腰椎融合術(shù)拔除引流管后即刻下床活動在加速康復(fù)外科上的優(yōu)勢

摘 要：目的 加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是腰椎手術(shù)的主流趨勢之一，但關(guān)于術(shù)后下地活動的準(zhǔn)確時機(jī)尚無統(tǒng)一結(jié)論。本研究旨在探討腰椎融合術(shù)拔出引流管后即刻下床活動的潛在優(yōu)勢。方法 108例患者被隨機(jī)分為兩組?？焖俳M在醫(yī)師指導(dǎo)下，拔除引流管后即刻下床行走，常規(guī)組于次日下床行走。比較兩組患者滲出量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間及住院費(fèi)用，術(shù)前及術(shù)后3、6、12個月簡明健康狀況量表（SF-36）評分，Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）以及改善情況。結(jié)果 兩組患者在滲出量、并發(fā)癥發(fā)生率方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。快速組患者平均住院時間為11.02 d，短于常規(guī)組的14.48 d（P=0.005），平均住院費(fèi)用（81 221元）低于常規(guī)組（90 421元，P=0.043）。兩組SF-36評分及ODI評分較術(shù)前均改善（P=0.001），改善程度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （Pgt;0.05）。結(jié)論 接受腰椎融合術(shù)的患者在拔除引流管后立即恢復(fù)活動減少了患者的時間成本和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，不會對臨床結(jié)果帶來負(fù)面影響。

關(guān)鍵詞：早期活動；加速康復(fù)外科；腰椎融合術(shù)；引流

中圖分類號：R681.5

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

Advantages of immediate ambulation after removal of drainage apparatus in enhanced recovery after surgery （ERAS） for lumbar fusion surgery

WANG Yaohui

（Department of Trauma， Beijing Water Conservancy Hospital， Beijing， 100036）

Abstract： Objective Enhanced recovery after surgery （ERAS） is a major trend in lumbar spine surgery， but to date there has been little agreement on the accurate timing of ambulation after operation. The purpose of the present study is to explore the advantage of immediate ambulation after drainage removal. Methods A total of 108 patients were randomly divided into two groups. The rapid group got up and walked immediately after removal of drainage apparatus under professional guidance. The regular group started to ambulate the next day. The amount of exudate， incidence of postoperative complications， length of stay （LOS）， inpatient cost， preoperative and 3-month， 6-month， 12-month postoperative scores of 36-item Short Form health survey （SF-36）， Oswestry disability index （ODI） and improvement of the scores were compared between the two groups. Results The general data of the two groups were similar， and no significant difference in exudate， wound complications was found （Pgt;0.05）. Patients in the rapid group had shorter average LOS （11.02 days） compared to the regular group （14.48 days， P=0.005）， and average inpatient cost in the rapid group （81 221 yuan） was lower than in the regular group （90 421 yuan， P=0.043）. Postoperative SF-36 and ODI scores of both groups improved obviously compared with preoperative baseline respectively （P=0.001）. There was no significant difference in the improvement of function scores between groups （Pgt;0.05）. Conclusion Immediate ambulation reduces the time and economic burden of patients who undergo lumbar fusion surgery patients， without bringing negative effects.

Key words： early ambulation; enhanced recovery after surgery （ERAS）; lumbar fusion surgery; drainage

加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是一種有循證醫(yī)學(xué)支持的促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)的理念，包括術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后三個部分。 根據(jù)具體疾病特點(diǎn)和不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的情況，外科醫(yī)生制訂了一系列ERAS方案，包括患者教育、加強(qiáng)營養(yǎng)、補(bǔ)充血容量、保持生命體征穩(wěn)定、麻醉平穩(wěn)、減少應(yīng)激反應(yīng)和出血、合理使用抗生素、術(shù)后早期活動等[1]。

脊柱外科是骨科的一個分支，重點(diǎn)治療嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量的脊柱畸形和殘疾。腰椎減壓融合術(shù)是一種治療腰椎退行性疾病的技術(shù)，嚴(yán)重腰椎退行性疾病是脊柱手術(shù)的常見適應(yīng)證。ERAS已經(jīng)在脊柱外科中提出并實(shí)施了多年。腰椎是人體的主要承重結(jié)構(gòu)，因此腰椎術(shù)后尤其強(qiáng)調(diào)站立和行走功能的恢復(fù)[2]。盡管人們普遍認(rèn)為早期活動有益，但對于恢復(fù)行走的準(zhǔn)確時機(jī)尚無共識。腰椎融合術(shù)縫合前放置引流系統(tǒng)是常規(guī)操作，術(shù)后根據(jù)具體情況，適時拔除引流管。既往考慮到帶引流管下地有諸多不便，以及可能增加護(hù)理難度等問題，在拔除引流管之前，通常不建議患者下床活動。我院的傳統(tǒng)觀點(diǎn)是將下床時間推遲到引流管拔除后1 d，目的是防止未愈合的引流切口滲出過多。

根據(jù)ERAS的觀點(diǎn)，縮短臥床時間，盡早恢復(fù)活動有利于脊柱手術(shù)后功能的恢復(fù)[3]。本研究旨在探討引流術(shù)后立即下床活動是否會增加滲出，是否會增加并發(fā)癥的發(fā)生率，甚至導(dǎo)致較差的臨床結(jié)果。

1 對象與方法

數(shù)據(jù)收集自2019年12月至2021年9月在北京水利醫(yī)院因退行性腰椎疾病行后路減壓、內(nèi)固定、植骨融合的108例患者。將2019年12月至2020年9月行手術(shù)治療并采用常規(guī)康復(fù)的57例患者納入常規(guī)組；2020年10月至2021年9月手術(shù)治療并采用ERAS的61例患者納入快速組。所有患者完全閱讀并簽署書面知情同意書。所有手術(shù)均由一位醫(yī)師完成。

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：初次行后路減壓、內(nèi)固定、植骨融合，具備手術(shù)指征；愿意簽署書面知情同意書參與臨床研究，并批準(zhǔn)數(shù)據(jù)收集和發(fā)表；術(shù)后第3天能夠接受下肢靜脈彩超檢查，并愿意參與術(shù)后3、6、12個月的隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)指征不足；合并其他需要外科干預(yù)的骨科疾病，包括脊柱側(cè)彎、急性損傷、脊柱腫瘤或結(jié)核；單純椎間盤切除術(shù)，無內(nèi)固定和/或植骨融合；翻修手術(shù)或任何其他脊柱外科病史；因任何原因拒絕納入研究或不接受術(shù)后檢查或失訪或無論何時自行決定退出的。本研究經(jīng)北京水利醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，并獲得患者的書面知情同意。所有方法均按照北京水利醫(yī)院相關(guān)指南和規(guī)定進(jìn)行。

1.2 手術(shù)方法和術(shù)后康復(fù)

核對患者信息后，術(shù)前靜脈給予預(yù)防性抗生素和止血劑，吸入式全身麻醉?；颊呷「┡P位，消毒鋪巾。仔細(xì)剝離椎旁肌，顯露棘突、雙側(cè)關(guān)節(jié)突及橫突根部，置入鈦合金萬向椎弓根螺釘。將鈦棒切割到適當(dāng)?shù)拈L度，并放置在螺母之間，隨后擰緊以鎖定棒。根據(jù)不同的疾病進(jìn)行減壓、椎體復(fù)位、關(guān)節(jié)融合、椎間融合等具體操作?？p合前，在筋膜層注射雞尾酒鎮(zhèn)痛藥，并放置真空引流系統(tǒng)。術(shù)后拔除引流管的條件為：引流通暢且每日引流量減少至50 mL以內(nèi)。引流切口用8 cm×10 cm無菌紗布覆蓋，次日取下紗布并測量?？焖俳M同時拔除導(dǎo)尿管，由資深住院醫(yī)師指導(dǎo)下床活動。首先，患者取側(cè)臥位，盡量靠近床邊，接著在醫(yī)師的幫助下轉(zhuǎn)為坐位。隨后，患者嘗試?yán)@床進(jìn)行短距離行走，完成術(shù)后第一次下床活動。后續(xù)由訓(xùn)練有素的康復(fù)和護(hù)理人員或親屬協(xié)助下床活動，患者在接受腰椎X線檢查以確認(rèn)內(nèi)固定位置滿意后出院。術(shù)后1個月內(nèi)建議患者臥床為主，必要時在個性化定制腰椎支具的保護(hù)下行走。術(shù)后1個月鼓勵行走。術(shù)后第3個月，患者脫離支具，開始標(biāo)準(zhǔn)康復(fù)流程，包括慢跑、蹲起和彎腰，以加強(qiáng)腰背肌肉。常規(guī)組于術(shù)后次日拔除導(dǎo)尿管并下床行走，其他流程與快速組完全相同。

1.3 數(shù)據(jù)采集

門診引導(dǎo)患者完成基線功能評分問卷，包括簡明健康狀況量表（36-item short-form health survey，SF-36）評分、Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）評分和疼痛數(shù)字評分法（numeric rating scale，NRS）評分。分別記錄腰痛和下肢痛的NRS，如雙下肢痛，記錄較高值。收集患者一般資料，包括性別、年齡、身高、體重和體質(zhì)量指數(shù)（BMI），固定融合節(jié)段。拔管后第1天，取下紗布，以標(biāo)準(zhǔn)網(wǎng)格為背景采集圖像，用Image J軟件測量滲出物面積（http：//imagej.net/ImageJ）。然后在電子稱重儀（上平JA1003）上完成稱量。滲出物質(zhì)量為沾染滲出物的紗布質(zhì)量減去清潔紗布的平均質(zhì)量（預(yù)先測量值為9.00 g）。分別將引流瓶內(nèi)滲出液及抽取的外周靜脈血進(jìn)行全血細(xì)胞分析，記錄血紅蛋白（Hb）濃度，計(jì)算滲出血量。滲出液中血液質(zhì)量計(jì)算公式：（滲出液Hb /靜脈血Hb）×滲出液質(zhì)量。術(shù)后第3天患者接受下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查（如患者尚未下床行走，則行床邊彩超），檢查有無血栓形成。出院時再次收集腰痛和下肢痛的NRS，若在隨訪時出現(xiàn)慢性持續(xù)性腰痛或功能障礙，則在隨訪時行NRS評分評估，若隨訪時無慢性持續(xù)性腰痛或功能障礙，則不行NRS評分。住院時間為從入院到出院，住院費(fèi)用為醫(yī)療保險報銷前的總費(fèi)用?；颊哂谛g(shù)后第3、6、12個月至門診復(fù)查，行X線檢查并發(fā)放SF-36和ODI評分問卷，如發(fā)生切口周圍感染（surgical site infection，SSI）、不良愈合、螺釘松動、椎間不融合、內(nèi)植物移位、椎板塌陷等情況及時記錄。SF-36評分的改善值等于隨訪值減去基線值，ODI評分則相反。未能到門診就診的患者采用電話或互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺完成隨訪。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

首先進(jìn)行Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗(yàn)，以判斷年齡、身高、體重、BMI、固定范圍、滲出物質(zhì)量、滲出血質(zhì)量、滲出物面積、LOS、住院費(fèi)用、NRS（腰及下肢）、SF-36、ODI評分等計(jì)量數(shù)據(jù)的正態(tài)性。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x-±s）表示，非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（極值）表示，計(jì)數(shù)資料以［例（%）］表示。首先比較兩組之間的一般數(shù)據(jù)，分類變量采用兩個獨(dú)立樣本χ2檢驗(yàn)，正態(tài)分布的連續(xù)變量對兩個獨(dú)立樣本進(jìn)行t檢驗(yàn)，對非正態(tài)分布的定量數(shù)據(jù)采用兩個獨(dú)立樣本的非參數(shù)Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。然后，通過比較評分的基線值和隨訪值，分別評估兩組的手術(shù)效果。正態(tài)分布的計(jì)數(shù)變量采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計(jì)數(shù)變量采用非參數(shù)Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。最后比較兩組患者功能評分的改善情況，探討兩組患者臨床療效的差異。各隨訪時間點(diǎn)的數(shù)據(jù)均進(jìn)行組間比較，根據(jù)正態(tài)檢驗(yàn)結(jié)果采用t檢驗(yàn)或非參數(shù)Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。采用SPSS軟件（version 20）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。當(dāng)P＜0.05時認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本信息

共計(jì)108例患者（男42例，女66例）納入研究。其中腰椎間盤突出21例，腰椎管狹窄癥75例，腰椎滑脫癥（伴或不伴峽部裂）12例。兩組一般資料比較情況見表1。

2.2 引流、并發(fā)癥及費(fèi)用

快速組滲出液平均質(zhì)量與常規(guī)組接近（0.70 g vs 0.73 g，P=0.501）。換算成血液質(zhì)量后，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（0.20 g vs 0.19 g，P=0.771）。Image J測量結(jié)果顯示，紗布平均滲出面積與常規(guī)組無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.331）。快速組發(fā)生1例SSI，常規(guī)組發(fā)生4例SSI，2例傷口愈合不良。常規(guī)組傷口并發(fā)癥發(fā)生率與快速組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.172）。兩組DVT發(fā)生率相似（快速組4.0%，常規(guī)組10.3%，P=0.375）。兩組均未發(fā)生不良愈合、螺釘松動、椎間不融合、內(nèi)植物移位、椎板塌陷等手術(shù)并發(fā)癥。快速組平均住院時間明顯短于常規(guī)組（P=0.005）。快速組住院費(fèi)用明顯低于常規(guī)組（P=0.043）。見表1。

2.3 臨床結(jié)果

術(shù)后3個月失訪2例，術(shù)后6個月失訪5例，術(shù)后12個月失訪8例。兩組的腰痛NRS和下肢NRS評分均明顯改善?？焖俳M和常規(guī)組SF-36基線評分術(shù)后3個月至12個月隨訪時間點(diǎn)數(shù)據(jù)均呈上升趨勢，較術(shù)前比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001）。快速組和常規(guī)組ODI評分術(shù)后3個月至12個月各隨訪時間點(diǎn)數(shù)據(jù)均呈下降趨勢，較術(shù)前有顯著改善（P=0.001）。見表2。

2.4 改善程度對比

快速組腰痛NRS和下肢痛NRS基線至出院時改善程度與常規(guī)組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.695，P=0.621）?？焖俳M術(shù)后3、6、12個月SF-36評分改善值與常規(guī)組對應(yīng)時間點(diǎn)數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.687，P=0.277，P=0.523）?？焖俳M與常規(guī)組DOI評分改善值在術(shù)后3、6、12個月時相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.987，P=0.844，P=0.685）。見表3。

3 討論

本研究表明，在不增加并發(fā)癥發(fā)生率及不影響臨床預(yù)后的前提下，早期下床活動對縮短住院時間和減少住院費(fèi)用有積極影響。本研究為非雙盲試驗(yàn)，同一時期的患者必須采用相同的治療方案，否則可能會受到其他患者干擾。在進(jìn)行研究前，對收集的一般信息進(jìn)行了嚴(yán)格的討論和選擇。有研究表明，性別可能影響很多類型手術(shù)的臨床結(jié)果和住院時間[4]。高齡對術(shù)后恢復(fù)速度有一定影響[5]。肥胖患者在腰椎融合術(shù)后失血量較高住院時間較長，并發(fā)癥發(fā)生率較高，臨床結(jié)果較差[6]。此外由于固定融合節(jié)段越多，切口越長，失血量越大，對組織的創(chuàng)傷越大，恢復(fù)時間越長，本研究也考慮了這些因素。結(jié)果顯示，兩組間的上述指標(biāo)沒有發(fā)現(xiàn)差異，排除干擾。

脊柱手術(shù)常規(guī)放置引流，可預(yù)防術(shù)后脊髓硬膜外血腫，降低脊髓受壓引起神經(jīng)損傷的風(fēng)險。此外，術(shù)后預(yù)防脊髓硬膜外血腫可以消除細(xì)菌生長的環(huán)境，從而降低SSI的風(fēng)險[7]。有研究表明，在腰椎減壓和融合術(shù)中，引流管使用與更短的住院時間和更低的醫(yī)院費(fèi)用相關(guān)[8]。在臨床實(shí)踐中，注意到引流情況是患者術(shù)后關(guān)注的重點(diǎn)。多數(shù)患者在拔除引流管之前，由于疼痛和心理恐慌，在床上難以翻身，不愿意帶管下床活動，因此，通常是拔除引流管后才指導(dǎo)患者下床活動。引流管貫穿皮膚和肌肉，并通過引流切口處的縫合線固定。拔管后，時有滲出物從引流切口經(jīng)過空腔與外界尚未愈合的暫時性竇道流出。隨著軟組織的收縮和愈合，滲出液逐漸減少。臨床上爭論的焦點(diǎn)在于，在此期間立即下床是否會增加引流管切口的滲出量。滲出液包含炎性積液和新鮮出血（主要來自竇道和引流切口）。引流液密度差異很大，水分的蒸發(fā)可能使稱量的質(zhì)量不準(zhǔn)確，因此，本研究對滲出液沾染紗布的面積進(jìn)行測量。既往研究指出，濕潤的表面為病原菌的培養(yǎng)提供了適宜的環(huán)境，創(chuàng)面敷料的濕度與SSI的發(fā)生風(fēng)險呈正相關(guān)[9]。本研究未發(fā)現(xiàn)滲出量和創(chuàng)面愈合問題的發(fā)生率有明顯差異，提示引流術(shù)后立即下床活動不會增加創(chuàng)面并發(fā)癥的發(fā)生率，也不會增加創(chuàng)面并發(fā)癥的風(fēng)險。盡管已經(jīng)證明早期下床活動與較低的DVT發(fā)病率相關(guān)，但本研究中未發(fā)現(xiàn)該現(xiàn)象。這可能與DVT的發(fā)生時間有關(guān)，DVT可發(fā)生于術(shù)后2周之后，因此術(shù)后第3天的結(jié)果并不能完全反映真實(shí)情況。

在脊柱外科ERAS中，早期下床活動一直是優(yōu)先考慮的問題。據(jù)報道，腰椎手術(shù)后早期下床活動與更短的住院時間、更好的臨床結(jié)果和更低的并發(fā)癥發(fā)生率相關(guān)[10]。本研究快速組并發(fā)癥發(fā)生率不高，總體來看，兩組各隨訪時間點(diǎn)均取得滿意結(jié)果。雖然快速組在效果上并未優(yōu)于常規(guī)組，但仍然值得推薦，因?yàn)樵跁r間、經(jīng)濟(jì)成本更低的情況下達(dá)到了相同的效果，醫(yī)院床位的周轉(zhuǎn)率更高，在經(jīng)濟(jì)方面醫(yī)患雙方是雙贏的。以往關(guān)于腰椎手術(shù)中ERAS的研究表明，早期活動減少了術(shù)后阿片類藥物和搶救止吐藥的使用[11]，說明這些患者可以在較少的醫(yī)療干預(yù)下獲得相似的臨床結(jié)果，同時節(jié)約了相關(guān)的支出。

早期行走不僅是ERAS的一個組成部分，而且是這一先進(jìn)理論成功應(yīng)用的標(biāo)志?；顒庸δ芤恢北灰暈樾g(shù)后即刻效果滿意的標(biāo)志，尤其對于以減輕疼痛和恢復(fù)功能為主要目的的骨科手術(shù)。在腰椎手術(shù)中，患者的主訴是腰痛和下肢疼痛和/或麻木，有時合并體位改變和行走困難。所有上述癥狀都是神經(jīng)根或脊髓受到刺激、壓迫或牽引引起的。減壓是腰椎手術(shù)的重要環(huán)節(jié)，對于多數(shù)患者，減壓成功后疼痛的緩解立竿見影。成功的手術(shù)是ERAS的前提。ERAS的另一個先決條件是對組織的創(chuàng)傷較小。在腰椎手術(shù)中，對肌肉韌帶和小血管的燒灼是不可避免的，這是術(shù)后腰痛和活動受限的部分原因[12]。早期下床活動反映了手術(shù)時的輕柔操作和對韌帶和關(guān)節(jié)囊的保護(hù)。由于拔管一般在術(shù)后第2天和第3天[6]， 此時患者的整體機(jī)能也由營養(yǎng)狀況決定，這也是ERAS研究的重點(diǎn)之一。ERAS不僅涉及管理和操作，還包括圍手術(shù)期的宣教?；颊咴敢庠缙谙麓?，意味著對醫(yī)護(hù)人員的信任和積極的合作意識?？傊缙谛凶呒仁荅RAS的組成部分，也是ERAS成功實(shí)現(xiàn)的標(biāo)志。本研究還存在一些局限。首先，本研究主要關(guān)注術(shù)后第一次嘗試活動，而活動能力的恢復(fù)需要長期自我鍛煉。然而，第一次下床活動是至關(guān)重要的，因?yàn)榛颊邇A向于將面對面的指導(dǎo)作為康復(fù)的金標(biāo)準(zhǔn)。其次，拔除引流管與測量滲出物之間的時間間隔精確到小時上略有差異，術(shù)后活動的頻率和強(qiáng)度難以精確控制。以上不足可以通過擴(kuò)大樣本量和術(shù)后詳細(xì)指導(dǎo)來解決。此外，由于拒絕快速下床的患者會被立刻轉(zhuǎn)入常規(guī)組，很難實(shí)現(xiàn)完全隨機(jī)。但本研究證明，臨床效果的決定因素是ERAS項(xiàng)目的應(yīng)用，而不是患者的自我評價。

綜上所述，拔除引流管后立即下床活動，臨床效果滿意，可縮短住院時間，減少住院費(fèi)用，且不會增加滲出和并發(fā)癥的發(fā)生率，應(yīng)作為腰椎融合術(shù)ERAS的重要組成部分。

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