免舉宮技術(shù)用于機(jī)器人輔助宮頸癌根治術(shù)的影響因素分析

摘 要 目的：研究免舉宮技術(shù)用于機(jī)器人輔助宮頸癌根治術(shù)的臨床效果，并分析術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)因素。

方法：收集2017年2月—2022年2月空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的248例行機(jī)器人輔助宮頸癌根治術(shù)的患者作為研究對(duì)象，根據(jù)手術(shù)方式的不同將患者分為兩組。觀察組行宮底懸吊免舉宮機(jī)器人輔助宮頸癌根治術(shù)，對(duì)照組在宮腔內(nèi)放置舉宮器舉宮后行機(jī)器人輔助宮頸癌根治術(shù)。回顧性分析兩組手術(shù)治療情況、手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，對(duì)比其術(shù)后復(fù)發(fā)率，并采用多因素Logistic回歸模型分析手術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)因素。結(jié)果：兩組患者術(shù)中出血量、引流量、手術(shù)時(shí)間及腫瘤病理分型比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。觀察組住院時(shí)間較對(duì)照組顯著縮短，術(shù)后無復(fù)發(fā)生存率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。兩組術(shù)后首次排氣時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。多因素Logistic回歸模型分析顯示，宮頸深度浸潤和盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是術(shù)后復(fù)發(fā)的高危因素，采用免舉宮技術(shù)是術(shù)后復(fù)發(fā)的保護(hù)因素。結(jié)論：免舉宮技術(shù)用于機(jī)器人輔助宮頸癌根治術(shù)療效顯著，有助于降低術(shù)后復(fù)發(fā)率；宮頸深度浸潤和盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移將顯著增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

關(guān)鍵詞 宮頸癌根治術(shù)；機(jī)器人輔助手術(shù)；舉宮器；免舉宮技術(shù)；手術(shù)后并發(fā)癥；復(fù)發(fā)

中圖分類號(hào) R713.4 R373.3 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 2096-7721（2024）02-0166-06

Analysis of influencing factors on robot-assisted radical hysterectomy for cervical cancer without uterine manipulator

ZHAO Hongxi， GUO Lin， LIU Fei， XU Nini， ZHANG Beilei， YANG Xiao， LU Linshan， MIAO Zhuo，

HE Haiyan， LI Rong， YANG Erjiao， YANG Xiaozhe， GAO Jing， PAN Zhenni， LI Yanhong

（Department of Obstetrics and Gynecology， Second Affiliated Hospital， Air Force Medical University， Xi’an 710038， China）

Abstract Objective： To study the clinical effect of robot-assisted radical hysterectomy without using uterine manipulator for cervical cancer and analyze the influencing factors of postoperative recurrence. Methods： 248 patients with cervical cancer who underwent robot-assisted hysterectomy in our hospital from February 2017 to February 2022 were selected as research objects. All selected patients were divided into the observation group and the control group according to different surgical methods. The observation group was treated with robot-assisted radical hysterectomy by suspending the uterus without using uterine manipulator， while the control group was assisted with uterine manipulator during the operation. The surgical treatment and postoperative complication rate of the two groups were analyzed retrospectively， the postoperative recurrence rate was compared and the related factors influencing postoperative recurrence were analyzed with multivariable logistic regression model. Results： There were no significant difference between the two groups in the amount of bleeding， drainage volume， operative time and tumor pathological classification （Pgt;0.05）. The length of hospital stay in the observation group was significantly shorter than that in the control group， and the RFS （Relapse-free Survival） rate of the observation group was lower than that in the control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. There was no significant difference between the two groups in the time of first exhaust and the incidence of postoperative complications （Pgt;0.05）. The multivariable logistic regression model analysis result showed that the deep invasion of cervical stroma and pelvic lymph node metastasis were high risk factors for postoperative recurrence， the surgical skill of suspending the uterus without the use of uterine manipulator （Plt;0.001） was a protective factor for postoperative recurrence. Conclusion： The application of robot-assisted radical hysterectomy without using uterine manipulator for cervical cancer has a significant clinical effect， which could reduce the recurrence rate after surgery. The deep invasion of cervical stroma and pelvic lymph node metastasis could significantly increase the risk of recurrence.

Key words Radical Hysterectomy; Robot-assisted Surgery; Uterine Manipulator; Technology without Uterine Manipulator; Postoperative Complication; Recurrence

宮頸癌是女性常見惡性腫瘤，手術(shù)治療是宮頸癌重要的治療方法。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)進(jìn)步，腹腔鏡、機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)等被逐漸用于臨床。與腹腔鏡技術(shù)相比，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)創(chuàng)傷更小，術(shù)后并發(fā)癥更少，更有利于術(shù)后康復(fù)[1]，因而備受臨床關(guān)注。既往宮頸癌手術(shù)過程中，多采用舉宮器擴(kuò)大手術(shù)視野[2]，以降低手術(shù)操作難度。但隨著研究深入，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)舉宮器的使用易壓迫瘤體，成為術(shù)后腫瘤播散復(fù)發(fā)的誘因，這有違無瘤原則[3]。因而，有研究提出免舉宮技術(shù)以降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[4]，但臨床對(duì)免舉宮技術(shù)的應(yīng)用價(jià)值還未形成統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。本院近年來將免舉宮技術(shù)用于部分接受機(jī)器人輔助宮頸癌根治術(shù)的宮頸癌患者。本研究通過回顧性分析，探討免舉宮技術(shù)的手術(shù)效果，并分析其與術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)系?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下，供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年2月—2022年2月空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的248例行宮頸癌根治術(shù)的患者作為研究對(duì)象，并進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均經(jīng)術(shù)前活檢和術(shù)后病理組織學(xué)確診為宮頸癌[5]；②患者均接受機(jī)器人輔助宮頸癌根治術(shù)干預(yù)；③患者年齡gt;18歲；④均符合手術(shù)指征：2018版FIGO分期ⅠA～ⅡB期，術(shù)后病理證實(shí)為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的ⅢC（p）期，Karnofsky功能狀態(tài)評(píng)分（Kanofsky Performance"Score，KPS）≥70分，18.5 kg/m2lt;BMIlt;24.00 kg/m2。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有嚴(yán)重心衰、肝功能衰竭、肝腎綜合征、嚴(yán)重糖尿病及高血壓者；②合并有其他原發(fā)性惡性腫瘤者；③妊娠期、哺乳期患者；④已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；⑤臨床病歷資料不全者。

1.2 手術(shù)方法 觀察組行宮底懸吊免舉宮機(jī)器人輔助宮頸癌根治術(shù)?；颊咝g(shù)前完善血常規(guī)、肝腎功能、心電圖及腹部超聲等常規(guī)檢查。術(shù)前

1 d備皮，清潔腸道。術(shù)前8 h禁食，術(shù)前4 h禁水，術(shù)前30 min靜脈滴注常規(guī)抗生素?；颊哌M(jìn)入手術(shù)室后在全身麻醉下行氣管插管，患者取膀胱截石位，使會(huì)陰與雙下肢呈45°～60°夾角。常規(guī)消毒后，建立氣腹，CO2氣腹壓維持12～15 mmHg。

在臍孔上2 cm中線外1 cm處切開皮膚0.5 cm，用Trocar做腹壁穿刺，連接機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)鏡頭臂，在鏡下探查腹腔。分別在平臍左側(cè)10 cm、右側(cè)8 cm處穿刺放置8 mm Trocar連接操作臂，再分別于臍孔右上3 cm和髂前上棘上3 cm處分別以10 mm Trocar和5 mm Trocar穿刺做輔助孔。在宮底部采用1-0薇喬線8字縫合打結(jié)懸吊宮體，后續(xù)手術(shù)步驟參照宮頸癌根治術(shù)，最后采用1.0可吸收線于子宮頸外口下方2 cm處以環(huán)扎閉合陰道，再用電鏟于環(huán)扎線下0.5～1 cm處環(huán)形離斷陰道，自陰道取出子宮和盆腔淋巴結(jié)。對(duì)陰道殘端進(jìn)行消毒、縫合，盆腔沖洗，留置引流管。

對(duì)照組在宮腔內(nèi)放置舉宮器舉宮后行機(jī)器人輔助宮頸癌根治術(shù)?；颊咝g(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)體位、麻醉方法、機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)連接方法均同觀察組。連接機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)后，常規(guī)放置舉宮器，后續(xù)手術(shù)步驟參照宮頸癌根治術(shù)，最后在子宮頸外口下方2～3 cm處離斷陰道，自陰道取出子宮和盆腔淋巴結(jié)，其余均同觀察組。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者手術(shù)治療情況，包括術(shù)中出血量、引流量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)量、宮旁組織寬度及陰道壁切除長度。根據(jù)手術(shù)病理結(jié)果記錄兩組腫瘤病理分型、FIGO（2018版）病理分期及腫瘤分化程度。記錄兩組患者術(shù)后住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況。在患者出院后進(jìn)行隨訪，隨訪以電話、微信以及入院復(fù)診形式進(jìn)行，記錄術(shù)后復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）描述計(jì)量資料，組間行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以例數(shù)（百分比）[n（%）]表示計(jì)數(shù)資料，組間行 χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料行秩和檢驗(yàn)，生存情況采用Kaplan-Meier曲線描述，組間比較行Log-rank χ2檢驗(yàn)，預(yù)后影響因素采用多因素Logistic回歸模型分析進(jìn)行。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基本資料 兩組患者年齡、FIGO分期、腫瘤直徑及腫瘤分化程度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性，見表1。

2.2 患者手術(shù)基本情況 兩組患者術(shù)中出血量、引流量、手術(shù)時(shí)間、宮旁組織寬度、陰道長度、盆腔淋巴結(jié)清除數(shù)及腫瘤病理分型比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表2。

2.3 患者術(shù)后情況 觀察組住院時(shí)間較對(duì)照組顯著縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；兩組術(shù)后首次排氣時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表3。

2.4 患者宮頸癌術(shù)后復(fù)發(fā)情況 觀察組術(shù)后隨訪8～60個(gè)月，平均（38.49±10.75）個(gè)月，復(fù)發(fā)7例，復(fù)發(fā)率為4.17%。對(duì)照組隨訪6～60個(gè)月，平均（40.12±12.43）個(gè)月，復(fù)發(fā)12例，復(fù)發(fā)率為15.00%。兩組無復(fù)發(fā)生存率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Log-rank χ2值=9.230，P=0.002lt;0.05），觀察組術(shù)后無復(fù)發(fā)生存率高于對(duì)照組（如圖1）。

2.5 宮頸癌術(shù)后復(fù)發(fā)因素分析 復(fù)發(fā)與未復(fù)發(fā)患者腫瘤直徑、腫瘤分期、分化程度、宮頸浸潤深度、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、手術(shù)方式及手術(shù)切緣陽性情況比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表4。將可能影響術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)因素賦值后納入多因素Logistic回歸模型，結(jié)果顯示宮頸浸潤深度、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況及是否采用免舉宮技術(shù)是術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立影響因素（Plt;0.05），其中宮頸深度浸潤和盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是術(shù)后復(fù)發(fā)的高危因素，采用免舉宮技術(shù)是術(shù)后復(fù)發(fā)的保護(hù)因素（見表5）。

3 討論

外科手術(shù)是治療宮頸癌的主要方法。隨著微創(chuàng)理念的發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，機(jī)器人輔助手術(shù)因其精確性和可操作性備受關(guān)注。與腹腔鏡相比，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)具有更高的自由度，在模擬人手的基礎(chǔ)上，避免了術(shù)中人手生理性震顫對(duì)操作的影響[6]。另外，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)可將宮頸組織放大10倍以上[7]，能觀察到肉眼難以看到的細(xì)小病變、血管及淋巴組織，更準(zhǔn)確地進(jìn)行牽拉、切除等操作，減少術(shù)中損傷，從而促進(jìn)患者術(shù)后早期康復(fù)。

術(shù)后復(fù)發(fā)是宮頸癌術(shù)后臨床關(guān)注熱點(diǎn)問題。既往研究顯示，雖然機(jī)器人輔助手術(shù)能縮短患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，但仍存在復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[8]。近年來舉宮器的應(yīng)用與復(fù)發(fā)的關(guān)系逐漸引起臨床醫(yī)生的重視。常規(guī)舉宮器的使用多為擴(kuò)展手術(shù)視野，便于操作。但隨著臨床應(yīng)用的推廣，學(xué)者發(fā)現(xiàn)舉宮器在術(shù)中變換位置和方位，增加了術(shù)后腫瘤播散的風(fēng)險(xiǎn)[9-10]。尤其是對(duì)于菜花樣腫瘤病變，舉宮器使用期間更易壓碎腫瘤組織并引起出血，甚至可能使癌細(xì)胞進(jìn)入微血管，導(dǎo)致微小癌栓的轉(zhuǎn)移，成為術(shù)后復(fù)發(fā)的誘因[11]。

宮底懸吊免舉宮技術(shù)通過對(duì)子宮進(jìn)行套扎牽拉，既暴露宮腔、宮旁組織，又可以避免對(duì)腫瘤病灶的直接壓迫，降低術(shù)后腫瘤播散復(fù)發(fā)概率，進(jìn)而提高機(jī)器人輔助手術(shù)效果。本研究結(jié)果也證實(shí)免舉宮技術(shù)的應(yīng)用是降低術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立因素，說明免舉宮技術(shù)在宮頸癌根治術(shù)中具有可行性。但在進(jìn)行免舉宮術(shù)式時(shí)，應(yīng)注意將淋巴結(jié)整塊切除，并盡快裝袋隔離，在處理腫瘤病灶時(shí)，則應(yīng)在遠(yuǎn)端離斷陰道，并經(jīng)陰道將病灶取出，防止瘤體細(xì)胞脫落[12]。另外，本研究還顯示，盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和宮頸深度浸潤也是造成術(shù)后復(fù)發(fā)的高危因素，這與既往研究結(jié)果一致[13-14]。盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是宮頸癌擴(kuò)散復(fù)發(fā)的重要原因，對(duì)于存在盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，應(yīng)注意隨訪，及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)充治療，改善患者預(yù)后。宮頸浸潤深度≥1/2的患者術(shù)后更易發(fā)生復(fù)發(fā)，這與李盼盼等人[15]研究結(jié)果相符。張倩等人[16]還認(rèn)為切緣陽性也是增加術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的原因，但本研究顯示其并非獨(dú)立因素，這可能與術(shù)中切緣陽性病例數(shù)較少有關(guān)。這也說明免舉宮技術(shù)用于機(jī)器人輔助宮頸癌根治術(shù)可達(dá)到根治效果，安全性高，具有可行性。

綜上所述，免舉宮技術(shù)用于機(jī)器人輔助宮頸癌根治術(shù)治療宮頸癌患者，有助于降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后復(fù)發(fā)還與盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、宮頸浸潤深度有關(guān)，臨床應(yīng)引起重視。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：①趙宏喜負(fù)責(zé)論文設(shè)計(jì)、撰寫、數(shù)據(jù)分析；②郭琳、劉菲、徐妮妮、張蓓蕾、楊瀟、盧林杉、苗卓、何海燕、李榮、楊二姣、楊曉喆、高晶、潘珍妮負(fù)責(zé)病例及數(shù)據(jù)收集；③李艷紅負(fù)責(zé)擬定論文設(shè)計(jì)和構(gòu)思。

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編輯：張笑嫣