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    CT引導(dǎo)下肺內(nèi)注射吲哚菁綠在肺磨玻璃結(jié)節(jié)術(shù)前定位中的價(jià)值

    2024-01-03 07:42:42湯艷冰
    關(guān)鍵詞:吲哚胸腔鏡胸腔

    李 林,湯艷冰

    (廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科 廣東 廣州 510120)

    肺磨玻璃結(jié)節(jié)(ground glass nodules, GGN)是指CT顯示肺內(nèi)有邊界不清或最大直徑不超過(guò)3 cm的密度輕度增高的云霧狀陰影,呈圓形或類(lèi)圓形,但陰影內(nèi)的血管、支氣管和小葉間隔等紋理仍清晰可見(jiàn),從CT影像來(lái)看形成的陰影類(lèi)似磨玻璃樣,可單發(fā)或多發(fā)[1]。研究表明,59%~73%的GGN是早期肺腺癌的表現(xiàn)[2]。由于GGN惡性比例較高受到學(xué)者們的廣泛關(guān)注。據(jù)統(tǒng)計(jì),在我國(guó)約84.8%~95.5%通過(guò)篩查發(fā)現(xiàn)的肺癌患者CT影像表現(xiàn)為GGN[3]。然而,GGN是一種基于密度改變的非特異性的影像學(xué)表現(xiàn),臨床上通過(guò)CT檢查難以區(qū)分GGN的良惡性程度。目前,臨床上主要通過(guò)經(jīng)皮穿刺肺組織活檢、纖維支氣管鏡活檢取材行病理檢查確認(rèn)結(jié)節(jié)的性質(zhì),但這些方法對(duì)于GGN均存在取材不足難以確診的情況。胸腔鏡手術(shù)作為一種微創(chuàng)手術(shù)不僅可以對(duì)結(jié)節(jié)進(jìn)行手術(shù)切除還可以對(duì)結(jié)節(jié)進(jìn)行取材診斷明確結(jié)節(jié)的良惡性,被廣泛用于GGN的診治。然而,GGN一般體積較小、質(zhì)地松軟且一些病變位置較深,胸腔鏡下不能觸摸且無(wú)法觀察,因此難以定位。據(jù)報(bào)道,對(duì)于這類(lèi)結(jié)節(jié)胸腔鏡下定位成功率僅約為39%[4]。因此,在術(shù)前對(duì)肺結(jié)節(jié)精確定位有助于提高胸腔鏡術(shù)中切除結(jié)節(jié)的成功率。現(xiàn)階段,臨床上主要采用帶鉤鋼絲定位針定位、CT引導(dǎo)下注射醫(yī)用膠定位、亞甲藍(lán)定位、熒光定位法在術(shù)前對(duì)肺結(jié)節(jié)進(jìn)行輔助定位[5]。吲哚菁綠是一種安全無(wú)輻射的可溶性熒光染料。本研究旨在探討在CT引導(dǎo)下通過(guò)胸壁經(jīng)皮肺內(nèi)注射吲哚菁綠在術(shù)前定位肺磨玻璃結(jié)節(jié)中的價(jià)值。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選取2022年1月—12月期間廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的100例接受胸腔鏡手術(shù)的肺GNN患者作為研究對(duì)象。男63例,女37例;年齡39~64歲,平均年齡(49.36±7.25)歲;結(jié)節(jié)直徑0.42~1.96 cm,平均直徑(0.51±0.38)cm;結(jié)節(jié)距離臟層胸膜0.32~5.23 cm,平均距離(0.93±0.86)cm。

    納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合肺結(jié)節(jié)診治指南相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[6],有手術(shù)適應(yīng)證的單發(fā)肺結(jié)節(jié);(2)結(jié)節(jié)直徑不超過(guò)20 mm,且距離臟層胸膜10 mm及以上;(3)結(jié)節(jié)外胸膜未見(jiàn)明顯凹陷,未發(fā)生臟層胸膜相連;(4)凝血功能正常;(5)無(wú)肺部其他疾病,如血?dú)庑?、胸腔積液等;(6)患者均對(duì)研究?jī)?nèi)容知情并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)發(fā)生縱隔淋巴結(jié)腫大或肺外轉(zhuǎn)移;(2)合并嚴(yán)重肝腎功能不全,無(wú)法耐受手術(shù);(3)合并血液及其他系統(tǒng)惡性腫瘤;(4)結(jié)節(jié)位于大血管處,穿刺有出血風(fēng)險(xiǎn)。

    1.2 方法

    所有患者均在胸腔鏡術(shù)前行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺內(nèi)注射吲哚菁綠定位。根據(jù)定位前CT顯示的結(jié)節(jié)位置,患者取不同臥位。在CT(德國(guó)Siemens 64排螺旋CT)引導(dǎo)下根據(jù)“垂直、就近”的原則進(jìn)行穿刺。對(duì)穿刺部位進(jìn)行消毒鋪無(wú)菌治療巾,然后使用利多卡因皮下行局部浸潤(rùn)麻醉。根據(jù)CT影像調(diào)整穿刺方向,將穿刺針置于結(jié)節(jié)附近,再次復(fù)查CT以確保針尖到結(jié)節(jié)的距離在5~10 mm的范圍內(nèi)。使用1 mL的注射器向結(jié)節(jié)內(nèi)緩慢注射0.2~0.5 mL吲哚菁綠,確保吲哚菁綠注射到結(jié)節(jié)內(nèi)部或較深的位置,避免吲哚菁綠溢出。再次復(fù)查CT確認(rèn)熒光染料在結(jié)節(jié)附近,且沒(méi)有明顯擴(kuò)散,患者未發(fā)生大量血、氣胸、肺組織出血和明顯疼痛等嚴(yán)重并發(fā)癥。定位完畢后使用無(wú)菌敷料包扎穿刺點(diǎn),將患者送至手術(shù)室行胸腔鏡手術(shù)。

    1.3 觀察指標(biāo)

    記錄患者術(shù)前定位相關(guān)數(shù)據(jù)、術(shù)中相關(guān)數(shù)據(jù)以及術(shù)后病理結(jié)果,計(jì)算CT引導(dǎo)下吲哚菁綠定位的有效率和穿刺并發(fā)癥發(fā)生率;分析不同病理結(jié)果的CT影像表現(xiàn)及CT引導(dǎo)下吲哚菁綠定位肺內(nèi)磨玻璃結(jié)節(jié)影像圖。

    定位有效性評(píng)價(jià):(1)周?chē)图膊〔≡钤跓晒夥秶鷥?nèi),楔形能夠一次性切除病灶;(2)在熒光定位下能夠快速的確認(rèn)深部結(jié)節(jié)位置,在肺葉切除后仍可見(jiàn)熒光。定位時(shí)間為第一次CT掃描到定位結(jié)束前最后一次掃描;手術(shù)時(shí)間以麻醉記錄單為準(zhǔn)。根據(jù)《IASLC/ATS/ERS國(guó)際多學(xué)科肺腺癌新分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)》[7]對(duì)病理結(jié)果進(jìn)行分類(lèi)。

    主要評(píng)價(jià)指標(biāo):定位有效率,穿刺并發(fā)癥發(fā)生率;次要評(píng)價(jià)指標(biāo):手術(shù)時(shí)間。術(shù)中出血量、術(shù)后引流時(shí)間、住院時(shí)間、病理結(jié)果與CT影像表現(xiàn)分析。

    2 結(jié)果

    2.1 術(shù)前定位結(jié)果

    胸腔鏡手術(shù)中所有患者均可見(jiàn)熒光顯影,13例患者吲哚菁綠注射量為0.5 mL,熒光在胸腔內(nèi)彌散,但術(shù)中在肺內(nèi)熒光最亮處確定結(jié)節(jié)位置,87例患者吲哚菁綠注射量0.2 mL,術(shù)中未出現(xiàn)明顯的熒光擴(kuò)散。以胸腔鏡手術(shù)中能通過(guò)熒光定位找到結(jié)節(jié)位置為準(zhǔn),CT引導(dǎo)吲哚菁綠熒光定位成功率97%(97/100),平均定位時(shí)間為(18.76±4.18)min。定位完成后CT檢測(cè)發(fā)現(xiàn)少量氣胸16例(16%),少量肺出血3例(3%),胸腔積液1例(1%),且均無(wú)需行特殊處理。所有患者均未出現(xiàn)疼痛和咯血等并發(fā)癥。

    2.2 胸腔鏡手術(shù)結(jié)果

    100例患者在定位后均行胸腔鏡手術(shù),3例定位失敗的患者在術(shù)中均找到病灶并成功切除。所有患者先行楔形切除,病變位置較深的行肺葉切除,其中楔形切除74例,肺葉切除15例,楔形+肺切除11例,無(wú)中途轉(zhuǎn)開(kāi)胸手術(shù)的患者。手術(shù)時(shí)間(79.48±25.37)min,在手術(shù)結(jié)束時(shí)所有熒光均未消失。術(shù)中出血量(12.38±1.54)mL,術(shù)后引流時(shí)間(3.49±1.28)天,住院時(shí)間(8.41±2.17)天。

    2.3 分析不同病理結(jié)果的CT影像表現(xiàn)

    術(shù)后病理顯示原位癌51例,浸潤(rùn)腺癌38例,肺部慢性炎癥7例,不典型腺樣瘤4例,不同病理結(jié)果的CT影像表現(xiàn)見(jiàn)表1。

    表1 分析不同病理結(jié)果的CT影像表現(xiàn)[n(%)]

    2.4 CT引導(dǎo)下吲哚菁綠定位肺內(nèi)磨玻璃結(jié)節(jié)影像圖分析

    CT引導(dǎo)下吲哚菁綠定位肺內(nèi)磨玻璃結(jié)節(jié)影像圖,見(jiàn)圖1A-C。圖A:胸部CT顯示左肺上葉直徑0.7 cm的GGN;圖B:CT引導(dǎo)下穿刺針刺入結(jié)節(jié)旁0.3 cm;圖C:CT引導(dǎo)下注射0.5 mL吲哚菁綠至結(jié)節(jié)內(nèi),復(fù)查CT顯示定位成功。

    圖1 CT引導(dǎo)下吲哚菁綠定位肺內(nèi)磨玻璃結(jié)節(jié)影像圖

    3 討論

    隨著人們健康意識(shí)的增強(qiáng)和影像學(xué)技術(shù)的提高,肺部結(jié)節(jié)的檢出率逐年上升。研究表明,直徑在1.1~2 cm范圍內(nèi)的肺結(jié)節(jié)約33%~60%病理結(jié)果為肺癌,且缺乏典型臨床表現(xiàn),誤診和漏診率較高[8]。胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)是治療和診斷GGN最主要的方法,但是對(duì)于肉眼不可見(jiàn)、直徑較小尤其是GGN術(shù)中難以用手術(shù)器械或手指觸診定位,會(huì)導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)加重機(jī)體損傷、肺組織切除范圍增大,甚至轉(zhuǎn)開(kāi)胸手術(shù)[9]。常用的術(shù)前定位方法如帶鉤鋼絲穿刺、經(jīng)皮肺內(nèi)注射亞甲藍(lán)、醫(yī)用生物膠等操作簡(jiǎn)單,但帶鉤鋼絲穿刺后患者會(huì)出現(xiàn)明顯的局部疼痛,并發(fā)癥多且發(fā)生率高,對(duì)于一些位置比較表淺的結(jié)節(jié)穿刺還容易脫位。亞甲藍(lán)注射后容易在胸腔或周?chē)谓M織中擴(kuò)散造成手術(shù)區(qū)域污染,若定位后不能及時(shí)手術(shù)超過(guò)2 h就無(wú)法對(duì)結(jié)節(jié)進(jìn)行精準(zhǔn)定位。醫(yī)用生物膠不易擴(kuò)散和移位,但其具有刺激性氣味會(huì)導(dǎo)致患者咳嗽,還會(huì)淹沒(méi)病灶使病理切片受影響[10]。

    吲哚菁綠是一種使用廣泛且無(wú)毒的熒光顯影劑,通過(guò)與人體組織和血液中的蛋白結(jié)合發(fā)出熒光,組織穿透能力達(dá)10 mm,且肺本底的顏色對(duì)其沒(méi)有影響。此外,吲哚菁綠對(duì)肺結(jié)節(jié)及周?chē)姆谓M織也沒(méi)有影響,除了熒光下呈綠色染色外,自然狀態(tài)對(duì)病理切片、HE染色和病理診斷無(wú)影響。吲哚菁綠形成的熒光成像在胸腔鏡下可表現(xiàn)為節(jié)段平面,有助于外科醫(yī)生在術(shù)中檢測(cè)實(shí)際的節(jié)段間平面,減少肺實(shí)質(zhì)的過(guò)度切除。研究表明,吲哚菁綠術(shù)前定位已在腹腔鏡下肝切除、腹腔鏡下胃切除術(shù)中取得顯著成功,能夠有效的保證腫瘤的切除范圍、縮短手術(shù)時(shí)間。此外,吲哚菁綠也被廣泛用于乳腺淋巴結(jié)定位和腎上腺腫瘤定位中[11]。據(jù)報(bào)道,吲哚菁綠在2014年首次被用于肺結(jié)節(jié)定位,且近年來(lái)吲哚菁綠在術(shù)前定位肺結(jié)節(jié)取得了一些令人矚目的成果[12]。有文獻(xiàn)報(bào)道,吲哚菁綠定位肺GGN和小結(jié)節(jié)的成功率達(dá)97.4%,未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥和吲哚菁綠相關(guān)不良反應(yīng),同時(shí)吲哚菁綠熒光在肺內(nèi)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)5 h,這個(gè)時(shí)間對(duì)于完成手術(shù)是充足的[13]。與先前的研究一致,本研究結(jié)果表明吲哚菁綠定位GGN的成功率為97%,定位時(shí)間(18.76±4.18)min,定位完成后CT檢測(cè)發(fā)現(xiàn)少量氣胸16例(16%),少量肺出血3例(3%),胸腔積液1例(1%),且均無(wú)需行特殊處理。所有患者均未出現(xiàn)疼痛和咯血等并發(fā)癥。本研究所有患者均未出現(xiàn)吲哚菁綠胸腔或周?chē)谓M織彌散,可能與穿刺定位中注射吲哚菁綠的劑量和注射速率控制較好有關(guān),吲哚菁綠劑量在0.2~0.3 mL之間不易發(fā)生彌散定位效果好[14]。在本研究中13例患者吲哚菁綠注射量為0.5 mL,熒光在胸腔內(nèi)彌散,87例患者吲哚菁綠注射量0.2 mL,術(shù)中未出現(xiàn)明顯的熒光擴(kuò)散。

    綜上所述,在CT引導(dǎo)下術(shù)前肺內(nèi)注射吲哚菁綠定位GGN的成功率高、并發(fā)癥少、定位時(shí)間短,且熒光持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),是一種安全有效的定位方法,對(duì)提高胸腔鏡手術(shù)成功率有積極的意義。

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