立體定向顱內(nèi)血腫清除術(shù)在高血壓性腦出血患者中的應(yīng)用及對(duì)機(jī)體炎癥、術(shù)后恢復(fù)的影響

吳飛海

福建省南平市第二醫(yī)院神經(jīng)外科，福建南平 354200

高血壓性腦出血（hypertensive cerebral hemorrhage, HICH）是一種較常見(jiàn)的腦血管疾病，多見(jiàn)于50～70 歲人群，在所有腦血管疾病中占比為20%～30%[1]。其通常是由長(zhǎng)期高血壓致大腦微小動(dòng)脈管壁病變引起，具有較高的致殘率、病死率，需要盡早處理。外科手術(shù)是臨床治療HICH 的主要手段，既往臨床多采用小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)，但存在創(chuàng)傷較大、并發(fā)癥較多等問(wèn)題[2]。近年來(lái)，得益于微創(chuàng)醫(yī)療理念的不斷深入及發(fā)展，立體定向顱內(nèi)血腫清除術(shù)（stereotactic evacuation of intracranial hematoma,EVAC）也被逐步應(yīng)用于臨床，并且被證實(shí)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快以及并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，用于HICH 患者的治療效果確切[3]?；诖?，本研究以2021 年5月—2023 年5 月經(jīng)福建省南平市第二醫(yī)院確診為HICH 的100 例患者為例，重點(diǎn)就EVAC 對(duì)HICH 患者機(jī)體炎癥、術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)的影響價(jià)值展開(kāi)探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取經(jīng)本院確診為HICH 的100 例患者作為觀察對(duì)象，以隨機(jī)數(shù)表法分組，每組50 例。對(duì)照組男27 例，女23 例；年齡43～76 歲，平均（59.47±6.25）歲；出血灶：20 例位于腦葉，30 例位于基底核。觀察組男25 例，女25 例；年齡44～78 歲，平均（60.02±6.37）歲；出血灶：18 例位于腦葉，32 例位于基底核。兩組一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[編號(hào)2021(04)]。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《高血壓性腦出血急性期中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識(shí)》[4]中關(guān)于HICH 的判定依據(jù)；②屬于首次發(fā)??；③發(fā)病至到院診治時(shí)間不超過(guò)24 h；④患者家屬知悉研究目的，已簽字同意入組研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴嚴(yán)重肝腎功能疾病或其他心腦血管疾病者；②凝血機(jī)制異常者；③癌癥患者；④有其他問(wèn)題者，如血管疾病、嚴(yán)重精神障礙、中途退出等。

1.3 方法

對(duì)照組接受小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)處理。體位：側(cè)臥位；麻醉方式：氣管插管全麻。常規(guī)消毒、鋪單后，借助顱腦CT 確定出血灶的位置以及血腫大小，切口定于出血側(cè)，翻轉(zhuǎn)皮瓣，以盡可能完全顯露顱骨，再對(duì)顱骨做穿孔處理，建立骨窗（3 cm×3 cm），于硬膜處做切口，形狀為“十字形”，通過(guò)腦穿針對(duì)血腫進(jìn)行穿刺，期間注意避開(kāi)血管操作，將血腫液吸出，電凝處理出血點(diǎn)；完成后再采用0.9%氯化鈉溶液對(duì)血腫腔進(jìn)行沖洗，并給予引流管留置，術(shù)畢將切口逐層縫閉。

觀察組接受EVAC 術(shù)處理，體位：仰臥位；麻醉方式：局部麻醉或氣管插管全麻。常規(guī)消毒、鋪單后，固定頭部，再次行顱腦CT 掃查，并以矢狀面、軸向面和橫斷面為依據(jù)對(duì)患者的病情狀況做評(píng)估，確定手術(shù)方案及最佳穿刺軌道。在立體定向儀輔助下使用穿刺針，于電鉆驅(qū)動(dòng)下逐層穿刺至顱骨，待抵達(dá)硬膜下腔后撤電鉆，于血腫中心處置穿刺針，接上引流管，將針芯拔除，借助10 mL 規(guī)格注射器吸出1/3 血腫，再與針形粉碎器相連，通過(guò)高壓噴射沖洗血腫腔，完成后給予尿激酶（國(guó)藥準(zhǔn)字H23020109，規(guī)格：150 萬(wàn)單位）3 萬(wàn)U 注射，將血腫完全溶解，并將引流管暫時(shí)關(guān)閉，3 h 后再松開(kāi)，重復(fù)1～3 次；術(shù)后復(fù)查血腫清除情況，待徹底排出血腫后拔管。

1.4 觀察指標(biāo)

臨床療效：依據(jù)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale, NIHSS）[5]擬定：①顯效。即NIHSS 較前減分≥46%；②有效。即NIHSS 較前減分18%～＜46%；③無(wú)效。即NIHSS 較前減分＜18%。手術(shù)總有效率=顯效率+有效率。

機(jī)體炎癥指標(biāo)：在術(shù)前及術(shù)后7 d 晨起，采集兩組患者的空腹靜脈血5 mL，在轉(zhuǎn)速2 500 r/min、離心半徑10.5 cm 下處理10 min 后，按照酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定兩組的機(jī)體炎癥指標(biāo)，包括C 反應(yīng)蛋白（Creactive protein, CRP）、白細(xì)胞介素-4（interleukin-4,IL-4）與白細(xì)胞介素-10（interleukin-10, IL-10）3項(xiàng)，所用試劑盒提供自深圳歐德蒙生物公司。

術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)：在術(shù)前及術(shù)后7 d，參照NIHSS 測(cè)評(píng)，NIHSS 量表內(nèi)含視野、面部活動(dòng)、構(gòu)音障礙以及肢體共濟(jì)失調(diào)等評(píng)分項(xiàng)，總分0～42 分，得分與其神經(jīng)功能恢復(fù)狀況呈負(fù)向關(guān)系。

并發(fā)癥：觀察并統(tǒng)計(jì)兩組患者住院期間發(fā)生并發(fā)癥的情況，包括消化道出血、肺部感染以及下肢深靜脈血栓等。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 24.0 分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以（）表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（n）和率（%）表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)方案療效比較

觀察組手術(shù)總有效率為96.00%，高于對(duì)照組的80.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)方案療效比較

2.2 兩組患者手術(shù)前后機(jī)體炎癥指標(biāo)比較

術(shù)前，兩組機(jī)體炎癥指標(biāo)CRP、IL-4 及IL-10 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后7 d，觀察組CRP、IL-4 及IL-10 水平均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后機(jī)體炎癥指標(biāo)比較()

表2 兩組患者手術(shù)前后機(jī)體炎癥指標(biāo)比較()

?

2.3 兩組手術(shù)前后神經(jīng)功能比較

兩組術(shù)前NIHSS 量表得分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后7、14 d，觀察組得分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后神經(jīng)功能比較[()，分]

表3 兩組患者手術(shù)前后神經(jīng)功能比較[()，分]

?

2.4 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率4.00%明顯少于對(duì)照組18.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥比較

3 討論

HICH 發(fā)生后，血腫于顱腦內(nèi)形成，可壓迫腦組織，造成局部缺氧、缺血壞死及水腫，并可刺激多種炎性介質(zhì)釋放，使患者的神經(jīng)元損傷程度進(jìn)一步加重，嚴(yán)重危及患者的身體健康以及生命安全[6-7]。故HICH 一旦發(fā)生，爭(zhēng)取盡早科學(xué)的臨床治療至關(guān)重要。小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)是既往臨床治療HICH 的經(jīng)典手術(shù)方式，能夠及時(shí)、徹底清除血腫，解除顱內(nèi)神經(jīng)壓迫，在挽救患者的生命、改善預(yù)后方面發(fā)揮了重要作用，但該術(shù)式也存在創(chuàng)傷較大、并發(fā)癥較多等問(wèn)題，并且術(shù)中容易對(duì)鄰近正常組織造成損傷，增加繼發(fā)性腦出血的發(fā)生，臨床應(yīng)用有一定的局限性[8-9]。

EVAC 是基于微創(chuàng)醫(yī)學(xué)理念發(fā)展起來(lái)的一種新型手術(shù)方式，近年在國(guó)內(nèi)臨床已得到初步普及，研究實(shí)踐表明，顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺清除手術(shù)在減少創(chuàng)傷、清除顱內(nèi)血腫等方面均具有明顯優(yōu)勢(shì)，能夠獲得較理想的手術(shù)效果[10-11]。張茴燕等[12]對(duì)82 例HICH 患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)經(jīng)EVAC 手術(shù)處理后患者的NIHSS 量表得分明顯降低，手術(shù)總有效率達(dá)到95.12%，相比小骨窗血腫清除術(shù)明顯占優(yōu)勢(shì)。本研究結(jié)果顯示，觀察組經(jīng)EVAC 處理后的手術(shù)總有效率96.00%高于對(duì)照組80.00%，術(shù)后7、14d的NIHSS 量表得分明顯較對(duì)照組低（P＜0.05）；說(shuō)明對(duì)HICH 患者實(shí)施EVAC 手術(shù)治療具有較高的可行性，相比小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)更有助于提升手術(shù)療效，促進(jìn)患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)，這與上述研究觀點(diǎn)大致吻合。究其原因，EVAC 借助顱腦CT 掃查確定血腫中心位置以及最佳手術(shù)穿刺軌道，能夠在有效吸除血腫、解除占位問(wèn)題的同時(shí)，盡量減少對(duì)周圍組織造成的損傷，減輕神經(jīng)功能缺損，進(jìn)而為術(shù)后神經(jīng)功能的快速恢復(fù)創(chuàng)造有利條件，提升手術(shù)治療效果。

HICH 急性起病時(shí)會(huì)引起一系列生理病理變化，血腫本身及其對(duì)周圍正常組織的壓迫性損害均可刺激多種炎癥因子表達(dá)，此外，手術(shù)作為侵入性操作，也可造成一定的應(yīng)激刺激，導(dǎo)致CRP、IL-4 等炎癥因子水平升高，影響患者術(shù)后早期恢復(fù)[13-14]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后7 d 的機(jī)體炎癥指標(biāo)均有不同程度升高，但觀察組術(shù)后血清CRP、IL-4及IL-10 指標(biāo)的檢測(cè)值均優(yōu)于對(duì)照組，同時(shí)發(fā)生并發(fā)癥的患者總占比也要較對(duì)照組有所減少（P＜0.05）；提示EVAC 手術(shù)用于HICH 患者的治療還有助于減輕機(jī)體炎癥刺激，減少并發(fā)癥發(fā)生；這與張軍偉等[15]報(bào)道觀點(diǎn)大致相同。①EVAC 手術(shù)的精確定位能夠減輕對(duì)神經(jīng)纖維造成損害，減輕機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而降低術(shù)后炎癥因子造成的病理性“瀑布效應(yīng)”；②EVAC 手術(shù)的骨孔與引流管之間有較好的密閉性，可減少與外界接觸，進(jìn)而有效預(yù)防感染等并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，EVAC 術(shù)用于HICH 患者的治療效果確切，并可有效減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，加快患者術(shù)后功能恢復(fù)，同時(shí)并發(fā)癥較少，安全性相對(duì)也有保障。