“怪病多痰”病機(jī)觀下抑郁癥與慢性疲勞綜合征的相關(guān)性

門奕年 黃 珍 于明直 許心奕 雷超芳 劉玥蕓 陳家旭

(北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院,北京,100029)

抑郁癥與慢性疲勞綜合征至今發(fā)病機(jī)制不明,尚無(wú)公認(rèn)的根治方法,臨床數(shù)據(jù)研究表明:疲勞和軀體癥狀是抑郁癥患者常見(jiàn)的伴發(fā)癥狀[1],而抑郁樣情緒是慢性疲勞綜合征的特征性表現(xiàn)之一[2]。有研究指出,抑郁癥與慢性疲勞綜合征患者,均表現(xiàn)出相似的軀體及心理變化,如疲勞、情緒低落、失眠、注意力不集中、記憶和認(rèn)知能力下降等,同時(shí)存在“郁”與“疲”的特點(diǎn),有纏綿反復(fù)、久病難愈的共性,在臨床癥狀上存在“相互重疊”的現(xiàn)象[3-4]。中醫(yī)素有“怪病多痰”的認(rèn)識(shí),從“痰”論治疑難雜癥每獲奇效。以上2種疾病牽涉系統(tǒng)之復(fù)雜、軀體及精神癥狀之奇特、病證遷延難除之頑固,正合“頑痰怪證”之說(shuō)[5-6]。因此,從“痰”探討抑郁癥與慢性疲勞綜合征發(fā)病機(jī)制的相關(guān)性,或可為基礎(chǔ)研究和臨床診療提供理論依據(jù)與異病同治的新思路。

1 “怪病多痰”概說(shuō)

1.1 簡(jiǎn)析痰形,淺釋痰意 中醫(yī)學(xué)言痰,既包括咳吐可見(jiàn)的有形之痰,與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)痰的定義相差無(wú)幾;也包括停積或流竄于臟腑組織間的無(wú)形之痰,它變化多端,不可見(jiàn)、不易察,但可從證認(rèn)知。如《類證治裁·痰飲》所載:“痰隨氣升降,遍身皆到,在肺為咳,在胃為嘔,在心則悸,在頭則眩,在背則冷,在胸則痞,在脅則脹,在腸則瀉,在經(jīng)絡(luò)則腫,在四肢則為痹,變幻百端?！笨梢?jiàn)痰邪致病的廣泛性和復(fù)雜性。

1.2 痰本津液,蓄積為患 《醫(yī)學(xué)正傳》云:“津液稠黏,為痰為飲。”闡明“痰”的本質(zhì)為“津”“液”,津液流行滋濡,而痰濁則凝聚滯礙。吳煥林教授等認(rèn)為,“痰”的內(nèi)涵是津、液因氣化功能失常在人體內(nèi)逐漸積聚形成的產(chǎn)物[7]。因此,不論外觀形態(tài)有無(wú),“痰”都是物質(zhì)性的存在。當(dāng)代學(xué)者已通過(guò)形態(tài)解剖、生化檢測(cè)等手段,從客觀、微觀角度為闡明無(wú)形之痰的實(shí)質(zhì)做了大量探索[8]。王士雄認(rèn)為“痰之為病,最頑且幻”,說(shuō)明痰之為患,病情纏綿,癥狀奇詭,難以治療[9]。痰源于津液,本于水濕,蘊(yùn)阻不化而困遏清陽(yáng),傷陽(yáng)耗氣,為陰邪。再者,痰為實(shí)邪,阻塞經(jīng)脈,擾動(dòng)氣機(jī),若郁而化火,則可進(jìn)一步耗氣傷陰,因?qū)嵵绿?。故其證往往虛實(shí)夾雜,久則陰陽(yáng)俱損,以致怪癥頻見(jiàn),其病膠結(jié)難解。正是由于痰的特性,國(guó)醫(yī)大師熊繼柏將疑難雜癥的特點(diǎn)總結(jié)為:癥狀奇特、診斷不明、久治不效,并認(rèn)為“怪病多痰”[10]。

2 “痰氣交阻”是抑郁癥與慢性疲勞綜合征的病機(jī)核心

2.1 兩病相似,皆因于痰 抑郁癥是一種精神障礙性疾病,以情緒低落、興趣減退、快感低下、思維遲緩、主動(dòng)性降低為主要表現(xiàn),亦可表現(xiàn)出多種功能性軀體障礙。疲勞是抑郁癥的低動(dòng)力癥狀,超過(guò)90%的抑郁癥患者有疲勞的困擾,且疲勞可使抑郁等負(fù)性情緒加深[11-13]。慢性疲勞綜合征通常被視為一種病因不明的軀體障礙性疾病,以長(zhǎng)期而嚴(yán)重的疲勞感,充分休息仍不能緩解為主要表現(xiàn),并伴隨與認(rèn)知、免疫、內(nèi)分泌、自主神經(jīng)功能下降有關(guān)的各種癥狀[14]。長(zhǎng)期慢性疲勞癥狀及其導(dǎo)致的生命質(zhì)量嚴(yán)重下降也會(huì)導(dǎo)致抑郁癥狀頻繁發(fā)生,進(jìn)而影響身心健康的恢復(fù)[15-16]。我們認(rèn)為,罹患抑郁癥或慢性疲勞綜合征的患者,久病遷延反復(fù)發(fā)作,正合痰濁為患的質(zhì)性黏膩,留伏遏阻,滯澀不去之象。從“怪病多痰”的視角審視,二者相似的癥狀和體征,如眩、暈、困、重、脹、悶、痞、結(jié)、痛、酸、冷、麻、顫等,皆可歸因于痰[17]。痰可引起神志異常,心主神明,腦舍元神,心腦共掌人之神識(shí),若痰隨氣上行,蒙蔽清竅擾亂心神,則致頭腦昏蒙、思維遲緩、淡漠健忘、郁郁寡歡。痰可造成乏力倦怠,《雜病源流犀燭·痰飲源流》云:“濕痰,身重而軟,倦怠困弱。”水濕陰凝,遏傷陽(yáng)氣,阻滯中焦,則脹悶不舒,脘腹痞滿,食欲下降,周身困乏,疲軟怠惰。痰可造成酸麻冷痛,氣血周流循其經(jīng)脈,若為陰痰實(shí)邪痹阻,氣血不能通達(dá)肌肉筋骨,則局部或周身酸麻冷痛。痰可郁久化熱,壅遏成毒,致連綿低熱,或時(shí)發(fā)潮熱,易于咽喉腫痛。痰可干擾晝夜節(jié)律,影響陰陽(yáng)經(jīng)氣周流接續(xù),導(dǎo)致晝不精而夜不寐。因此,抑郁癥患者在情緒心理及認(rèn)知功能異常的基礎(chǔ)上,亦會(huì)出現(xiàn)乏力疲憊、胸悶氣短、食欲下降、頭痛頭暈等軀體化癥狀[1];慢性疲勞綜合征患者承受著軀體疲勞,其精神也難以振奮,表現(xiàn)出情緒低落、恍惚萎靡、意志渙散、思維遲緩、記憶力差等神志上的癥狀[15]。由此可見(jiàn),二者在眾多癥狀上交叉重疊,存在明顯的相似性。有學(xué)者指出,二者是在一定程度上存在因果關(guān)系的異質(zhì)性疾病,并非“共病”,應(yīng)被視為“共同相關(guān)疾病”,是共同病理途徑的臨床表現(xiàn)[3,18-19]。研究表明,抑郁癥與慢性疲勞綜合征有著相同的候選生物標(biāo)志物,同時(shí)也具有各自獨(dú)特的代謝產(chǎn)物[20]。這說(shuō)明2種疾病存在潛在關(guān)聯(lián),發(fā)病機(jī)制有共性,也有各自的差異。

2.2 痰氣交阻,頑證難除 抑郁癥與慢性疲勞綜合征的病機(jī)固然可歸因于痰,但痰亦是機(jī)體功能紊亂的病理產(chǎn)物。在人體這一結(jié)構(gòu)關(guān)聯(lián)龐雜的巨系統(tǒng)中,精血津液等構(gòu)成機(jī)體并維系生命的基本物質(zhì)屬陰,它們的貯藏和輸布,需要陽(yáng)氣的固攝和溫運(yùn),方能氣化周流,溉養(yǎng)周身,發(fā)揮功用。氣的運(yùn)行,在調(diào)控新陳代謝,維持生命活動(dòng)中發(fā)揮著重要作用。氣機(jī)以通為常,氣機(jī)的調(diào)勻反映臟腑的功能,決定機(jī)體的健康,正所謂氣聚則生、氣壯則康、氣衰則弱、氣散則亡。若臟腑功能失調(diào),氣機(jī)不利,精血津液亦失其生理功能,化為濕痰死血,痰氣交阻為患,以致怪癥叢生,頑證難除。抑郁癥與慢性疲勞綜合征氣機(jī)不利而生痰致病的原因:過(guò)激氣郁、過(guò)勞氣耗、過(guò)逸氣滯。以上2種疾病的發(fā)病率逐年上升,且青壯年高發(fā),與現(xiàn)代人們工作任務(wù)繁重、社交關(guān)系繁瑣、生活壓力增高,導(dǎo)致精神長(zhǎng)期應(yīng)激、軀體長(zhǎng)期疲勞密切相關(guān)。情志不遂,易導(dǎo)致肝氣不舒,或乘于脾,則中州升降停滯,氣機(jī)郁結(jié)不通;過(guò)度房勞、勞力、勞心損耗人體精、氣、血,致元?dú)馓澓?過(guò)度安逸少動(dòng)也可導(dǎo)致機(jī)體功能衰退,以致筋骨柔脆,體弱神倦,氣機(jī)遲滯。氣機(jī)郁結(jié)、虧耗、遲滯,均使氣血運(yùn)行不暢而水津不布,聚化痰濁。觀今人之病,抑郁癥和慢性疲勞綜合征均表現(xiàn)“郁”與“疲”的特點(diǎn),這種機(jī)體的病理狀態(tài)勢(shì)必導(dǎo)致痰濁內(nèi)生,而痰濁為患亦可加重病理狀態(tài)。故新痰因氣病而生,氣機(jī)因宿痰而困,氣機(jī)不利對(duì)以上2種疾病發(fā)生、發(fā)展、加重、遷延的影響貫穿始終,不可忽視。因此,痰氣交阻是抑郁癥與慢性疲勞綜合征的病機(jī)核心,以致臟腑功能難復(fù),患者長(zhǎng)期處于“抑郁”或“疲勞”的疾病狀態(tài)。郁者不通,津液因氣機(jī)閉塞而郁濁困滯;疲者無(wú)力,津液因氣機(jī)薄弱而行緩滯澀。前者可郁久化火,灼津成痰,耗氣傷陰,因?qū)嵵绿?后者可疲久積滯,釀痰阻氣,郁氣傷陽(yáng),因虛致實(shí)。因此,抑郁癥與慢性疲勞綜合征皆為痰氣交阻以致虛實(shí)夾雜,久則寒熱錯(cuò)雜,陰陽(yáng)俱損之證。

3 論治發(fā)微

3.1 縱觀病情,溯源求本 抑郁癥和慢性疲勞綜合征重疊關(guān)聯(lián)而又各有差異的癥狀與體征,體現(xiàn)了痰邪致病涉及病種廣泛、病情復(fù)雜的特點(diǎn),氣機(jī)不利是內(nèi)生痰濁的中心環(huán)節(jié)。正如《醫(yī)碥》所述:“痰本吾身之津液,隨氣流行。氣若和平,津流液布,百骸受其潤(rùn)澤,何致成痰為病?”方永奇等[21]也認(rèn)為痰證病機(jī)為氣機(jī)不暢致水濕停聚,并提出了痰證病理生理學(xué)本質(zhì)假說(shuō):痰并非單純的某一種物質(zhì),而是由涉及多器官、多系統(tǒng)的復(fù)雜病理生理過(guò)程導(dǎo)致的代謝產(chǎn)物堆積、內(nèi)環(huán)境紊亂,其中最根本的是神經(jīng)內(nèi)分泌功能失調(diào)導(dǎo)致全身各系統(tǒng)、器官功能障礙?！端氖バ脑础份d:“痰飲者,肺腎之病也,而根原于土濕。肺腎為痰飲之標(biāo),脾胃乃痰飲之本?！鄙w因肺、腎、脾胃與氣的運(yùn)行及水液代謝密切相關(guān)。肺金主氣,職司宣肅,通調(diào)水道,為水之上源,津液向上向外滋養(yǎng)皮毛、向下向內(nèi)濡養(yǎng)臟腑,濁者歸于膀胱,皆需肺氣的參與;腎水納氣,乃氣之根,氣化之本,職司開闔,為水之下源,津液的化生、代謝皆有腎陰腎陽(yáng)的調(diào)節(jié);中土脾胃,乃生氣之源,滋養(yǎng)元?dú)庵?運(yùn)化水谷,敷布精微,溉養(yǎng)四旁,《景岳全書》言:“津液生于脾胃,水谷所成?！币嘌?“若元?dú)馊账?則水谷津液,無(wú)非痰耳?！笨梢?jiàn)津液的生化、布散與脾胃的納運(yùn)升清直接相關(guān)。此外,痰多挾血瘀、伴氣郁,心氣的推動(dòng)和肝氣的疏通對(duì)津液的流行暢達(dá)也很重要。因此,追溯氣機(jī)不利,內(nèi)生痰濁的根源,乃疏于養(yǎng)生保全,因外感淫邪、內(nèi)傷七情、飲食偏嗜、過(guò)勞氣耗、過(guò)逸氣滯,使臟腑功能失調(diào),失于疏泄、溫運(yùn)、運(yùn)化、宣肅、氣化,影響氣機(jī)升降出入,上下相召,導(dǎo)致氣阻津停而生痰致病。這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)抑郁癥和慢性疲勞綜合征由多因素共同致病,多系統(tǒng)功能紊亂所致的認(rèn)識(shí)相通。由于痰濁既是病理產(chǎn)物,又是致病因素,且與氣機(jī)存在“因、緣、果”的內(nèi)在聯(lián)系,一旦化生,不免擾動(dòng)氣機(jī),持續(xù)加重病情,耗損陰陽(yáng),繼而更傷臟腑。

3.2 欲醫(yī)頑疾,效看中醫(yī) 抑郁癥與慢性疲勞綜合征的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,研究人員從遺傳、社會(huì)心理、神經(jīng)生理、免疫炎癥、能量代謝等角度做出大量假設(shè)和探索,并獲得了一定的組織細(xì)胞結(jié)構(gòu)及功能、生物大分子及其通路異常的證據(jù)。近些年,隨著微生物組學(xué)和代謝組學(xué)的發(fā)展,從腸道菌群、腸菌-宿主代謝物及其通路來(lái)研究以上2種疾病也取得了一定進(jìn)展。但至今仍未有特效的藥物或心理療法出現(xiàn)。目前,中醫(yī)對(duì)抑郁癥與慢性疲勞綜合征的病因病機(jī)及治療尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),但其作為現(xiàn)代社會(huì)愈發(fā)常見(jiàn)的慢性疑難性疾病,對(duì)臨床診療提出新的挑戰(zhàn)。“頑痰怪癥”“怪病多責(zé)之于痰”,是杏林先賢在長(zhǎng)期臨床觀察和理論傳承中總結(jié)出的寶貴經(jīng)驗(yàn)。在以上2種疾病的臨證中,應(yīng)把握痰氣交阻這一核心病機(jī),理清臟腑功能失調(diào)-氣機(jī)不利-化生痰濁-阻滯氣機(jī)-傷及臟腑這一發(fā)病過(guò)程,充分發(fā)揮中醫(yī)整體觀念、統(tǒng)御全局的優(yōu)勢(shì)。《丹溪心法》云:“善治痰者,不治痰而治氣,氣順則一身之津液亦隨氣而順矣。”從治療的角度進(jìn)一步說(shuō)明氣機(jī)與痰的關(guān)聯(lián),欲運(yùn)其痰,必調(diào)其氣。黃瑤等[22]以溫振助運(yùn)、補(bǔ)氣解郁法擬方,治療慢性疲勞綜合征取得顯著療效。但病情遷延頑固者,乃痰濁蘊(yùn)阻日久,欲順其氣,必祛其痰。周紹華認(rèn)為抑郁癥發(fā)病根源為臟腑不和,但氣機(jī)不暢必生痰,久病怪病多兼痰,故治療時(shí)擅用理氣化痰之溫膽湯化裁,屢次獲效[5]。此外,痰邪可單獨(dú)致病,又常兼夾他邪合而傷人,使它邪難去,病情更加復(fù)雜[17],故王孟英在治療怪病時(shí)指出:“欲清氣道之邪,必先去邪所依附之痰?！盵9]臟腑失和是諸病之源,亦為諸疾之果,恢復(fù)臟腑功能對(duì)穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境和疾病的轉(zhuǎn)歸至關(guān)重要。而欲復(fù)其臟,必理其氣;欲壯其氣,必調(diào)其臟。如針刺作為通達(dá)經(jīng)絡(luò),調(diào)理臟腑,振奮氣機(jī)的傳統(tǒng)方法,在治療抑郁癥與慢性疲勞綜合征中取得了一定療效且廣泛應(yīng)用于臨床[23-24]。

4 總結(jié)

綜上所述,抑郁癥與慢性疲勞綜合征是具有共同候選生物標(biāo)志物和各自獨(dú)特差異代謝物的異質(zhì)性疾病,在發(fā)病機(jī)制上有潛在關(guān)聯(lián)。以上2種疾病共同涉及的情緒心理變化和復(fù)雜軀體癥狀,是共同病理途徑的臨床表現(xiàn)。中醫(yī)以其獨(dú)有的對(duì)藏象、經(jīng)絡(luò)、氣機(jī)的認(rèn)識(shí),能夠整體、動(dòng)態(tài)地把握機(jī)體的物質(zhì)變化與功能影響,對(duì)慢性疑難性疾病的防治和研究提供了重要支持。從中醫(yī)“怪病多痰”的視角看,2種疾病諸多相似的癥狀體征皆可歸因于痰,痰氣交阻是二者相關(guān)的病機(jī)核心。痰濁為患的來(lái)龍去脈,其初化始生和持續(xù)加重,均繞不開氣機(jī)不利。氣機(jī)不利的根本在于諸臟腑功能失調(diào),這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)識(shí)到的二者由多因素共同致病,多系統(tǒng)功能紊亂所致相符。故臟腑功能失調(diào)-氣機(jī)不利-化生痰濁-阻滯氣機(jī)-傷及臟腑是二者的共同發(fā)病過(guò)程。而欲復(fù)其臟,必理其氣;欲順其氣,必祛其痰;欲運(yùn)其痰,必強(qiáng)其氣;欲壯其氣,必調(diào)其臟。因此,在抑郁癥與慢性疲勞綜合征的基礎(chǔ)研究和臨證過(guò)程中,應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注“痰”與“氣”的互作關(guān)系,深入探究無(wú)形之痰與氣的本質(zhì)。針對(duì)痰濁困遏氣機(jī)而加重病情,首當(dāng)祛舊痰以助順氣;針對(duì)氣機(jī)郁結(jié)、虧耗、遲滯的生痰致病根源,當(dāng)調(diào)理臟腑施攻補(bǔ)之法,使新痰不生,可收全效,以期攻克頑癥怪病。