加速康復(fù)外科護(hù)理模式對(duì)危重癥心臟大血管手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥和生活質(zhì)量的影響

賴 芳,左淑梅

南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院心臟大血管外科ICU,江西南昌 330001

心臟大血管手術(shù)具有手術(shù)操作復(fù)雜、技術(shù)難度高、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高、術(shù)后并發(fā)癥多等特點(diǎn)[1-2],這對(duì)該手術(shù)患者的圍術(shù)期護(hù)理提出了更高的要求。傳統(tǒng)的護(hù)理觀念較為保守,且同時(shí)受到多種因素的影響,導(dǎo)致傳統(tǒng)的護(hù)理對(duì)心臟大血管手術(shù)患者的護(hù)理效果欠佳。加速康復(fù)外科(ERAS)是一種在圍術(shù)期采取各種綜合性的優(yōu)化措施,以達(dá)到降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、減少患者術(shù)后并發(fā)癥、縮短患者住院時(shí)間、促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)、減少治療成本目的的護(hù)理新模式[3]。目前,基于ERAS理念的護(hù)理模式已在我國(guó)各大醫(yī)院各科手術(shù)中廣泛應(yīng)用,已成為臨床重要護(hù)理手段[4-5]。本研究探討了應(yīng)用ERAS護(hù)理模式對(duì)危重癥心臟大血管手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥和生活質(zhì)量的影響,旨在為臨床提供參考依據(jù),現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 按照隨機(jī)數(shù)字表法將2021年5月至2022年10月該院收治的79例危重癥心臟大血管手術(shù)患者分為對(duì)照組(39例)和 ERAS組(40例)。納入標(biāo)準(zhǔn):符合主動(dòng)脈夾層、心臟瓣膜病、冠心病等心血管疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)臨床CT血管造影、胸片等影像學(xué)檢查確診,具有明確的手術(shù)指征,年齡>18歲。排除標(biāo)準(zhǔn):存在既往心臟手術(shù)史,存在溝通交流障礙與認(rèn)知障礙,合并惡性腫瘤、精神類疾病。對(duì)照組中男27例,女12例;年齡24～75歲,平均(56.18±12.75)歲;病程3～12年,平均病程(6.65±2.27)年;體質(zhì)量指數(shù)20～26 kg/m2,平均體質(zhì)量指數(shù)(24.86±1.01)kg/m2;手術(shù)病理類型:主動(dòng)脈夾層10例,心臟瓣膜病16例,冠心病13例;合并高血壓15例,合并糖尿病12例;有吸煙史25例;有飲酒史22例。ERAS組中男30例,女10例;年齡24～76歲,平均(57.54±12.49)歲;病程3～13年,平均病程(6.71±2.33)年;體質(zhì)量指數(shù)20～26 kg/m2,平均體質(zhì)量指數(shù)(25.06±0.75)kg/m2;手術(shù)病理類型:主動(dòng)脈夾層11例,心臟瓣膜病14例,冠心病15例;合并高血壓15例、糖尿病14例;有吸煙史27例;有飲酒史24例。兩組患者一般資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有患者及家屬對(duì)本研究均知情同意;本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組 采取圍術(shù)期常規(guī)護(hù)理。包括術(shù)前各種檢查、告知患者手術(shù)情況,常規(guī)備皮、禁食禁飲等常規(guī)手術(shù)準(zhǔn)備;術(shù)中做好輸液管理,配合醫(yī)生做好各項(xiàng)術(shù)中護(hù)理工作;術(shù)后密切監(jiān)測(cè)患者病情,評(píng)估拔管指征,進(jìn)行保持呼吸通暢護(hù)理、并發(fā)癥護(hù)理、用藥指導(dǎo)及指導(dǎo)患者開(kāi)展康復(fù)訓(xùn)練等。

1.2.2ERAS組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上,ERAS組開(kāi)展圍術(shù)期ERAS護(hù)理。(1)術(shù)前護(hù)理:①待患者入院安頓好住院病房后,由責(zé)任護(hù)士向患者進(jìn)行健康教育,加強(qiáng)患者及家屬對(duì)疾病發(fā)病原因與機(jī)制、治療方法、康復(fù)措施等的認(rèn)識(shí)和了解,增強(qiáng)患者對(duì)疾病康復(fù)的信心,強(qiáng)調(diào)ERAS護(hù)理對(duì)手術(shù)治療效果的重要性;同時(shí),針對(duì)個(gè)別情緒低落、心理狀態(tài)較差的患者,進(jìn)行針對(duì)性的心理疏導(dǎo),舒緩患者不良情緒,提高患者的治療配合度與依從性。②術(shù)前實(shí)施營(yíng)養(yǎng)管理。術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估,根據(jù)具體狀況,制訂科學(xué)、合理的營(yíng)養(yǎng)支持措施。對(duì)于營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差的患者,可給予營(yíng)養(yǎng)液;對(duì)于貧血患者,叮囑其適當(dāng)增加攝入含鐵豐富的食物,糾正其貧血癥狀,預(yù)防低蛋白血癥等。對(duì)于合并糖尿病、高血壓的患者,需加強(qiáng)血糖、血壓控制。③告知患者術(shù)前保持足夠睡眠,術(shù)前1晚,加強(qiáng)對(duì)患者的睡眠管理,根據(jù)患者精神狀況,采取心理指導(dǎo)、安慰等緩解患者焦慮、緊張等情緒狀態(tài),向患者強(qiáng)調(diào)保持良好睡眠質(zhì)量對(duì)促進(jìn)術(shù)后康復(fù)的重要性,必要時(shí)可考慮給予適量安眠藥物助眠。(2)術(shù)中護(hù)理:①確保舒適的手術(shù)環(huán)境,術(shù)前30 min將手術(shù)室溫度控制在20～25 ℃,濕度控制在45%～65%。②做好對(duì)患者的保暖護(hù)理,心臟外科手術(shù)者需控制在一定低體溫范圍,以降低代謝水平,此時(shí)可使用保溫毯調(diào)節(jié)患者體溫,同時(shí)術(shù)中補(bǔ)液、沖洗液等也需先進(jìn)行預(yù)熱,以維持心臟手術(shù)患者所需體溫。(3)術(shù)后護(hù)理:①心臟外科手術(shù)為重大手術(shù),患者術(shù)后有多根引流管、各種導(dǎo)管等,恢復(fù)過(guò)程相比其他手術(shù)更復(fù)雜,且存在多種術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),故術(shù)后必須密切關(guān)注并發(fā)癥情況,并及時(shí)處理,同時(shí)積極為患者盡早拔除導(dǎo)管,減少感染,增加患者舒適度,促進(jìn)術(shù)后早日康復(fù)。②在ERAS核心觀念中,早期進(jìn)食有助于刺激患者胃腸功能恢復(fù),因此在患者拔管2 h后可適當(dāng)飲水,在無(wú)嗆咳、可正常吞咽情況下,可逐漸給予患者經(jīng)口流食。長(zhǎng)期給予呼吸機(jī)輔助呼吸的患者術(shù)后24 h后盡早開(kāi)通腸道營(yíng)養(yǎng)。③早期康復(fù)訓(xùn)練,術(shù)后需鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)。在ERAS理念指導(dǎo)下,護(hù)理人員在術(shù)后氣管拔管期間每日協(xié)助患者進(jìn)行腹式呼吸訓(xùn)練,引導(dǎo)患者排痰咳痰,保證呼吸暢通;給患者翻身拍背,指導(dǎo)患者在床上被動(dòng)、主動(dòng)活動(dòng)雙下肢,或進(jìn)行腳踏車練習(xí),然后逐漸過(guò)渡到床旁站立、坐輪椅、下地行走,做好肢體康復(fù)訓(xùn)練,促進(jìn)康復(fù)。

1.3觀察指標(biāo) (1)比較兩組術(shù)后呼吸機(jī)脫機(jī)時(shí)間、拔管時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間差異。(2)比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況,如術(shù)后出血、呼吸道感染、低心排綜合征、心力衰竭、心律失常、下肢靜脈血栓等。(3)比較兩組術(shù)前及術(shù)后生活質(zhì)量改善情況。采用簡(jiǎn)明生活質(zhì)量評(píng)價(jià)表(SF-36)[6]評(píng)估患者生活質(zhì)量,包含健康感覺(jué)、認(rèn)知水平、軀體功能、情感功能、角色功能及社會(huì)功能6個(gè)維度,每個(gè)維度滿分100分,評(píng)分越高則表明患者生活質(zhì)量越好。

2 結(jié) 果

2.1兩組術(shù)后呼吸機(jī)脫機(jī)時(shí)間、拔管時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間比較 ERAS組患者術(shù)后呼吸機(jī)脫機(jī)時(shí)間、拔管時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間明顯早于對(duì)照組(P<0.05),住院時(shí)間明顯少于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)后呼吸機(jī)脫機(jī)時(shí)間、拔管時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間比較

2.2兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 ERAS組患者術(shù)后呼吸道感染、出血、低心排綜合征、心力衰竭、心律失常以及下肢靜脈血栓等并發(fā)癥的總發(fā)生率為10.00%,明顯低于對(duì)照組的28.21%(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較[n(%)]

2.3兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較 兩組術(shù)前SF-36各維度評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后兩組各維度評(píng)分均升高(P<0.05),ERAS組患者術(shù)后各維度評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較分)

3 討 論

心臟大血管手術(shù)是大創(chuàng)傷性手術(shù),手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后并發(fā)癥以及治療費(fèi)用等給患者及其家庭帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)[7]。因此,為促使患者術(shù)后快速恢復(fù),提高患者預(yù)后,需加強(qiáng)心臟大血管手術(shù)患者圍術(shù)期的護(hù)理干預(yù)。ERAS理念是基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù),以促進(jìn)患者身體功能恢復(fù)、縮短患者住院時(shí)間、降低患者住院成本、加速疾病快速康復(fù)為目的的一種圍術(shù)期綜合性的護(hù)理優(yōu)化措施[8]。該模式已成為臨床重要的護(hù)理新模式,備受關(guān)注。王慧慧等[9]報(bào)道指出,ERAS護(hù)理可降低冠心病患者冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),減輕疼痛,促進(jìn)日常能力恢復(fù),縮短患者住院時(shí)間。肖淑立等[10]研究表明,ERAS護(hù)理能顯著減輕體外循環(huán)心臟手術(shù)患者創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙,提高患者生活質(zhì)量。可見(jiàn)基于ERAS理念的護(hù)理對(duì)心臟外科手術(shù)患者術(shù)后康復(fù)有積極作用。

本研究結(jié)果顯示,ERAS組術(shù)后呼吸機(jī)脫機(jī)時(shí)間、拔管時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間均早于對(duì)照組,住院時(shí)間也少于對(duì)照組;術(shù)后呼吸道感染、出血、低心排綜合征及心力衰竭等并發(fā)癥總發(fā)生率也明顯低于對(duì)照組,表明采取ERAS護(hù)理干預(yù)可顯著減少心臟大血管手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生,改善各項(xiàng)指標(biāo),縮短住院時(shí)間。這與其他相關(guān)報(bào)道[11-13]結(jié)果一致。分析原因,ERAS護(hù)理貫穿心臟大血管手術(shù)患者整個(gè)圍術(shù)期,術(shù)前耐心的教育與心理指導(dǎo)有助于提高患者對(duì)疾病及手術(shù)治療的認(rèn)知,有助于減輕患者對(duì)手術(shù)的緊張和恐懼,從而提高患者治療信心,促進(jìn)術(shù)后康復(fù);與此同時(shí),術(shù)前合理營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、促進(jìn)術(shù)后機(jī)體功能恢復(fù)起到重要作用。而術(shù)中一系列保溫護(hù)理措施、并發(fā)癥護(hù)理以及術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,因此,患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低,住院時(shí)間也短于對(duì)照組。本研究結(jié)果中,兩組患者術(shù)后SF-36各維度評(píng)分均明顯升高,且 ERAS組患者術(shù)后SF-36各維度評(píng)分均明顯高于對(duì)照組,表明相較于常規(guī)護(hù)理,ERAS護(hù)理能顯著提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。這與鄒莉等[14]相關(guān)報(bào)道結(jié)果一致。這可能是在ERAS理念指導(dǎo)下,護(hù)理人員在術(shù)后通過(guò)每日協(xié)助ERAS組患者進(jìn)行腹式呼吸訓(xùn)練,指導(dǎo)患者在床上被動(dòng)活動(dòng)雙下肢及給患者翻身拍背等,有效地促進(jìn)了患者排痰咳痰,保證了患者呼吸暢通,改善了患者舒適度;通過(guò)鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng),有助于患者肌力的恢復(fù),由于患者經(jīng)ERAS護(hù)理干預(yù)后并發(fā)癥減少、心理狀態(tài)改善等,也間接地提高了患者的生活質(zhì)量[15]。

綜上所述,ERAS護(hù)理模式可促進(jìn)危重癥心臟大血管手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù),減少術(shù)后并發(fā)癥,縮短住院時(shí)間,提高患者術(shù)后生活質(zhì)量,值得推廣應(yīng)用。然而,由于ERAS護(hù)理模式需多學(xué)科合作,另外由于醫(yī)護(hù)人員對(duì)傳統(tǒng)護(hù)理觀念根深蒂固、缺乏統(tǒng)一的ERAS護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)等多種因素的影響,ERAS護(hù)理模式在心臟外科手術(shù)患者中廣泛應(yīng)用可能還有一定難度。