基于列線圖探討不同亞型脂肪瘤超聲表現(xiàn)與病理對照關(guān)系

金 坤，王佳佳，虞紅珍，李婭榮，姜 凡（通信作者）

（1安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科 安徽 合肥 230601）

（2安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院病理科 安徽 合肥 230601）

脂肪瘤是一種由成熟脂肪組織構(gòu)成的良性腫瘤組織，也是最常見的良性軟組織腫瘤[1]。隨著我國經(jīng)濟水平的發(fā)展以及醫(yī)療條件的提高，脂肪瘤檢出率不斷攀升，治療方式從單純外科切除逐步發(fā)展到微創(chuàng)切除。脂肪瘤檢出率的提高以及治療方式的改變對術(shù)前鑒別脂肪瘤亞型提出了更高的要求。脂肪瘤由于組織學(xué)亞型的不同，病灶發(fā)生的部位、數(shù)量、臨床表現(xiàn)、超聲特征以及預(yù)后也存在一定的差異?？偨Y(jié)不同病理亞型脂肪瘤的超聲影像學(xué)特征，有利于進一步在術(shù)前預(yù)測脂肪瘤的病理亞型，達到指導(dǎo)臨床制定合理治療方案的目的。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2021年1月—2023年7月期間在安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院經(jīng)手術(shù)病理證實為淺表脂肪瘤的患者，所有患者均進行術(shù)前超聲檢查，資料完整者共計242例。若一個患者存在多枚腫物，則選取最大一枚進行特征分析。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)后病理資料齊全，并獲得明確病理亞型分型者；②腫塊術(shù)前行彩色多普勒超聲檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前患者超聲資料不全或臨床資料缺失，無法判斷腫塊超聲聲像圖特征者。

1.2 方法

術(shù)前超聲檢查采用佳能i800、佳能i900彩色多普勒超聲儀，配備PLI-1205BX探頭[探頭頻率：（4～18）MHz]及PLI-2004BX探頭[探頭頻率：（8～24）MHz]。根據(jù)患者所述體表部位取合適體位，多切面全面觀察腫塊信息，并留存圖像。由高年資醫(yī)師進行超聲圖像特征分析，指標(biāo)包括：瘤體所在人體部位、組織分層位置、大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲、是否存在線狀高回聲、有無完整包膜，以及血流信號。

其中腫塊組織分層位置分為脂肪層、肌肉層進行記錄；形態(tài)觀察以腫塊長軸切面是否表現(xiàn)為扁平且兩端尖銳的形態(tài)定義為紡錘形；腫塊內(nèi)部回聲分為高回聲等回聲、低回聲；當(dāng)腫塊深、淺面及側(cè)面包膜均可完整連續(xù)顯示時認(rèn)定腫塊存在完整包膜。當(dāng)彩色多普勒血流成像（color doppler flow imaging, CDFⅠ）或超微血流成像（superb microvascular imaging, SMⅠ）顯示腫塊內(nèi)部出現(xiàn)血流信號，視為腫塊存在內(nèi)部血流。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0及R4.3.1統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。連續(xù)變量資料組間采用單因素ANOVA檢驗，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組內(nèi)兩兩比較采用LSD法；分類變量組內(nèi)及組間采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。組內(nèi)兩兩比較后將具有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)納入多因素Logistics回歸，篩選出獨立影響指標(biāo)，建立列線圖預(yù)測模型，繪制校準(zhǔn)曲線評價模型校準(zhǔn)度，用受試者工作特征（receiver operating characteristic, ROC）曲線的曲線下面積（area under curve, AUC）評價模型準(zhǔn)確性，繪制決策分析（decision curve analysis, DCA）曲線以評估列線圖的臨床可用性。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料結(jié)果

本次研究共納入242例患者，年齡9～77歲，平均年齡（46.41±14.15）歲，男120例，女122例。其中普通脂肪瘤206例（85.1%，206/242），血管脂肪瘤24例（9.9%，24/242），纖維脂肪瘤12例（5.0%，12/242）。

2.2 單因素分析不同亞型脂肪瘤超聲及臨床特征

不同病理亞型脂肪瘤三組間比較，患者的年齡、瘤體大小、形態(tài)、內(nèi)部有無線狀高回聲、有無完整包膜以及有無血流信號三組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 不同病理亞型脂肪瘤的臨床及超聲特征單因素分析

三組不同亞型脂肪瘤間兩兩比較，①血管脂肪瘤患者年齡低于普通脂肪瘤患者及纖維脂肪瘤患者；②血管脂肪瘤長徑、厚徑均小于普通脂肪瘤，與纖維脂肪瘤之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；③普通脂肪瘤多呈紡錘形改變（65.05%，134/206）且內(nèi)部多存在線狀高回聲，占比明顯高于血管脂肪瘤（P＜0.05）；④普通脂肪瘤完整包膜的占比明顯高于血管脂肪瘤、纖維脂肪瘤（P＜0.05）；⑤血流信號多存在于血管脂肪瘤（70.83%，17/24）。

不同病理亞型脂肪瘤在患者性別、瘤體所在人體部位、組織分層位置以及內(nèi)部回聲三組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 多因素Logistics分析及列線圖模型鑒別普通脂肪瘤、血管脂肪瘤

多因素Logistics回歸分析顯示脂肪瘤瘤體厚徑、形態(tài)、有無包膜、血流信號在鑒別普通脂肪瘤、血管脂肪瘤時存在差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 多因素分析對比普通脂肪瘤、血管脂肪瘤間超聲特征

以瘤體厚徑、形態(tài)、有無包膜、血流信號四項超聲指標(biāo)建立鑒別普通脂肪瘤與血管脂肪瘤的列線圖模型，校準(zhǔn)曲線顯示列線圖的一致性較好，內(nèi)部驗證列線圖的ROC曲線AUC為0.896（95%CI：0.812～0.980），見圖1。

圖1 列線圖預(yù)測模型及效果評價

3 討論

淺表脂肪瘤發(fā)病率逐漸增高，在軟組織腫瘤發(fā)病率中已居首位，約占軟組織腫瘤的50%[2]。脂肪瘤的治療方式多為外科手術(shù)切除，近年來也出現(xiàn)了一些微創(chuàng)術(shù)式，臨床上對不同術(shù)式的選擇，主要取決于不同脂肪瘤亞型發(fā)生惡變及復(fù)發(fā)的概率。纖維脂肪瘤中存在較高的Ki-67抗體表達，存在一定惡變的風(fēng)險，在臨床工作中常選擇傳統(tǒng)外科手術(shù)切除，以避免由于殘留瘤體導(dǎo)致的惡變[3]。此外，微創(chuàng)負(fù)壓吸脂術(shù)因存在包膜殘留的可能，不常用于具有完整包膜的普通脂肪瘤。因而，術(shù)前識別脂肪瘤是否存在完整包膜，可以指導(dǎo)選擇手術(shù)方式[4-5]。超聲如能通過對不同病理亞型脂肪瘤的超聲特征進行總結(jié)，在術(shù)前對脂肪瘤不同亞型進行識別，將為臨床選擇手術(shù)方式提供較高的指導(dǎo)價值。

脂肪瘤發(fā)生部位多為四肢、背部及頭頸部，多表現(xiàn)為生長緩慢的無痛性腫塊，僅部分血管脂肪瘤患者有局部疼痛癥狀[6]。血管脂肪瘤內(nèi)常伴有毛細(xì)血管內(nèi)纖維蛋白血栓形成，這可能是血管脂肪瘤臨床多表現(xiàn)出觸痛的原因[7]。既往文獻指出，皮下脂肪瘤可發(fā)生于任何年齡，多見于中老年肥胖人群，但針對不同亞型的發(fā)病年齡尚未有報道[8]。本組顯示血管脂肪瘤患者就診時年齡相對較小，可能與其多伴有局部疼痛，更易引起患者重視有關(guān)。

文獻指出，血管脂肪瘤的包膜多無法顯示或顯示不完全，與本次研究結(jié)果一致[8]。且本研究顯示普通脂肪瘤完整包膜的顯示率明顯高于血管脂肪瘤，為鑒別二者的獨立影響因素。Shin等[9]指出這可能是由于血管脂肪瘤外側(cè)包膜與周邊組織之間的聲阻抗差異不大，影響超聲顯像。在本研究中，65.5%的普通脂肪瘤在超聲上表現(xiàn)為兩端尖的紡錘形，這一特征反映普通脂肪瘤在瘤體的中部更容易呈局限性膨脹性生長，而其他兩種病理亞型的脂肪瘤在聲像圖中更多表現(xiàn)為球形或類球形生長，也就意味著血管脂肪瘤和纖維脂肪瘤生長方式更傾向于整體膨脹性生長。本研究顯示，腫塊內(nèi)線狀高回聲是普通脂肪瘤的一個特異性超聲特征，與既往的研究相一致[10]。而血管脂肪瘤中出現(xiàn)線狀高回聲的比例相對較小，可能是由于血管脂肪瘤中血管組織和脂肪組織混合，導(dǎo)致內(nèi)部回聲紊亂、不均勻。因而超聲識別血管脂肪瘤較普通脂肪瘤更為困難，且診斷正確率也沒有普通脂肪瘤高。不同于普通脂肪瘤，血管脂肪瘤因存在血管組織，常在腫塊內(nèi)探及血流信號，尤其近年來針對低速微細(xì)血流的顯像技術(shù)不斷發(fā)展，SMI等技術(shù)可以更明顯顯示出腫塊內(nèi)的微灌注，從而降低了血管脂肪瘤的誤診率。

列線圖臨床模型是利用多參數(shù)指標(biāo)聯(lián)合診斷或預(yù)測某類疾病的發(fā)生率。在本次研究中，列線圖模型的建立基于多因素Logistics回歸分析顯示有意義的四個獨立影響因素，且通過校正曲線對本研究建立的列線圖模型進行了一致性驗證，證實了預(yù)測模型且具有良好的區(qū)分度和校準(zhǔn)度，能夠幫助臨床醫(yī)生對血管脂肪瘤的發(fā)生概率進行可視化、快速評估。

本次研究尚存在一定的局限性，由于納入研究的患者中普通脂肪瘤比例較高，其他亞型脂肪瘤數(shù)量相對較少，尤其是纖維脂肪瘤僅12例（5%，12/242），可能存在一定的數(shù)據(jù)選擇偏倚，缺乏對纖維脂肪瘤更為深入的研究分析。后續(xù)研究將采用更大樣本量及多中心的病例，減少部分亞型樣本量過少帶來的影響。

綜上所述，不同病理亞型的脂肪瘤具有各自的特點，術(shù)前通過建立列線圖模型對普通脂肪瘤和血管脂肪瘤進行可視化鑒別，可對脂肪瘤不同亞型進行識別，可以為臨床提供較高參考價值，為臨床進一步制定治療方案提供影像學(xué)依據(jù)。