基于PDCA循環(huán)理論下公立醫(yī)院績(jī)效管理體系創(chuàng)新研究

古譽(yù)琦 王志華 吳藝舒 汪學(xué)軍

根據(jù)二十大精神，國(guó)家繼續(xù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體系改革，而醫(yī)保支付方式是改革的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。在新的醫(yī)保政策中，DRGs（疾病分組付費(fèi)）對(duì)于引導(dǎo)病種結(jié)構(gòu)優(yōu)化，充實(shí)醫(yī)療技術(shù)內(nèi)涵起著舉足輕重的作用?；诖?，在新醫(yī)改視角下如何將DRGs跟績(jī)效管理體系相互結(jié)合，同時(shí)賦予實(shí)際的激勵(lì)行動(dòng)，建立健全考核制度，對(duì)于推動(dòng)公立醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展將是一項(xiàng)創(chuàng)新性舉措。本文將重點(diǎn)根據(jù)PDCA循環(huán)理論，以DRGs付費(fèi)為核心，從計(jì)劃（Plan）-執(zhí)行（Do）-檢查（Check）-行動(dòng)（Action）四個(gè)方面探討完善公立醫(yī)院以DRGs為導(dǎo)向構(gòu)建績(jī)效管理體系的創(chuàng)新路徑，剖析公立醫(yī)院績(jī)效管理體系建設(shè)的關(guān)鍵要點(diǎn)，形成創(chuàng)新管理循環(huán)，提高核心競(jìng)爭(zhēng)力，促進(jìn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

醫(yī)保支付方式改革是全面貫徹二十大精神的重大舉措，是緊密圍繞以習(xí)近平中國(guó)特色社會(huì)主義為指導(dǎo)，賦能公立醫(yī)院走向高質(zhì)量發(fā)展的重要內(nèi)容之一。2021年，《國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程（試行）的通知）（醫(yī)保辦發(fā)（2021）23號(hào)）明確“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用DRG付費(fèi)績(jī)效管理”，指出醫(yī)院需應(yīng)用DRG相關(guān)內(nèi)容作為醫(yī)院績(jī)效管理。廣東省佛山市作為DRGs付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)城市之一，明確要求二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須應(yīng)用DRGs付費(fèi)進(jìn)行績(jī)效管理（《佛山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用DRG付費(fèi)工作規(guī)程（試行）》（佛社?！?022〕2號(hào)）），這要求績(jī)效分配方案必須符合DRGs醫(yī)保支付的要求，發(fā)揮績(jī)效指揮棒作用。

當(dāng)前，我國(guó)公立醫(yī)院將DRGs運(yùn)用于績(jī)效考核的情況不多，為推動(dòng)醫(yī)院精細(xì)化管理，提升醫(yī)院整體運(yùn)營(yíng)效率，引導(dǎo)病種結(jié)構(gòu)優(yōu)化，充實(shí)醫(yī)療技術(shù)內(nèi)涵，醫(yī)院必須轉(zhuǎn)變思維，緊扣DRGs核心理念進(jìn)行績(jī)效改革創(chuàng)新，更新績(jī)效管理理念，建立一套科學(xué)、有效促進(jìn)醫(yī)院持續(xù)高質(zhì)量發(fā)展的績(jī)效激勵(lì)模式（韓傳恩，2021）。在此形勢(shì)下，本文通過運(yùn)用PDCA循環(huán)理論，開展對(duì)DRGs在醫(yī)院中執(zhí)行情況的績(jī)效考核，同時(shí)以小循環(huán)帶動(dòng)大循環(huán)，及時(shí)分析和解決績(jī)效管理問題，建立健全績(jī)效管理體系，并賦予具體的實(shí)施方式（李舒丹，2017），引導(dǎo)醫(yī)院逐步開展精細(xì)化、科學(xué)化管理，取得良性循環(huán)管理效果，從而推動(dòng)醫(yī)院過程改進(jìn)和管理效能的增強(qiáng)，實(shí)現(xiàn)持續(xù)、穩(wěn)定發(fā)展。

PDCA循環(huán)理論

PDCA循環(huán)是現(xiàn)代質(zhì)量管理的重要模型之一。它滲透到公立醫(yī)院績(jī)效管理中的每個(gè)方面，代表著整個(gè)績(jī)效管理的計(jì)劃制定、組織實(shí)現(xiàn)、行為檢查及行動(dòng)反饋，通過計(jì)劃（Plan）、執(zhí)行（Do）、檢查（Check）和行動(dòng)（Act），從DRGs績(jī)效管理計(jì)劃點(diǎn)到修正環(huán)節(jié)，再到計(jì)劃點(diǎn)到修正環(huán)節(jié)，起點(diǎn)即終點(diǎn)，終點(diǎn)又回到起點(diǎn)，小循環(huán)帶動(dòng)大循環(huán)，實(shí)現(xiàn)不停地運(yùn)轉(zhuǎn)，動(dòng)態(tài)分析和解決醫(yī)院績(jī)效管理的問題，推動(dòng)醫(yī)院走向高質(zhì)量發(fā)展道路。

基于PDCA循環(huán)理論下公立醫(yī)院績(jī)效管理體系的建立

本文將依據(jù)PDCA循環(huán)理論的四個(gè)階段進(jìn)行探討：計(jì)劃階段（P）聚焦點(diǎn)是建立以DRGs為核心的績(jī)效管理組織體系，執(zhí)行階段（D）聚焦點(diǎn)是設(shè)立DRGs為核心的考核評(píng)價(jià)體系，檢查階段（C）聚焦點(diǎn)是DRGs為核心的績(jī)效問題總結(jié)與反饋，行動(dòng)階段（A）DRGs為核心的績(jī)效改進(jìn)方案，形成動(dòng)態(tài)管理、循環(huán)上升的緊密閉環(huán)，彼此緊密銜接。這將有助于進(jìn)一步完善醫(yī)院績(jī)效管理體系，提升績(jī)效管理水平（蘭茜，2019）。以公立醫(yī)院為展開點(diǎn)，按照PDCA管理模式來增強(qiáng)績(jī)效管理，其工作開展流程如圖1。

計(jì)劃（P）階段

1.建立DRGs績(jī)效管理領(lǐng)導(dǎo)組織體系

為增強(qiáng)績(jī)效管理能力，全方位推進(jìn)績(jī)效改革工作，醫(yī)院建立較為完善的績(jī)效領(lǐng)導(dǎo)組織體系，做好頂層設(shè)計(jì)，充分發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)中樞的作用。成立DRGs績(jī)效管理領(lǐng)導(dǎo)小組，由人事科、財(cái)務(wù)科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、醫(yī)?？?、質(zhì)控科等部門人員組成，并成立績(jī)效管理專項(xiàng)工作組，由核心的績(jī)效小組成員負(fù)責(zé)跟進(jìn)?？?jī)效小組負(fù)責(zé)處理績(jī)效管理過程中的各項(xiàng)問題，負(fù)責(zé)DRGs績(jī)效考核制度及相關(guān)實(shí)施細(xì)則的審定工作，監(jiān)督DRGs績(jī)效考核與分配實(shí)施，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)相關(guān)部門做好DRGs績(jī)效考核指標(biāo)的遴選、相關(guān)性論證、效果分析等工作，執(zhí)行DRGs績(jī)效管理領(lǐng)導(dǎo)小組的各項(xiàng)決議，提出可行性建議。條件成熟的醫(yī)院可設(shè)立運(yùn)營(yíng)管理部，以DRGs為抓手，績(jī)效管理為工具，對(duì)醫(yī)院資源進(jìn)行科學(xué)配置。如圖2是簡(jiǎn)要組織體系架構(gòu)：

圖2 DRGs績(jī)效管理領(lǐng)導(dǎo)組織體系

2.成立職能科室MDT模式

公立醫(yī)院的績(jī)效管理是一個(gè)綜合、系統(tǒng)、全面的項(xiàng)目，需要全院共同參與。醫(yī)院可參照臨床科室常用的MDT模式，加強(qiáng)DRG學(xué)習(xí)和績(jī)效管理，促進(jìn)管理水平的提升（焦貴榮，2021）。具體包括：質(zhì)控部門培訓(xùn)、指導(dǎo)臨床醫(yī)生規(guī)范填寫病案首頁，持續(xù)提升病案首頁的填寫質(zhì)量；臨床醫(yī)生負(fù)責(zé)認(rèn)真、準(zhǔn)確填報(bào)病案首頁信息；病案部門通讀病歷、正確理解診療信息，負(fù)責(zé)歸檔病歷的編碼，準(zhǔn)確編寫臨床診斷，提高主診斷、主手術(shù)、主操作編碼的正確率，提高DRGs入組的準(zhǔn)確率；信息部門準(zhǔn)確、及時(shí)全面上傳信息精算化、智能化、數(shù)據(jù)化；醫(yī)保部門負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)整理，負(fù)責(zé)溝通、解決DRGs問題，定期對(duì)DRGs分組情況進(jìn)行院級(jí)分析，及早發(fā)現(xiàn)運(yùn)營(yíng)問題，并尋找原因，協(xié)助醫(yī)院進(jìn)行運(yùn)營(yíng)結(jié)構(gòu)調(diào)整；人事部門負(fù)責(zé)統(tǒng)籌績(jī)效管理的各項(xiàng)工作，DRGs考核、分析統(tǒng)計(jì)績(jī)效分配情況；財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)績(jī)效工資核發(fā)等。各部門各司其職，緊密聯(lián)系，構(gòu)建高效DRG績(jī)效管理MDT模式。

執(zhí)行（D）階段

1.搭建DRGs運(yùn)營(yíng)考核指標(biāo)

DRGs本質(zhì)上是一種病例組合分類方案，主要包括患者在初期的疾病診斷、醫(yī)生對(duì)患者開具的診療方式、該疾病存在的合并癥和并發(fā)癥、患者患病嚴(yán)重與否以及對(duì)患者診療中耗費(fèi)的資源等因素，將患者分入若干診斷組進(jìn)行管理的體系。站在醫(yī)院績(jī)效管理的角度，DRGs更是一種運(yùn)營(yíng)管理工具，用于衡量醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及效率，協(xié)助醫(yī)院進(jìn)行績(jī)效分配的調(diào)整，精準(zhǔn)進(jìn)行成本管控。DRG的運(yùn)營(yíng)考核指標(biāo)能全面考慮治療難易程度、病情復(fù)雜性等，能夠全面考慮醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)的輸出，有助于提升績(jī)效評(píng)價(jià)的準(zhǔn)確性。

醫(yī)院可根據(jù)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)，制定運(yùn)營(yíng)效率指標(biāo)，包括資源效率、收支結(jié)構(gòu)、費(fèi)用控制及經(jīng)濟(jì)管理指標(biāo)，具體包括次均費(fèi)用增幅、收入（工作量）預(yù)算執(zhí)行率、人均利潤(rùn)增長(zhǎng)率、醫(yī)療服務(wù)占比、物價(jià)管理、DRGs費(fèi)用偏差率。通過DRGs與績(jī)效考核有機(jī)結(jié)合，提升考核結(jié)果的應(yīng)用能力，具體見表1。

基于DRGs運(yùn)營(yíng)考核指標(biāo)計(jì)算的獎(jiǎng)金，不僅順應(yīng)了DRG付費(fèi)的要求，還進(jìn)一步強(qiáng)化節(jié)能降耗意識(shí)，使醫(yī)院績(jī)效管理更科學(xué)合理。醫(yī)院結(jié)合DRGs支付標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)抓可控成本考核指標(biāo)，在設(shè)定績(jī)效運(yùn)營(yíng)管理目標(biāo)過程中，充分利用DRGs的管理工具，使其在醫(yī)院績(jī)效管理中發(fā)揮更多更大的作用，提高醫(yī)院的質(zhì)量和效率，有助于醫(yī)院精細(xì)化管理。

2.建立全方位360°考核體系

采用目標(biāo)管理法，從醫(yī)療安全管理、醫(yī)療質(zhì)量管理、院感管控、藥學(xué)管理、科研教學(xué)、護(hù)理質(zhì)量管理、運(yùn)營(yíng)效能、行政后勤管理、患者滿意度等方面，按不同權(quán)重，形成百分制的指標(biāo)體系對(duì)各科室進(jìn)行綜合考核，對(duì)專責(zé)小組下的歸責(zé)部門進(jìn)行指標(biāo)細(xì)化，同時(shí)符合其工作性質(zhì)，全方位考評(píng)工作質(zhì)量，進(jìn)一步增強(qiáng)績(jī)效考核質(zhì)量。在該體系下，考核的重點(diǎn)向特殊緊缺專業(yè)、關(guān)鍵崗位、高難度高風(fēng)險(xiǎn)人員、高層次人才、業(yè)務(wù)骨干傾斜，將考核結(jié)果與科室績(jī)效直接掛鉤。考核指標(biāo)包括醫(yī)療安全與質(zhì)量管理、院感管控、藥學(xué)管理、科研教學(xué)、護(hù)理質(zhì)量管理、行政后勤管理、患者滿意度等?？己酥笜?biāo)緊密圍繞醫(yī)院等級(jí)評(píng)審及三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核要求進(jìn)行，力求達(dá)到全方位考核，不遺漏重要環(huán)節(jié)。

檢查（C）階段

績(jī)效管理是一個(gè)持續(xù)改進(jìn)的過程，在檢查（C）階段，動(dòng)態(tài)調(diào)整就顯得非常重要，可以說貫穿整個(gè)績(jī)效管理的始終。在構(gòu)建績(jī)效管理創(chuàng)新體系時(shí)，動(dòng)態(tài)調(diào)整DRGs考核參數(shù)是重要的舉措之一。在不改變考核方式的前提下，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)科室運(yùn)營(yíng)情況，定期指導(dǎo)、評(píng)估及調(diào)整考核指標(biāo)。以核心問題為導(dǎo)向，對(duì)考核體系的指標(biāo)進(jìn)行細(xì)化，再根據(jù)關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)（KPI）方式，調(diào)整權(quán)重比例，有重點(diǎn)性考核，最終提高績(jī)效評(píng)定的精準(zhǔn)性和工作效率。

在實(shí)施以DRG為導(dǎo)向的績(jī)效管理體系時(shí)，為充分發(fā)揮DRG的引導(dǎo)作用，建立完善的反饋機(jī)制，全方位反饋機(jī)制，形成動(dòng)態(tài)調(diào)整的績(jī)效體系。定期對(duì)指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)和分析，采用綜合目標(biāo)管理的方式對(duì)職責(zé)加以修正?？赏ㄟ^舉辦DRGs的相關(guān)講座，也可通過現(xiàn)場(chǎng)對(duì)臨床科室進(jìn)行指導(dǎo)，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)DRGs的了解，形成良好的DRG運(yùn)行環(huán)境，為績(jī)效方案的順利實(shí)施提供良好的土壤（余冰珂，2023）。

改進(jìn)（A）階段

結(jié)合醫(yī)院實(shí)際運(yùn)營(yíng)情況，在實(shí)施初期，著重信息科建設(shè)及病案首頁質(zhì)量，提高入組準(zhǔn)確率。在實(shí)施后期階段，注重?cái)?shù)據(jù)的變化，對(duì)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，如提高DRGs病組組數(shù)增加的權(quán)重，向CMI值增加的科室傾斜，同時(shí)要兼顧公平性，增強(qiáng)專責(zé)考核人員和被考核對(duì)象的有效溝通，對(duì)于不符合考核要求的一律摒除，實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)調(diào)整，真正提高員工的主動(dòng)性。與此同時(shí)，對(duì)績(jī)效實(shí)施過程中出現(xiàn)的問題及時(shí)予以糾正。此外，在每月或每季度及時(shí)進(jìn)對(duì)績(jī)效考核結(jié)果進(jìn)行分析，并反饋給員工，為科室努力和改進(jìn)指明方向。如DRGs病組數(shù)、CMI值、時(shí)效、費(fèi)效等。為醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展提供更加具有針對(duì)性的發(fā)展建議，為創(chuàng)新績(jī)效管理保駕護(hù)航。

論文以DRGs為方向的創(chuàng)新績(jī)效管理路徑，通過引入PDCA循環(huán)理論，從計(jì)劃（P）、執(zhí)行（D）、檢查（C）和行動(dòng)（D）四個(gè)方面積極探索公立醫(yī)院績(jī)效管理的新模式。通過該課題的研究，筆者深刻體會(huì)到績(jī)效制度體系需要?jiǎng)討B(tài)調(diào)整，同時(shí)結(jié)合新理念新理念新方式來轉(zhuǎn)變，落實(shí)并形成長(zhǎng)效模式。本文將以該績(jī)效管理改善為重點(diǎn)，改變過往績(jī)效考核方式，推動(dòng)精細(xì)化管理，實(shí)現(xiàn)DRG管理的全過程轉(zhuǎn)變，建立良性管理循環(huán)，使績(jī)效管理工作持續(xù)改進(jìn)，推進(jìn)醫(yī)院績(jī)效管理模式向精準(zhǔn)化管理延伸，為達(dá)到“提質(zhì)、降本、增效”的管理目標(biāo)，更好地調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性，最終形成常態(tài)化激勵(lì)機(jī)制。

（作者單位：廣東省佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院）