星狀神經(jīng)節(jié)和胸椎旁阻滯對(duì)胸腔鏡肺癌手術(shù)病人術(shù)后疼痛的療效

［摘要］ 目的

觀察星狀神經(jīng)節(jié)阻滯（SGB）聯(lián)合胸椎旁阻滯（TPVB）對(duì)胸腔鏡肺癌手術(shù)病人術(shù)后疼痛的臨床療效。

方法 選取我院2023年1－6月在胸腔鏡下行肺癌手術(shù)治療的病人80例，隨機(jī)將病人分到SGB聯(lián)合TPVB組（T組）和TPVB組（C組）。記錄病人術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的數(shù)字疼痛評(píng)分法（NRS）評(píng)分和Ramsay評(píng)分，術(shù)中舒芬太尼和瑞芬太尼用量，術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的有效按壓次數(shù)和補(bǔ)救鎮(zhèn)痛次數(shù)。

結(jié)果 T組病人的術(shù)后2、6 h靜息和運(yùn)動(dòng)NRS評(píng)分低于C組（Z=1.962～5.807，P＜0.05），術(shù)后0.5 h運(yùn)動(dòng)NRS評(píng)分低于C組（Z=3.844，P＜0.05）。T組病人的術(shù)中舒芬太尼用量、術(shù)后48 h內(nèi)有效按壓次數(shù)少于C組（Z=3.671、4.284，P＜0.05）。

結(jié)論 SGB聯(lián)合TPVB可以減少胸腔鏡肺癌手術(shù)病人術(shù)中和術(shù)后阿片類用藥，減輕術(shù)后疼痛。

［關(guān)鍵詞］ 神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯；星狀神經(jīng)節(jié)；疼痛，手術(shù)后；肺腫瘤；胸腔鏡檢查；治療結(jié)果

［中圖分類號(hào)］ R614.4

［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］ A

［文章編號(hào)］ 2096-5532（2024）05-0705-04

doi：10.11712/jms.2096-5532.2024.60.165

［網(wǎng)絡(luò)出版］ https：//link.cnki.net/urlid/37.1517.R.20241118.1004.003;2024-11-19 10：19：05

Effect of stellate ganglion block combined with thoracic paravertebral block on postoperative pain in patients undergoing thoracoscopic lung cancer surgery

ZHENG Weilei， WANG Xiaotian， WU Tingting， GE Chao， DIAO Yujing

（Department of Anesthesio-

logy and Perioperative Medicine， Qingdao Central Hospital， University of Health and Rehabilitation Sciences （Qingdao Central Medical Group）， Qingdao 266042， China）

［Abstract］Objective To investigate the clinical efficacy of stellate ganglion block （SGB） combined with thoracic paravertebral block （TPVB） in the treatment of postoperative pain in patients undergoing thoracoscopic lung cancer surgery.

Methods A total of 80 patients who underwent thoracoscopic lung cancer surgery in our hospital from January to June 2023 were enrolled and randomly divided into SGB+TPVB group （group T） and TPVB group （group C）. Numerical Rating Scale （NRS） score and Ramsay score were recorded at different time points after surgery， as well as the amount of sufentanil and remifentanil used during surgery， the number of effective presses of analgesia pump after surgery， and the number of salvage analgesia attempts.

Results

Compared with group C， group T had significantly lower NRS scores in resting and exercise states at 2 and 6 h after surgery （Z=1.962-5.807，Plt;0.05） and a significantly lower NRS score in exercise state at 0.5 h after surgery （Z=3.844，Plt;0.05）. Compared with group C， group T had significantly lower amount of sufentanil and remifentanil used during surgery and number of effective presses within 48 h after surgery （Z=3.671，4.284，Plt;0.05）.

Conclusion SGB combined with TPVB can reduce the amount of opioids used during and after surgery and alleviate postoperative pain in patients undergoing thoracoscopic lung cancer surgery.

［Key words］ nerve block; stellate ganglion; pain， postoperative; lung neoplasms; thoracoscopy; treatment outcome

外科手術(shù)是肺癌的有效治療手段，胸腔鏡下肺癌手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快［1-2］。術(shù)后疼痛影響病人術(shù)后恢復(fù)及免疫調(diào)節(jié)［3-4］。為緩解術(shù)后疼痛，圍手術(shù)期一般采用多模式鎮(zhèn)痛［5］，包括硬膜外鎮(zhèn)痛、自控靜脈鎮(zhèn)痛、胸椎旁阻滯（TPVB）鎮(zhèn)痛等［6-7］。研究發(fā)現(xiàn)，星狀神經(jīng)節(jié)阻滯（SGB）能夠調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能［8-9］，改善病人睡眠質(zhì)量［10-11］，減輕婦科、胸外科手術(shù)術(shù)后疼痛［12-13］。本研究觀察在胸腔鏡肺癌手術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用SGB和TPVB是否可以減輕病人術(shù)后疼痛、促進(jìn)早期恢復(fù)?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象選擇

本研究為前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)研究，已獲得青島市中心醫(yī)療集團(tuán)倫理委員會(huì)的審核與批準(zhǔn)（KY202205502）。研究對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡40～75歲；②胸腔鏡肺癌手術(shù)，預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間＜4 h；③美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）麻醉分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)；④凝血功能正常；⑤自愿參與本研究，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有穿刺操作禁忌證；②免疫功能障礙；③嚴(yán)重器官功能障礙；④精神系統(tǒng)疾病；⑤有脊柱手術(shù)史。

1.2 樣本量計(jì)算

根據(jù)本研究的預(yù)試驗(yàn)結(jié)果，SGB聯(lián)合TPVB組（T組）和TPVB組（C組）術(shù)后6 h運(yùn)動(dòng)數(shù)字疼痛評(píng)分法（NRS）評(píng)分為（3.7±0.8）和（4.5±0.8）分。設(shè)雙側(cè)α=0.05，1－β=0.9，脫落率為10%，采用風(fēng)暴統(tǒng)計(jì)軟件（https：//www.medsta.cn）計(jì)算樣本量，每組需31例。為保證更大的統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)效能，本研究共納入80例病人。

1.3 研究對(duì)象分組

采用簡(jiǎn)單隨機(jī)的方法按1∶1的比例將研究對(duì)象分到T組和C組。每組40例。T組1例自愿退出，1例大出血，1例因外科醫(yī)師要求未進(jìn)行SGB，1例SGB失敗，最終T組納入36例病人；C組2例自愿退出，2例因外科醫(yī)師要求未進(jìn)行星狀神經(jīng)節(jié)操作，1例術(shù)后24 h內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，最終C組納入35例病人。

1.4 麻醉方法

按照標(biāo)準(zhǔn)化流程對(duì)病人進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，簽署麻醉知情同意書、研究知情同意書。T組病人術(shù)前在超聲引導(dǎo)下行SGB（給予6 g/L利多卡因7 mL），由麻醉護(hù)理人員評(píng)估病人面部變化，出現(xiàn)霍納綜合征則說明阻滯成功。C組病人術(shù)前僅行超聲引導(dǎo)下右側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)操作（給予生理鹽水7 mL）。完成星狀神經(jīng)節(jié)操作后，兩組病人均實(shí)施手術(shù)側(cè)TPVB（給予4 g/L羅哌卡因20 mL）。丙泊酚、舒芬太尼、順式阿曲庫銨個(gè)體化給藥進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)；使用雙腔支氣管導(dǎo)管建立人工氣道；使用瑞芬太尼、舒芬太尼、七氟烷進(jìn)行麻醉維持；氣管拔管后將病人轉(zhuǎn)入麻醉恢復(fù)室。所有病人均使用自控靜脈鎮(zhèn)痛，配方為100 μg舒芬太尼與16 mg昂丹司瓊稀釋于100 mL生理鹽水中。術(shù)后根據(jù)具體情況給予補(bǔ)救鎮(zhèn)痛藥物氟比洛芬酯。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 主要觀察指標(biāo) 術(shù)后0.5、2、6、24、48 h的NRS評(píng)分。

1.5.2 次要觀察指標(biāo) 術(shù)中舒芬太尼和瑞芬太尼的用量；術(shù)后0.5、2、6、24、48 h 的Ramsay評(píng)分；術(shù)后48 h 內(nèi)鎮(zhèn)痛泵的有效按壓次數(shù)和術(shù)后補(bǔ)救鎮(zhèn)痛次數(shù)。

1.5.3 其他相關(guān)觀察指標(biāo) 術(shù)前資料包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、合并癥、ASA分級(jí)。術(shù)中資料包括手術(shù)類型、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、單肺通氣時(shí)長(zhǎng)、靜脈麻醉藥和吸入麻醉藥使用量、輸液量、出血量，以及術(shù)中低血壓（血壓下降超過基礎(chǔ)值30%，持續(xù)≥10 min）、高血壓（血壓升高超過基礎(chǔ)值30%，持續(xù)≥10 min）、低氧血癥（80%≤血氧飽和度（SPO2）＜90%，持續(xù)時(shí)間≥5 min；或者SPO2＜80%；或者動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）＜7.98 kPa）。術(shù)后資料包括術(shù)后頭暈、惡心嘔吐、嗜睡、尿潴留、呼吸系統(tǒng)等并發(fā)癥以及術(shù)后住院時(shí)間。

1.6 統(tǒng)計(jì)分析

使用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布連續(xù)變量以±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布連續(xù)變量以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。分類變量以頻數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)" 果

2.1 兩組病人一般資料的比較

兩組病人術(shù)前基線資料和手術(shù)相關(guān)資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1、2。

2.2 兩組病人術(shù)后NRS評(píng)分比較

T組病人的術(shù)后2、6 h靜息和運(yùn)動(dòng)NRS評(píng)分低于C組（Z=1.962～5.807，P＜0.05），術(shù)后0.5 h運(yùn)動(dòng)NRS評(píng)分也低于C組（Z=3.844，P＜0.05）。見表3。

2.3 兩組病人次要觀察指標(biāo)的比較

T組病人的術(shù)中舒芬太尼用量、48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)明顯少于C組（Z=3.671、4.284，P＜0.05）。見表4。

3 討" 論

與開胸手術(shù)相比，胸腔鏡下肺癌手術(shù)術(shù)后的疼痛較輕，能夠更好地保留肺功能［14］。但術(shù)后疼痛和引流管刺激仍會(huì)引起病人的應(yīng)激反應(yīng)和過度交感神經(jīng)興奮，影響術(shù)后康復(fù)。多模式鎮(zhèn)痛和SGB的開展能夠減輕術(shù)后疼痛，調(diào)控圍手術(shù)期自主神經(jīng)狀態(tài)，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。本文研究結(jié)果表明，SGB聯(lián)合TPVB能夠減少圍手術(shù)期阿片類藥物用量，減輕術(shù)后疼痛。

有研究顯示，TPVB是胸腔鏡下肺癌手術(shù)較為理想和安全的輔助鎮(zhèn)痛方法之一［15］。TPVB與單純病人靜脈自控鎮(zhèn)痛相比較，阿片類藥物的使用量減少［16］，病人疼痛評(píng)分明顯降低［17］。在本研究中，使用TPVB的病人疼痛程度控制在輕中度范圍內(nèi)，這與既往研究保持一致。SGB可以調(diào)節(jié)自主神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)使其保持動(dòng)態(tài)平衡［18］。在SGB用于胸腔鏡下肺癌根治術(shù)時(shí)，術(shù)中循環(huán)波動(dòng)小，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好且病人舒適度高［19］。有研究指出，術(shù)前行SGB能有效預(yù)防術(shù)后室上性心動(dòng)過速并改善胸部腫瘤手術(shù)病人的睡眠質(zhì)量［11］。據(jù)此，本研究著重分析了SGB聯(lián)合TPVB是否能夠改善術(shù)后疼痛。研究結(jié)果顯示，T組病人術(shù)后短時(shí)間內(nèi)疼痛感受要優(yōu)于C組病人。與既往研究結(jié)果相比［20］，本研究的疼痛評(píng)分較高，這可能與研究者的宣教以及病人的主觀感受有關(guān)。在術(shù)后0.5 h，T組的運(yùn)動(dòng)NRS評(píng)分低于C組，而靜息NRS評(píng)分無明顯差異，這可能與術(shù)中鎮(zhèn)痛藥物作用未完全消退有關(guān)。結(jié)合既往研究與本研究結(jié)果來看，SGB聯(lián)合TPVB可以改善術(shù)后疼痛，這種改善作用可能與自主神經(jīng)的調(diào)控、應(yīng)激反應(yīng)的適當(dāng)維持有關(guān)。交感神經(jīng)過度興奮參與胸腔鏡肺癌手術(shù)病人術(shù)后疼痛和炎性疼痛，SGB可能通過穩(wěn)定交感神經(jīng)興奮性來發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，同時(shí)，SGB也可能通過改善微循環(huán)、減少疼痛介質(zhì)的釋放來減輕疼痛［21］。

本研究還存在一定的局限性：沒有強(qiáng)有力的客觀指標(biāo)，例如血液樣本中的應(yīng)激和免疫指標(biāo)等；鎮(zhèn)痛泵藥物沒有按照體質(zhì)量配制，可能會(huì)對(duì)術(shù)后按壓次數(shù)產(chǎn)生影響；屬于小樣本單中心研究；SGB存在失敗率，操作時(shí)間問題需要考慮。未來的研究可以尋找強(qiáng)有力的客觀指標(biāo)來幫助證實(shí)SGB聯(lián)合TPVB的有效性和安全性。

綜上所述，SGB聯(lián)合TPVB能夠很好地減輕術(shù)后疼痛，這有助于SGB在臨床應(yīng)用的拓展，也有利于促進(jìn)病人術(shù)后恢復(fù)，提高病人舒適度。

［參考文獻(xiàn)］

［1］QI J L， LI M L， WANG L J， et al. National and subnational trends in cancer burden in China， 2005-20： an analysis of national mortality surveillance data［J］. The Lancet Public Health， 2023，8（12）：e943-e955.

［2］KLAPPER J， D’AMICO T A. VATS versus open surgery for lung cancer resection： moving toward a minimally invasive approach［J］. Journal of the National Comprehensive Cancer Network， 2015，13（2）：162-164.

［3］ZHANG A Y， ZHOU Y X， ZHENG X， et al. Effects of S-ketamine added to patient-controlled analgesia on early pos-

toperative pain and recovery in patients undergoing thoracoscopic lung surgery： a randomized double-blinded controlled trial［J］. Journal of Clinical Anesthesia， 2024，92： 111299.

［4］HANLEY C， LADHA K S， CLARKE H A， et al. Association of postoperative complications with persistent post-surgical pain： a multicentre prospective cohort study［J］. British Journal of Anaesthesia， 2022，128（2）：311-320.

［5］徐寧，于繼強(qiáng)，榮偉. 多模式預(yù)先鎮(zhèn)痛方案對(duì)術(shù)后臨床結(jié)局的影響：文獻(xiàn)綜述［J］. 中華疼痛學(xué)雜志， 2023，19（6）：1017-1025.

［6］段函宇，劉子嘉，許廣艷，等. 胸腔鏡肺葉切除術(shù)的快速康復(fù)外科多模式鎮(zhèn)痛管理［J］. 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)， 2021，43（1）：136-143.

［7］侯丕紅，鮑紅光，李金生，等. 超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯對(duì)胸腔鏡手術(shù)患者蘇醒質(zhì)量及術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響［J］. 臨床麻醉學(xué)雜志， 2019，35（5）：421-424.

［8］嚴(yán)詩婷，郁言龍，王瑩， 等. 星狀神經(jīng)節(jié)阻滯改善術(shù)后睡眠障礙的研究進(jìn)展［J］. 國(guó)際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志， 2022，43（8）：861-865.

［9］古翠方，翟明見，呂愛俊，等. 超聲引導(dǎo)下的星狀神經(jīng)節(jié)阻滯可改善老年肺癌患者胸腔鏡術(shù)后早期睡眠：86例前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)［J］. 南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)， 2022，42（12）：1807-1814.

［10］DAI D S， ZHENG B Q， YU Z G， et al. Right stellate ganglion block improves learning and memory dysfunction and hip-

pocampal injury in rats with sleep deprivation［J］. BMC Anesthesiology， 2021，21（1）：272.

［11］WU C N， WU X H， YU D N， et al. A single-dose of stellate ganglion block for the prevention of postoperative dysrhythmias in patients undergoing thoracoscopic surgery for cancer： a randomised controlled double-blind trial［J］. European Journal of Anaesthesiology， 2020，37（4）：323-331.

［12］唐作壘，高志勇，羅紅，等. 星狀神經(jīng)節(jié)阻滯聯(lián)合芬太尼對(duì)婦科惡性腫瘤患者術(shù)后鎮(zhèn)痛及免疫應(yīng)激反應(yīng)的影響［J］. 浙江醫(yī)學(xué)， 2021，43（1）：80-83.

［13］高清賢，袁振飛，程雪淋，等. 超聲引導(dǎo)下星狀神經(jīng)節(jié)阻滯復(fù)合艾司氯胺酮靜脈注射在胸腔鏡肺葉切除術(shù)中的應(yīng)用［J］. 中華疼痛學(xué)雜志， 2023，19（3）：475-482.

［14］AIOLFI A， NOSOTTI M， MICHELETTO G， et al. Pulmonary lobectomy for cancer： Systematic review and network meta-analysis comparing open， video-assisted thoracic surge-

ry， and robotic approach［J］. Surgery， 2021，169（2）：436-446.

［15］D’ERCOLE F， ARORA H， KUMAR P A. Paravertebral block for thoracic surgery［J］. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia， 2018，32（2）：915-927.

［16］FORTIER S， HANNA H A， BERNARD A， et al. Comparison between systemic analgesia， continuous wound catheter analgesia and continuous thoracic paravertebral block： a randomised， controlled trial of postthoracotomy pain management［J］. European Journal of Anaesthesiology， 2012， 29（11）：524-530.

［17］陳冀衡，張?jiān)葡觯S川，等. 椎旁阻滯對(duì)肺癌根治術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及外周血腫瘤標(biāo)志物水平的影響［J］. 中國(guó)肺癌雜志， 2015，18（2）：104-109.

［18］嚴(yán)敏，劉小立，王林，等. 星狀神經(jīng)節(jié)阻滯療法中國(guó)專家共識(shí)（2022版）［J］. 中華疼痛學(xué)雜志， 2022，18（3）：293-301.

［19］賀爭(zhēng)光，陳溪，徐霞，等. 右側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)-前鋸肌平面阻滯聯(lián)合全麻在胸腔鏡下肺癌根治術(shù)中的效果［J］. 中國(guó)醫(yī)師雜志， 2023，25（3）：393-396.

［20］楊潔. 超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻對(duì)胸腔鏡肺葉切除術(shù)患者術(shù)后痛覺過敏、炎癥反應(yīng)的影響［J］. 中外醫(yī)學(xué)研究， 2023，21（21）：39-43.

［21］GOGIA A R， CHANDRA K N. Stellate ganglion block can relieve symptoms and pain and prevent facial nerve damage［J］. Saudi Journal of Anaesthesia， 2015，9（2）：204-206.

（本文編輯 周曉彬）

［收稿日期］2024-06-27; ［修訂日期］2024-08-22

［基金項(xiàng)目］山東省醫(yī)學(xué)會(huì)舒適化醫(yī)療科研基金（YXH2020-ZX031）

［第一作者］鄭衛(wèi)雷（1982-），男，碩士，主治醫(yī)師。

［通信作者］刁玉晶（1982-），女，碩士，主治醫(yī)師。E-mail：diaoyujing007@126.com。