超聲引導(dǎo)下穿刺抽吸治療哺乳期乳腺膿腫的臨床效果

李季丹，陳建新，祝志恒，路 柳，孫井軍

（南通大學(xué)附屬婦幼保健院/南通市婦幼保健院乳腺外科，江蘇 226018）

哺乳期乳房膿腫是乳腺炎的不良轉(zhuǎn)歸之一，主要表現(xiàn)為乳房?jī)?nèi)部膿液積聚，可導(dǎo)致局部皮膚破潰，甚至形成難治性瘺管，嚴(yán)重影響患者的身心健康。膿腫切開(kāi)引流是經(jīng)典的外科干預(yù)手段，但存在麻醉配合、創(chuàng)傷較大、換藥疼痛、愈合時(shí)間長(zhǎng)、復(fù)哺乳率低等缺點(diǎn)。因此，超聲引導(dǎo)下乳房膿腫穿刺抽膿已逐漸成為重要的外科干預(yù)手段之一。我院乳腺外科2016 年1 月—2021 年12 月應(yīng)用超聲引導(dǎo)下行乳房膿腫穿刺抽膿治療哺乳期乳房膿腫患者，獲得了較為滿(mǎn)意的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 哺乳期乳房膿腫患者186 例，經(jīng)超聲檢查均為單側(cè)膿腫，根據(jù)患者意愿分為超聲引導(dǎo)穿刺組93 例和膿腫切開(kāi)置管引流組93 例。超聲引導(dǎo)穿刺組年齡21～34 歲，平均27.5±2.8 歲；順產(chǎn)66例，剖宮產(chǎn)27 例；左側(cè)乳房膿腫45 例，右側(cè)膿腫48例；膿腫最大徑15～95 mm，平均42.2±16.1 mm；平均體質(zhì)量指數(shù)22.7±3.3 kg/m2。膿腫切開(kāi)置管引流組年齡19～40 歲，平均27.6±4.6 歲；順產(chǎn)59 例，剖宮產(chǎn)34 例；左側(cè)乳房膿腫42 例，右側(cè)膿腫51 例；膿腫最大徑19～115 mm，平均48.7±17.9 mm；平均體質(zhì)量指數(shù)22.8±2.8 kg/m2。兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。排除入院前已進(jìn)行乳腺穿刺治療以及乳房膿腫已引起皮膚破潰或壞死患者。

1.2 治療方法

1.2.1 超聲引導(dǎo)穿刺組：患者仰臥位或側(cè)臥位，背部鋪一次性無(wú)菌單，充分暴露患側(cè)乳房。超聲探查乳房膿腫位置、大小和深度，標(biāo)記穿刺點(diǎn)。以0.5%碘伏消毒，超聲引導(dǎo)下以20 mL 注射器或50 mL 注射器自定位點(diǎn)穿刺進(jìn)針，到達(dá)膿腔后予以適當(dāng)負(fù)壓抽吸；如針頭堵塞，在超聲引導(dǎo)下適當(dāng)變換針頭位置，必要時(shí)生理鹽水沖洗后再行抽吸；超聲影像提示膿液完全抽吸后停止抽吸，局部消毒后加壓包扎。間隔2～3 天復(fù)查乳腺超聲，必要時(shí)反復(fù)穿刺抽膿。鼓勵(lì)患者定期用吸乳器或手法排乳，保持泌乳功能，穿刺抽膿結(jié)束后2 小時(shí)可行排乳。術(shù)后抗菌藥物治療6～14 天，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)更換抗菌藥物。

1.2.2 膿腫切開(kāi)置管引流組：患者體位同超聲引導(dǎo)穿刺組。通常＜50 mm 膿腫選擇1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，≥50 mm 膿腫選擇靜脈麻醉。0.5%碘伏消毒，在膿腫低位處作1.5～3.0 cm 切口，充分排除膿液后留置引流管，自切口引出固定。術(shù)后2～3 天換藥，待引流液持續(xù)兩天少于5 mL 后拔除引流管；部分患者出現(xiàn)大量乳瘺，回乳治療后拔管。術(shù)后抗菌藥物治療同超聲引導(dǎo)穿刺組。

1.3 觀察指標(biāo) （1）治療效果：比較兩組術(shù)后疼痛程度、滿(mǎn)意度及復(fù)哺乳率。疼痛程度采用數(shù)字評(píng)定量表，記錄超聲引導(dǎo)穿刺操作時(shí)疼痛及膿腫切開(kāi)置管術(shù)后換藥疼痛程度，以0～10 的數(shù)字代表不同程度疼痛，0 為無(wú)痛，10 為劇痛，分值越高疼痛越劇烈。滿(mǎn)意度評(píng)分采用我院隨訪(fǎng)系統(tǒng)，由患者對(duì)治療滿(mǎn)意度打分（0～100 分）。（2）膿液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果。（3）超聲引導(dǎo)穿刺組治療相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較 兩組患者乳房膿腫均治愈，隨訪(fǎng)1～4 周未見(jiàn)復(fù)發(fā)。超聲引導(dǎo)穿刺組疼痛評(píng)分低于切開(kāi)置管引流組，患者滿(mǎn)意度評(píng)分及復(fù)哺乳率高于切開(kāi)置管引流組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療效果比較 ［，n（%）］

表1 兩組治療效果比較 ［，n（%）］

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2.2 膿液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果 超聲引導(dǎo)穿刺組檢出金黃色葡萄球菌33 例，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA）28 例（30.11%）。膿腫切開(kāi)置管引流組檢出金黃色葡萄球菌36 例，MRSA 31 例（33.33%）。

2.3 超聲引導(dǎo)穿刺組治療相關(guān)數(shù)據(jù) 93 例患者中87 例在超聲引導(dǎo)下膿腫穿刺后治愈，治愈率93.55%。其中3 例1 次穿刺治愈，29 例2 次穿刺后治愈，38 例3 次穿刺后治愈，12 例4 次穿刺后治愈，5 例5 次穿刺后治愈。另6 例中1 例2 次穿刺后局部皮膚破損，予以切開(kāi)半管引流；3 例1 次穿刺后皮膚破損行切開(kāi)半管引流，2 例1 次穿刺后主動(dòng)選擇麥默通微創(chuàng)旋切引流。

3 討論

哺乳期急性乳腺炎治療不及時(shí)或治療不當(dāng)可發(fā)展為乳房膿腫。一般認(rèn)為，直徑小于30 mm 的乳房膿腫首選超聲引導(dǎo)下穿刺抽膿，但筆者通過(guò)臨床實(shí)踐認(rèn)為即使直徑超過(guò)50 mm 的乳房膿腫也能利用該技術(shù)治愈，需要熟練的技巧和適宜的穿刺時(shí)機(jī)。本研究結(jié)果顯示，超聲引導(dǎo)穿刺和切開(kāi)置管引流兩種方法均能治愈乳房膿腫，隨訪(fǎng)1～4 周未見(jiàn)復(fù)發(fā)。超聲引導(dǎo)穿刺組疼痛評(píng)分低于切開(kāi)置管引流組，患者滿(mǎn)意度評(píng)分及復(fù)哺乳率高于切開(kāi)置管引流組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。超聲引導(dǎo)穿刺組93 例患者中87 例在超聲引導(dǎo)下膿腫穿刺后治愈，治愈率93.55%。另6 例穿刺治療失敗，改為切開(kāi)半管引流或麥默通微創(chuàng)旋切引流。我們的經(jīng)驗(yàn)：（1）超聲定位穿刺點(diǎn)應(yīng)盡量避免選擇膿腔距體表最薄弱處，此處容易發(fā)生穿刺點(diǎn)破潰流膿。（2）首次穿刺應(yīng)在住院當(dāng)日進(jìn)行，既可起到減壓作用，也可盡早獲得細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，指導(dǎo)抗菌藥物的選擇。（3）再次穿刺時(shí)間盡量選擇在前次穿刺后1～2天，淺表膿腫甚至可在前次穿刺后24 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。超聲引導(dǎo)下乳房膿腫穿刺抽膿對(duì)乳腺正常組織的損傷最小，發(fā)生乳瘺風(fēng)險(xiǎn)低。然而，膿腔內(nèi)乳腺壞死組織若液化不全，往往形成絮狀物堵塞針頭，是限制該技術(shù)應(yīng)用的難點(diǎn)。

國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)哺乳期乳房膿液分離出金黃色葡萄球菌100 株，其中MRSA 43 株[1]。本研究中超聲引導(dǎo)穿刺組MRSA 檢出率30.11%，膿腫切開(kāi)置管引流組MRSA 檢出率33.33%。一般認(rèn)為MRSA 感染推薦使用萬(wàn)古霉素或利奈唑胺等藥物[2-3]，但我院大多數(shù)乳房膿腫MRSA 感染膿液藥敏試驗(yàn)對(duì)喹諾酮類(lèi)藥物耐藥非常少見(jiàn)，且莫西沙星或左氧氟沙星也有良好療效。MRSA 感染后的復(fù)哺乳存在爭(zhēng)議，主要是擔(dān)心嬰兒感染MRSA。我們對(duì)細(xì)菌培養(yǎng)為MRSA 患者，經(jīng)治療后如連續(xù)2 次乳汁培養(yǎng)均為陰性，建議繼續(xù)哺乳，密切關(guān)注嬰兒發(fā)熱、嘔吐、腹瀉等癥狀。