術前穿刺聯合前哨淋巴結活檢術在早期外上象限乳腺癌手術中的臨床價值

蔣高慧，王珊珊，繆世琛，倪啟超，房 俊*

（1 南通大學附屬醫(yī)院甲乳外科，江蘇 226001；2 南通大學第二附屬醫(yī)院/南通市第一人民醫(yī)院甲乳外科）

乳腺癌是全球女性癌癥相關死亡的主要原因，長期以來腋窩淋巴結清掃術（axillary lymph node dissection，ALND）是乳腺癌腋窩的標準處理方法[1]，但ALND 與術后淋巴水腫、慢性疼痛、感覺異常及肩膀活動受限等多種并發(fā)癥相關[2]。前哨淋巴結（sentinel lymph node，SLN）是最先發(fā)生腫瘤轉移的淋巴結，對評估腋窩淋巴結轉移狀態(tài)具有重要價值。前哨淋巴結活檢（sentinel lymph node biopsy，SLNB）已成為臨床淋巴結陰性乳腺癌腋窩淋巴結狀態(tài)的診斷方法[1]。研究顯示，外上象限乳腺癌前哨淋巴結轉移率最高，由于術中切除活檢破壞淋巴管，影響其吸收、轉運示蹤劑和染料的能力，導致SLNB 成功率下降[3]。本文回顧性分析南通大學附屬醫(yī)院甲乳外科2020年5 月—2022 年12 月收治的早期外上象限乳腺癌患者73 例的臨床資料，比較術前原發(fā)腫瘤穿刺+術中前哨淋巴結活檢術+乳腺癌保腋根治術與術中原發(fā)腫瘤切除活檢+乳腺癌改良根治術的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 早期外上象限乳腺癌患者73 例，根據術式不同分為觀察組33 例和對照組40 例。觀察組均為女性，年齡41～77 歲，平均57.91±9.02 歲。對照組中男性1 例，女39 例，年齡35～75 歲，平均57.47±11.20 歲。兩組患者年齡、性別比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。納入標準：（1）符合早期乳腺癌診斷標準[4]；（2）腫瘤位于乳腺外上象限（左乳12點～3 點；右乳9 點～12 點）；（3）腋窩淋巴結臨床陰性（cN0）；（4）無手術禁忌。排除標準：（1）合并其他惡性腫瘤；（2）合并重要臟器疾病；（3）既往有乳腺手術史。本研究經南通大學附屬醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者簽署知情同意書。

1.2 手術方法 觀察組：行術前原發(fā)腫瘤穿刺活檢+術中前哨淋巴結活檢術+乳腺癌保腋根治術。患者術前穿刺明確為乳腺惡性腫瘤，術中取平臥位，全身麻醉。于乳房上方及外上方乳暈區(qū)皮下注射約1 mL 亞甲藍，按摩10 min。于胸大肌外側緣順皮紋作腋下切口3～4 cm，循藍染的淋巴管找到藍染淋巴結，徹底切除，送病理檢查，確認前哨淋巴結陰性者行乳腺癌保腋根治術。對照組：行術中原發(fā)腫瘤切除活檢+乳腺癌改良根治術?；颊哐雠P位，全身麻醉。根據病灶位置取合適切口，游離并完整切除腫塊送檢，病理提示惡性者行乳腺癌改良根治術。

1.3 觀察指標 （1）手術相關指標：手術時間、術后引流量、術后拔管時間及住院時間。（2）術后并發(fā)癥：包括術后上肢疼痛、活動受限、上肢麻木、上肢水腫、皮下積液、皮瓣壞死、出血等。（3）治療前后患側與健側上臂臂圍差：于術前、術后4 周時測量兩側尺骨鷹嘴上15 cm 處上臂周徑，患側上臂周徑比健側增粗3 cm 以上為并發(fā)上肢淋巴水腫[5]。（4）肩關節(jié)功能評分、肩關節(jié)外展角度：術前、術后4 周時采用Neer 評分從疼痛（35 分），功能（30 分），活動度（25 分），解剖位置（10 分）4 個方面對患者肩關節(jié)功能進行評估，滿分100 分?；顒佣纫罁珀P節(jié)外展、外旋、內旋、前曲、后伸的最大角度進行評分。Neer 評分90～100 分為優(yōu)，80～89 分為良，71～79 分為中，≤70分為差[6]。

1.4 統計學處理 應用SPSS 23.0 統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以表示，組間差異性比較采用t檢驗；計數資料以頻數或百分率表示，組間差異性比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標比較 觀察組手術時間、術后引流量、術后拔管時間及住院時間少于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術相關指標比較

2.2 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組術后出現并發(fā)癥4 例（12.1%），包括上肢疼痛1 例，上肢麻木1 例，上肢淋巴水腫1 例，出血1 例，對照組術后出現并發(fā)癥20 例（50.0%），包括上肢疼痛4 例，上肢活動受限4 例，上肢麻木3 例，上肢淋巴水腫4 例，皮下積液2 例，皮瓣壞死1 例，出血2 例，觀察組術后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統計學意義（χ2=11.76，P＜0.001）。

2.3 兩組治療前后兩上臂臂圍差、 肩關節(jié)功能評分、 肩關節(jié)外展角度比較 治療前兩組兩上臂臂圍差、肩關節(jié)功能評分、肩關節(jié)外展角度比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），治療后觀察組兩上臂臂圍差小于對照組，肩關節(jié)功能評分及外展角度優(yōu)于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.001）。見表2。

表2 兩組治療前后兩上臂臂圍差、肩關節(jié)功能評分、肩關節(jié)外展角度比較

3 討論

隨著乳腺癌早期診斷率的提高和治療手段的改進，患者生存期不斷延長，因此對提高患者生活質量提出新的要求[7]。研究顯示，對SLNB 陰性或SLNB陽性結果少于3 個，且接受乳腺或腋窩放射治療的患者，可以避免腋窩淋巴結清掃，對新輔助化療后SLN 轉陰的臨床淋巴結陽性（cN+）患者，也可避免腋窩淋巴結清掃[2]?；赟LNB 的保腋患者與腋窩淋巴結清掃患者的總體生存率無明顯差異[8]。

本研究探討早期外上象限乳腺癌患者術前穿刺聯合前哨淋巴結活檢術替代腋窩淋巴結清掃的臨床效果，結果顯示，觀察組手術時間、術后引流量、拔管時間以及住院時間少于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），表明避免腋窩淋巴結清掃減少了機體損傷，有利于患者術后早期恢復。觀察組上肢麻木、腫脹、疼痛、活動受限、出血等并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.001），說明前哨淋巴結活檢術能降低術后并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患者痛苦，提高術后生活質量。觀察組術后兩上臂臂圍差小于對照組，肩關節(jié)功能評分和肩關節(jié)外展角度優(yōu)于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.001），證明免除腋窩淋巴結清掃對減輕患者肩關節(jié)功能損傷具有重要價值。