操作目的、配合要點和可能出現(xiàn)的不良反應。先吸凈患者口鼻腔分泌物，溫水棉簽清潔鼻腔，測量鼻尖至耳垂至劍突下的距離，再加10 cm 為胃管置入長度，做好標記。通過引導鋼絲的手柄向管道內注入25～50 mL 無菌生理鹽水，再用石蠟油潤滑胃管前端約30 cm。對照組：采用傳統(tǒng)鼻胃管置管方法[6]。協(xié)助患者取去枕平臥位，頭后仰，置管護士經(jīng)患者一側鼻腔插入胃管約15 cm 時，輔助護士將患者頭托起，使下頜靠近胸骨，緩慢輕柔將胃管插至預定長度。確認鼻胃管位于胃內后妥善固定，緩慢退出引導鋼絲。觀察組：采用鼻腔潤滑聯(lián)合胃管翻轉置入法?；颊呷∪フ砥脚P位，頭后仰，用1 mL 注射器向擬置管側鼻腔滴入石蠟油0.5 mL。置管護士經(jīng)患者該側鼻腔插入胃管約15 cm 時，輔助護士將患者頭部托起，使其下頜貼近胸骨，置管護士迅速順時針旋轉鼻胃管180°[7]，使胃管前端弧形由向下轉為向上，緩慢輕柔置入至預定深度。確認鼻胃管位于胃內后妥善固定，緩慢退出引導鋼絲。

1.3 觀察指標 （1）置管成功率：胃管經(jīng)患者鼻腔插入，一次性順利到達預定長度，經(jīng)證實胃管末端在胃內，且中途無拔出、無往返動作視為置管一次性成功[8]。（2）置管不良反應發(fā)生率：置管后用生理鹽水棉簽擦拭置管側鼻腔，如沾染到血液或胃管拔出時末端沾有血液視為鼻咽黏膜出血。鼻咽黏膜出血發(fā)生率=鼻咽黏膜出血例數(shù)/置管總例數(shù)×100%；嗆咳發(fā)生率=發(fā)生嗆咳例數(shù)/置管總例數(shù)×100%。（3）心率：兩組患者均在心電監(jiān)護下進行操作，比較置管前和置管后1 分鐘患者的心率。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理。計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)和率表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 精確檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組置管成功率和不良反應發(fā)生率比較 觀察組胃管置入一次性成功率高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組鼻咽黏膜出血、嗆咳發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者置管成功率和不良反應發(fā)生率比較 n（%）

2.2 兩組置管前后心率比較 置管前觀察組和對照組患者心率分別為72.57±5.13 次/分、70.93±5.00次/分，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；置管成功后1 分鐘觀察組和對照組心率分別為80.20±9.66 次/分、85.47±8.14 次/分，均較置管前心率增加，但觀察組心率低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討論

對腦卒中合并昏迷患者置入鼻胃管可保證營養(yǎng)供給，但傳統(tǒng)方法置入過程中，鼻胃管經(jīng)過咽喉部時患者不能配合進行吞咽動作，鼻胃管不易通過咽喉部下行進入食管，由于氣管位于食管前方，鼻胃管常移位進入氣管或盤曲在口咽部。翻轉胃管置入法采用帶導引鋼絲的胃管，在經(jīng)過咽喉部時翻轉180°，管道前端弧度由朝向氣管轉變?yōu)槌蚴彻?，從而更易進入食管。本研究結果顯示，鼻腔潤滑聯(lián)合胃管翻轉法一次置管成功率顯著高于傳統(tǒng)鼻胃管置管法，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。腦卒中意識障礙患者因攝入水量減少，舌后墜、張口呼吸、體溫升高等導致機體水分蒸發(fā)增多，鼻咽黏膜干燥，常規(guī)的溫水清潔鼻腔和石蠟油潤滑胃管前端的方法不能起到很好的潤滑作用。本研究觀察組將石蠟油0.5 mL 滴入鼻腔，有效降低了鼻咽黏膜的干澀，改善了置管全過程的順滑度，有利于胃管沿著咽喉壁下行進入食管、胃內，提高了置管成功率。

本研究結果顯示，觀察組患者鼻咽黏膜出血和嗆咳發(fā)生率顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），可見鼻腔潤滑聯(lián)合胃管翻轉置入法有利于減少胃管置入引起的不良反應。鼻咽黏膜血管豐富，鼻胃管置管操作很容易引起黏膜損傷出血，有報道出血性卒中患者置入鼻胃管時鼻腔黏膜出血率為37.8%～65.4%[9]。有研究采用先鼻腔霧化吸入再置管的方法，可降低腦出血患者鼻粘膜出血率[10]，但氣道濕化推遲醫(yī)囑執(zhí)行時間，增加護士工作量和醫(yī)療費用支出。本研究觀察組采用石蠟油滴入鼻腔潤滑法，簡便、經(jīng)濟、耗時短，石蠟油沿著解剖結構流向咽部，較常規(guī)的溫水清潔鼻腔法潤滑長度更長、時間更久，降低操作對患者鼻咽部的刺激和損傷，從而減少鼻咽部粘膜出血和嗆咳的發(fā)生，也有效減輕操作刺激引起的反射性心率加快。

綜上所述，鼻腔潤滑聯(lián)合胃管翻轉置入法應用于腦卒中合并昏迷患者可提高鼻胃管置入成功率，降低嗆咳、鼻咽黏膜出血發(fā)生率，值得臨床推廣應用。