機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)治療小兒復(fù)發(fā)性巨輸尿管癥一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)（附視頻）

摘 要 本文報(bào)道了2022年5月華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢兒童醫(yī)院開展的1例機(jī)器人輔助腹腔鏡下輸尿管再植+包埋手術(shù)，并總結(jié)和分析了PubMed、中國(guó)知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫(kù)的相關(guān)文獻(xiàn)，檢索時(shí)間均為建庫(kù)至2022年5月。手術(shù)順利完成，無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，患者術(shù)后愈合好、恢復(fù)快。同時(shí)，檢索的15篇相關(guān)文獻(xiàn)均表明此術(shù)式可獲得令人滿意的效果。結(jié)果表明，機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)治療巨輸尿管癥是安全、有效的，臨床值得推廣。

關(guān)鍵詞 機(jī)器人輔助手術(shù)；巨輸尿管癥；輸尿管再植術(shù)

中圖分類號(hào) R699.4 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 2096-7721（2024）02-0269-04

Robot-assisted laparoscopic surgery for recurrent megaureter in children： a case report and literature review （with video）

YANG Chunlei1， ZHENG Tian2， LI Gang1， CHEN Haitao1， LI Shuang1， WANG Jun1

（1. Department of Urology， Wuhan Children’s Hospital， Tongji Medical College Huazhong University of Science amp; Technology， Wuhan 430019， China; 2. Department of Surgery， Zhongnan Hospital of Wuhan University， Wuhan 430062， China）

Abstract In May 2022， a case of robot-assisted megaloureteral replantation + embedding surgery in Wuhan Children's Hospital Affiliated to Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology was reported in this study. Relevant literatures in PubMed， CNKI and Wanfang database were reviewed from the establishment of the database to May 2022. The operation was successfully completed without related complications， and the patient recovered quickly. Meanwhile， 15 relevant literatures have shown that robot-assisted megaloureteral replantation + embedding surgery could achieve satisfactory results safely and effectively，Which is worthy of clinical promotion.

Key words Robot-assisted Surgery; Megaureter; Ureteral Reimplantation

先天性巨輸尿管癥是由于輸尿管末端肌肉結(jié)構(gòu)發(fā)育異常（環(huán)形肌增多、縱形肌缺乏）導(dǎo)致的輸尿管末端功能性梗阻、輸尿管甚至腎盂嚴(yán)重?cái)U(kuò)張、積水。臨床首選治療方案以手術(shù)為主。本團(tuán)隊(duì)于2022年5月收治1例復(fù)發(fā)性巨輸尿管癥患兒，并成功實(shí)施機(jī)器人輔助巨輸尿管再植術(shù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 患兒，女，2歲6個(gè)月，因“右側(cè)輸尿管擴(kuò)張術(shù)后復(fù)發(fā)1年余”入院?；純?021年

5月因右側(cè)輸尿管擴(kuò)張?jiān)谕庠盒懈骨荤R手術(shù)治療，術(shù)后復(fù)查發(fā)現(xiàn)右側(cè)輸尿管仍擴(kuò)張反流，期間一直口服抗生素治療，反流未見明顯好轉(zhuǎn)，后轉(zhuǎn)入武漢兒童醫(yī)院泌尿外科治療，體格檢查：體溫36.2 ℃，呼吸32次/min，體重17 kg ，身高95 cm，腹部飽滿，全腹柔軟，右側(cè)腹部可觸及囊性包塊，無壓痛、無反跳痛、腎區(qū)無叩擊痛。

1.2 輔助檢查 泌尿系CT提示：右腎體積較小，形態(tài)不規(guī)則，大小約23 mm×27 mm×38 mm，腎盂擴(kuò)張，邊界清楚，內(nèi)部未見鈣化、脂肪及軟組織影；右輸尿管全程不規(guī)則擴(kuò)張，尤其以輸尿管上端擴(kuò)展較為明顯，最寬徑約20 mm；左腎未見異常。增強(qiáng)CT掃描提示：右側(cè)擴(kuò)張腎盂內(nèi)未見異常強(qiáng)化灶，周圍腎實(shí)質(zhì)強(qiáng)化欠佳，回聲不均勻，延遲掃描見造影劑進(jìn)入腎盂中，左側(cè)輸尿管未見擴(kuò)張，膀胱內(nèi)可見造影劑及尿液充盈，未見明顯異常。逆行膀胱造影提示：經(jīng)導(dǎo)尿管注入適量碘劑，膀胱形態(tài)可，右側(cè)見膀胱輸尿管反流征象，對(duì)比劑反流至右腎內(nèi)，右腎盞數(shù)目較少，腎盂腎盞形態(tài)顯示不規(guī)則，擴(kuò)張明顯，杯口變鈍；右側(cè)輸尿管迂曲擴(kuò)張，右側(cè)膀胱輸尿管反流（Ⅳ～Ⅴ級(jí)）。

注射顯像劑后，即刻行腎動(dòng)態(tài)采集，雙腎ECT結(jié)果如下。①形態(tài)：全程右腎輪廓顯影始終欠清晰，位置大致正常，體積明顯減小，大小約4.8 cm×2.7 cm，腎皮質(zhì)顯像劑攝取差，顯像劑分布稀疏不均；右腎盂積水，腎盂擴(kuò)張?zhí)幗孛娲笮〖s為1.7 cm×1.6 cm。左腎顯影清晰，位置及大小正常，大小約6.8 cm×3.5 cm，形態(tài)規(guī)則，腎皮質(zhì)顯像劑攝取可，顯像劑分布大致均勻，腎內(nèi)顯像劑排泄稍緩慢，15 min時(shí)左腎內(nèi)顯像劑部分滯留，利尿后腎內(nèi)顯像劑大部分排出。左側(cè)輸尿管輕度顯影，右側(cè)輸尿管局部明顯擴(kuò)張顯影，最寬徑約為1.6 cm；膀胱顯影及時(shí)，充盈可。②雙腎血流灌注比：L=78.17%，R=21.83%（積分法）；L=72.02%，R=27.98%（斜率法）。 ③腎圖：右腎腎圖位于基線水平；左腎腎圖b段上升較迅速，c段下降稍緩慢，利尿后曲線明顯下降。 ④ERPF=105.26 ml/min。分腎功能相對(duì)攝取比：L=95.74%，R=4.26%。

第1次患兒術(shù)后復(fù)查結(jié)果：①右腎較小，皮質(zhì)功能重度受損；右腎輕度積水（積水程度較之前明顯好轉(zhuǎn)），右上尿路排泄不明顯；右側(cè)輸尿管擴(kuò)張。②左腎形態(tài)規(guī)則，皮質(zhì)功能（ERPF值）代償性增高；左上尿路排泄稍延緩，利尿后明顯改善。③雙腎總ERPF=105.26 ml/min，雙側(cè)分腎功能相對(duì)攝取比：L=95.74%，R=4.26%。

1.3 治療方法 入院后予以抗炎對(duì)癥治療，患兒全身麻醉下行機(jī)器人輔助腹腔鏡下右側(cè)輸尿管裁剪再植+包埋手術(shù)，麻醉成功后，消毒鋪巾，膀胱鏡下探查膀胱，見膀胱黏膜光滑，右輸尿管開口位于膀胱底，開口較大，退出膀胱鏡，取臍部及臍部左右旁開5.5 cm處3切口，各置入8 mm Trocar，內(nèi)置腹腔鏡、血管鉗及電凝鉤，右上腹部鎖骨中線與肋弓下緣交界處置入5 mm Trocar做輔助孔，腹腔鏡探查腹腔見右側(cè)輸尿管擴(kuò)張明顯（如圖1A），直徑約2.5 cm，沿右側(cè)輸尿管切開后腹膜，分離出輸尿管，并離斷輸尿管膀胱壁段，裁剪擴(kuò)張輸尿管使輸尿管平鋪后寬度約為2 cm（如圖1B）。輸尿管至膀胱內(nèi)置2根4F雙J管，4-0可吸收線縫合成形輸尿管（如圖1C），切開原輸尿管開口處膀胱，將成形之輸尿管口與膀胱黏膜層吻合（如圖1D），在輸尿管鏡下測(cè)量輸尿管口距離膀胱底5 cm，切開膀胱漿膜及肌層，包埋輸尿管（如圖1E），見輸尿管無扭曲、無成角，縫合后腹膜，見腹腔無活動(dòng)性出血，將膀胱注水60 ml，見膀胱無滲血（如圖1F）。留置陶氏腔引流管1根，退出腹腔鏡，拔除Trocar，留置并妥善固定引流管，以5-0可吸收線行皮內(nèi)連續(xù)縫合。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果及隨訪情況 本例手術(shù)順利完成，無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，患兒術(shù)后愈合好、恢復(fù)快，術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月及6個(gè)月隨訪未見明顯異常，未發(fā)生傷口感染及泌尿系感染等并發(fā)癥。術(shù)后6個(gè)月復(fù)查膀胱逆行造影，反流消失。

2.2 文獻(xiàn)分析結(jié)果 檢索PubMed、中國(guó)知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫(kù)從建庫(kù)至2022年5月關(guān)于機(jī)器人輔助腹腔鏡下巨輸尿管再植包埋術(shù)的相關(guān)文獻(xiàn)16篇并進(jìn)行總結(jié)、分析。其中浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院收集了2020年1月—2021年4月應(yīng)用機(jī)器人輔助腹腔鏡下輸尿管再植術(shù)（Robot-assisted Laparoscopic Ureteral Reimplantation，RALUR）和傳統(tǒng)腹腔鏡下輸尿管再植術(shù)（Laparoscopic Ureteral Reimplantation，LUR）治療嬰幼兒原發(fā)性梗阻性巨輸尿管（Primary Obstructive Megaureter，POM）的18例患兒臨床資料，比較了RALUR與LUR在治療POM的臨床效果[1]，所有手術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)開放，結(jié)果顯示機(jī)器人輔助腹腔鏡下巨輸尿管再植術(shù)是安全、有效的，術(shù)后患兒恢復(fù)快，且手術(shù)時(shí)間更短，是一種可行的手術(shù)選擇。周輝霞團(tuán)隊(duì)回顧性分析了2017年4月—2018年4月在中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心附屬八一兒童醫(yī)院收治的21例行機(jī)器人輔助腹腔鏡輸尿管再植術(shù)患兒的臨床資料，探討了機(jī)器人輔助腹腔鏡輸尿管再植術(shù)治療兒童梗阻性巨輸尿管的療效[2]，結(jié)果顯示所有患兒手術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)傳統(tǒng)腹腔鏡和開放手術(shù)，無術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后僅2例（9.5％）出現(xiàn)反復(fù)泌尿系感染（ClavienⅡ級(jí)），予靜脈滴注抗生素治療好轉(zhuǎn)后改口服預(yù)防量抗生素，拔除雙J管后泌尿系感染均好轉(zhuǎn)，術(shù)后隨訪顯示21例患者癥狀均緩解，表明機(jī)器人輔助腹腔鏡輸尿管再植術(shù)治療兒童梗阻性巨輸尿管的手術(shù)成功率高，并發(fā)癥少。其余大部分文獻(xiàn)均表明，機(jī)器人輔助腹腔鏡下巨輸尿管再植或者包埋手術(shù)均能得到令人滿意的效果[3-16]。

3 討論

先天性巨輸尿管癥的特點(diǎn)是輸尿管末端功能性梗阻而無明顯的機(jī)械性梗阻，梗阻段以上輸尿管擴(kuò)張，且盆腔段最為明顯，又稱為先天性輸尿管末端功能性梗阻，手術(shù)可立即解除梗阻并有效控制感染，所以一般為首選治療方法[17]。

隨著產(chǎn)前超聲技術(shù)的普及和進(jìn)步，越來越多的無癥狀先天性巨輸尿管患兒可早期發(fā)現(xiàn)[18]，部分病例可自行緩解，因此有文獻(xiàn)認(rèn)為，大多數(shù)的先天性巨輸尿管癥可以保守治療[18-21]。

本研究中的患兒年齡小，操作需更精細(xì)，因機(jī)器人機(jī)械臂的穩(wěn)定性及靈活性，故在裁剪、縫合、隧道建立等精細(xì)操作上有巨大優(yōu)勢(shì)，從而保證了良好的重建質(zhì)量，術(shù)后隨訪效果確切滿意。由于本例患兒是術(shù)后復(fù)發(fā)，輸尿管擴(kuò)張嚴(yán)重，因此對(duì)輸尿管進(jìn)行了重新裁剪。同時(shí)為防止暫時(shí)性的尿潴留發(fā)生，在術(shù)中留置并固定雙J管，考慮到裁剪過多擴(kuò)張的輸尿管組織可能會(huì)損害其血運(yùn)，導(dǎo)致尿漏或輸尿管狹窄的發(fā)生，本團(tuán)隊(duì)選擇了保留較寬的輸尿管直徑及預(yù)留較長(zhǎng)的黏膜下隧道，并保證輸尿管和隧道直徑長(zhǎng)度比為1∶5，以防止術(shù)后膀胱輸尿管反流的發(fā)生。既往文獻(xiàn)報(bào)道中雖然有觀點(diǎn)認(rèn)為機(jī)器人輔助手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)的效果相當(dāng)，但越來越多的觀點(diǎn)認(rèn)為RALUR比LUR在手術(shù)時(shí)間上更有優(yōu)勢(shì)[22]。

綜上所述，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的穩(wěn)定性及靈活性，使其在裁剪、縫合、隧道建立等精細(xì)操作上具有巨大優(yōu)勢(shì)，有助于保障手術(shù)效果和安全。本例復(fù)發(fā)患兒的治療也充分證明RALUR的效果更好，是一種安全、可行的手術(shù)選擇。但由于納入的樣本數(shù)量有限，本研究具有一定局限性，未來需要更多樣本量以進(jìn)一步驗(yàn)證。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：①楊春雷、鄭恬負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)論文框架，起草論文；②楊春雷、鄭恬、李剛、陳海濤、李爽、王軍均參與該項(xiàng)目具體操作及研究過程的實(shí)施；③楊春雷、鄭恬負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析及繪制圖表；④楊春雷、鄭恬、李剛、陳海濤負(fù)責(zé)論文修改；⑤王軍、李爽負(fù)責(zé)擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。

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編輯：魏小艷