機(jī)械通氣膿毒癥休克患者下腔靜脈擴(kuò)張度、呼吸變異指數(shù)與中心靜脈壓的相關(guān)性研究

【摘要】目的 探討機(jī)械通氣膿毒癥休克患者下腔靜脈擴(kuò)張度、呼吸變異指數(shù)與中心靜脈壓（CVP）的相關(guān)性。方法 回顧性分析2019年9月至2022年6月于清遠(yuǎn)市清新區(qū)人民醫(yī)院進(jìn)行治療的60例機(jī)械通氣膿毒癥休克患者的臨床資料，根據(jù)患者是否達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)分為實(shí)驗組（30例，未達(dá)復(fù)蘇目標(biāo)）和對照組（30例，已達(dá)復(fù)蘇目標(biāo)）。比較兩組患者下腔靜脈吸氣末擴(kuò)張度、下腔靜脈呼氣末擴(kuò)張度及下腔靜脈擴(kuò)張度呼吸變異指數(shù)；比較實(shí)驗組患者液體復(fù)蘇前和液體復(fù)蘇后2 h、6 h的下腔靜脈吸氣末擴(kuò)張度、下腔靜脈呼氣末擴(kuò)張度、下腔靜脈擴(kuò)張度呼吸變異指數(shù)及CVP，并分析下腔靜脈吸氣末擴(kuò)張度、下腔靜脈呼氣末擴(kuò)張度、下腔靜脈擴(kuò)張度呼吸變異指數(shù)與CVP的相關(guān)性。結(jié)果 實(shí)驗組患者下腔靜脈吸氣末擴(kuò)張度、下腔靜脈呼氣末擴(kuò)張度低于對照組，下腔靜脈擴(kuò)張度呼吸變異指數(shù)高于對照組（Plt;0.05）；實(shí)驗組患者液體復(fù)蘇后2 h、6 h的下腔靜脈吸氣末擴(kuò)張度、下腔靜脈呼氣末擴(kuò)張度及CVP高于復(fù)蘇前，下腔靜脈呼吸變異指數(shù)低于復(fù)蘇前，液體復(fù)蘇后6 h的下腔靜脈吸氣末擴(kuò)張度、下腔靜脈呼氣末擴(kuò)張度及CVP高于液體復(fù)蘇后2 h，下腔靜脈呼吸變異指數(shù)低于液體復(fù)蘇后2 h（Plt;0.05）；Pearson相關(guān)性分析顯示，機(jī)械通氣膿毒癥休克患者的下腔靜脈吸氣末擴(kuò)張度、下腔靜脈呼氣末擴(kuò)張度與CVP呈正相關(guān)，下腔靜脈擴(kuò)張度呼吸變異指數(shù)與CVP呈負(fù)相關(guān)（Plt;0.05）。結(jié)論 機(jī)械通氣膿毒癥休克患者的下腔靜脈擴(kuò)張度、下腔靜脈擴(kuò)張度呼吸變異指數(shù)與CVP存在相關(guān)性，可通過監(jiān)測機(jī)械通氣膿毒癥休克患者的下腔靜脈擴(kuò)張度評估患者病情。

【關(guān)鍵詞】機(jī)械通氣；膿毒癥休克；下腔靜脈擴(kuò)張度；下腔靜脈擴(kuò)張度呼吸變異指數(shù)；中心靜脈壓

【中圖分類號】R459.7 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-2665.2023.11.0092.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2023.11.031

膿毒癥休克患者存在組織灌注不足，持續(xù)低壓、缺氧和有效循環(huán)血容量明顯不足的情況，而液體復(fù)蘇治療是快速恢復(fù)有效循環(huán)血容量、氧輸送的常用方法[1]。然而，液體復(fù)蘇過度會導(dǎo)致肺水腫、腹腔高壓及心力衰竭等一系列并發(fā)癥，為避免液體復(fù)蘇過度，需對患者進(jìn)行容量反應(yīng)性評估[2]。中心靜脈壓（CVP）是傳統(tǒng)的評估指標(biāo)，能夠有效反映患者血容量，但其檢測方式為有創(chuàng)操作，且容易引發(fā)相關(guān)并發(fā)癥，增加臨床治療風(fēng)險及降低治療效果。研究顯示，在患者液體復(fù)蘇時超聲監(jiān)測數(shù)據(jù)對患者臨床情況的評估和判斷有著重要意義[3]。傳統(tǒng)重癥超聲在下腔靜脈劍突下縱切面測量下腔靜脈直徑及下腔靜脈呼吸變異指數(shù)具有一定的局限性，當(dāng)下腔靜脈靜脈容量充足時其橫切面為圓形或近圓形，當(dāng)處于低容量狀態(tài)時為橢圓形，如果容量極度不足，下腔靜脈橫切面形狀成“等號狀”，縱切面檢查評估方法可能會因為操作者的手法不標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致測量誤差[4]?；诖?，本研究探討機(jī)械通氣膿毒癥休克患者下腔靜脈擴(kuò)張度、呼吸變異指數(shù)與CVP的相關(guān)性，為臨床診治提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年9月至2022年6月于清遠(yuǎn)市清新區(qū)人民醫(yī)院進(jìn)行治療的60例機(jī)械通氣膿毒癥休克患者的臨床資料，根據(jù)患者是否達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)分為實(shí)驗組（30例，未達(dá)復(fù)蘇目標(biāo)）和對照組（30例，已達(dá)復(fù)蘇目標(biāo)）。復(fù)蘇目標(biāo)參考《中國嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）》[5]：CVP 8～12 mmHg（機(jī)械通氣時12～15 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）；平均動脈壓（MAP）≥ 65 mmHg；尿量≥ 0.5 mL/（kg·h）；中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）≥ 70%。實(shí)驗組患者中男性21例，女性9例；年齡48～96歲，平均年齡（72.73±12.68）歲。對照組患者中男性22例，女性8例；年齡34～93歲，平均年齡（71.33±14.87）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)清遠(yuǎn)市清新區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）》[5]中膿毒癥休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣；③年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肺動脈高壓者；②合并腹腔高壓、腹腔間隔綜合征者；③合并梗阻性休克者；④近期接受過心肺復(fù)蘇術(shù)治療者。

1.2 研究方法 患者入院后均接受抗感染、糾正酸堿失衡、營養(yǎng)支持及鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛等常規(guī)治療，在此基礎(chǔ)上，采用呼吸機(jī)（美國美敦力，型號：PB840）行機(jī)械通氣，通氣模式：使用輔助/控制通氣模式，呼吸頻率12～20次/min，潮氣量6 mL/kg，吸氧濃度（FiO2）35%～100%，呼氣吸氣比為1.5∶1。下腔靜脈吸氣末擴(kuò)張度、下腔靜脈呼氣末擴(kuò)張度及CVP的測量：患者取平臥位，采用超聲診斷系統(tǒng)（韓國愛飛紐，型號：E-CUBE 9 SMART）觀察下腔靜脈，將下腔靜脈入右心房開口處遠(yuǎn)端約2 cm進(jìn)行觀測，然后自上述部位轉(zhuǎn)動探頭與腹壁垂直，看到腹主動脈橫切面為圓形時，需先對患者進(jìn)行深度鎮(zhèn)靜，確定患者無自主呼吸，將呼吸機(jī)參數(shù)PEEP設(shè)置為0 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），再由1名固定醫(yī)師測量吸氣末下腔靜脈冠狀切面縱徑與橫徑（橫徑為冠狀切面的最長徑，縱徑為垂直于橫徑的最長徑）和呼氣末下腔靜脈冠狀切面縱徑與橫徑，連續(xù)測量3次，取平均值為最終測量值。計算機(jī)械通氣時吸氣末縱徑/橫徑的比值C1（下腔靜脈吸氣末擴(kuò)張度），機(jī)械通氣時呼氣末縱徑/橫徑的比值 C2（下腔靜脈呼氣末擴(kuò)張度），根據(jù)公式[（C1-C2）/C1×100%]計算患者的下腔靜脈擴(kuò)張度呼吸變異指數(shù)[6]。利用Seldinger技術(shù)置入中心靜脈導(dǎo)管，將導(dǎo)管尖端放在上腔靜脈與右心房交界位置，利用水柱法測定，取液面最高值錄為CVP。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者下腔靜脈吸氣末擴(kuò)張度、下腔靜脈呼氣末擴(kuò)張度及下腔靜脈擴(kuò)張度呼吸變異指數(shù)。②比較實(shí)驗組患者液體復(fù)蘇前、液體復(fù)蘇后2 h及液體復(fù)蘇后6 h的下腔靜脈吸氣末擴(kuò)張度、下腔靜脈呼氣末擴(kuò)張度、下腔靜脈擴(kuò)張度呼吸變異指數(shù)及CVP。③分析下腔靜脈吸氣末擴(kuò)張度、下腔靜脈呼氣末擴(kuò)張度、下腔靜脈擴(kuò)張度呼吸變異指數(shù)與CVP的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 24.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計量資料以（x）描述，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗；相關(guān)性分析采用Pearson檢驗。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者下腔靜脈擴(kuò)張度及呼吸變異指數(shù)比較 實(shí)驗組患者下腔靜脈吸氣末擴(kuò)張度、下腔靜脈呼氣末擴(kuò)張度低于對照組，下腔靜脈擴(kuò)張度呼吸變異指數(shù)高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表1。

2.2 實(shí)驗組患者在不同時間的下腔靜脈擴(kuò)張度、呼吸變異指數(shù)及CVP比較 實(shí)驗組患者液體復(fù)蘇后6 h的下腔靜脈吸氣末擴(kuò)張度、下腔靜脈呼氣末擴(kuò)張度及CVP高于液體復(fù)蘇后2 h、液體復(fù)蘇前，下腔靜脈呼吸變異指數(shù)低于液體復(fù)蘇后2 h、液體復(fù)蘇前；液體復(fù)蘇后2 h的下腔靜脈吸氣末擴(kuò)張度、下腔靜脈呼氣末擴(kuò)張度及CVP高于液體復(fù)蘇前，下腔靜脈呼吸變異指數(shù)低于液體復(fù)蘇前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表2。

2.3 膿毒癥休克患者下腔靜脈擴(kuò)張度、呼吸變異指數(shù)與CVP的相關(guān)性 Pearson相關(guān)性分析顯示，膿毒癥休克患者的下腔靜脈吸氣末擴(kuò)張度、下腔靜脈呼氣末擴(kuò)張度與CVP呈正相關(guān)，下腔靜脈擴(kuò)張度呼吸變異指數(shù)與CVP呈負(fù)相關(guān)（Plt;0.05），見表3。

3 討論

膿毒癥休克是由于微生物感染導(dǎo)致患者組織灌注量不足而發(fā)生的休克，是導(dǎo)致重癥患者死亡的原因之一[7]。膿毒癥休克患者因血管擴(kuò)張導(dǎo)致低血容量，容量復(fù)蘇是增加休克患者治療期間氧輸送、恢復(fù)有效循環(huán)血容量的主要手段。然而，超量液體進(jìn)入機(jī)體會造成心、肺及胃等多臟器損害，增加患者死亡率。因此，快速評估血容量，減少不必要的液體復(fù)蘇成為重要問題。CVP是臨床判斷容量狀態(tài)最常用、最重要的指標(biāo)，但該方式是通過中心靜脈置管進(jìn)行測量，是一種侵入性操作，操作耗時，容易引發(fā)氣胸、感染等并發(fā)癥，甚至死亡[8]。因此，尋找一種無創(chuàng)、精準(zhǔn)、快速、安全的手段評估膿毒癥休克患者在機(jī)械通氣時的CVP水平及容量狀態(tài)有著重要的臨床意義。

本研究首次通過超聲下測量下腔靜脈冠狀切面進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，實(shí)驗組患者復(fù)蘇前下腔靜脈吸氣末擴(kuò)張度、下腔靜脈呼氣末擴(kuò)張度均低于對照組，下腔靜脈擴(kuò)張度呼吸變異指數(shù)高于對照組；液體復(fù)蘇后2 h、液體復(fù)蘇后6 h，實(shí)驗組患者下腔靜脈吸氣末擴(kuò)張度、下腔靜脈呼氣末擴(kuò)張度及CVP高于復(fù)蘇前，下腔靜脈呼吸變異指數(shù)低于復(fù)蘇前。這提示超聲測量下腔靜脈呼氣擴(kuò)張度能在一定程度上輔助臨床醫(yī)生對患者的血容量狀態(tài)進(jìn)行有效快速的判斷。近年來，重癥超聲因其具有快速、便捷、無創(chuàng)及可重復(fù)操作等特點(diǎn)，逐漸廣泛應(yīng)用于急診和重癥監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行容量評估[9]。下腔靜脈血管無靜脈瓣，壁薄、順應(yīng)性好，而下腔靜脈管徑會因呼吸發(fā)生改變，在機(jī)械通氣下呼氣時胸內(nèi)壓力降低，下腔靜脈流到右心房，血容量增加，下腔靜脈管徑減小；吸氣時下腔靜脈管徑擴(kuò)張[10]。膿毒癥休克患者在有效循環(huán)血容量不足的情況下，下腔靜脈塌陷，且管徑擴(kuò)張跟著呼吸變動擴(kuò)張幅度，故下腔靜脈擴(kuò)張度及其呼吸變異指數(shù)的測量對評估容量反應(yīng)性有著重要作用[11]。本研究結(jié)果顯示，膿毒癥休克患者的下腔靜脈吸氣末擴(kuò)張度、下腔靜脈呼氣末擴(kuò)張度均與CVP呈正相關(guān)，下腔靜脈擴(kuò)張度呼吸變異指數(shù)與CVP呈負(fù)相關(guān)，進(jìn)一步明確了下腔靜脈擴(kuò)張及其呼吸變異指數(shù)與CVP具有相關(guān)性，并且對機(jī)械通氣膿毒癥休克患者的容量評估具有良好效果。既往研究也表示，超聲測量下腔靜脈直徑及下腔靜脈塌陷指數(shù)（dIVC）與右房壓力、容量反應(yīng)性具有一定的相關(guān)性，可較好預(yù)測患者的容量反應(yīng)性[12]。然而，Long等[13]研究結(jié)果顯示，自主呼吸的患者下腔靜脈呼吸變異指數(shù)不能預(yù)測患者的容量反應(yīng)性，只有當(dāng)呼吸變異指數(shù)gt;40%時，兩者之間的相關(guān)性才存在。故需結(jié)合患者情況應(yīng)用下腔靜脈擴(kuò)張度/呼吸變異指數(shù)來監(jiān)測其容量反應(yīng)性。

綜上所述，在機(jī)械通氣膿毒癥休克患者中，下腔靜脈吸氣末擴(kuò)張度、下腔靜脈呼氣末擴(kuò)張度、下腔靜脈擴(kuò)張度呼吸變異指數(shù)與CVP存在一定的相關(guān)性，可用于預(yù)測機(jī)械通氣膿毒癥休克患者液體復(fù)蘇的容量反應(yīng)性，減少液體復(fù)蘇過度，降低患者病死率。

參考文獻(xiàn)

王波，詹峰，胡志高. 不同液體復(fù)蘇對膿毒癥休克患者血流動力學(xué)狀態(tài)改善的差異性研究及對患者生存情況的影響[J]. 中國急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志， 2022， 17（5）： 601-603， 614.

孟壯華，任珊，王子輝，等. 膿毒癥患者液體復(fù)蘇：不可忽視的容量反應(yīng)性[J]. 實(shí)用休克雜志（中英文）， 2022， 6（4）： 195-198.

張健昌，劉汝明，李盤石，等. 重癥超聲監(jiān)測在多發(fā)傷休克患者液體復(fù)蘇治療中的應(yīng)用觀察[J]. 山東醫(yī)藥， 2022， 62（29）： 70-73.

孫文朋，孫中莎.超聲測量下腔靜脈橫切面內(nèi)徑及面積快速評估老年患者術(shù)前血容量的價值分析[J].北京醫(yī)學(xué)， 2020， 42（7）： 639-642.

中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.中國嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）[J].中華內(nèi)科雜志， 2015， 54（6）： 557-581.

農(nóng)委信，黃育強(qiáng)，孫薇薇.急性腎損傷患者連續(xù)性腎臟替代治療中心排血指數(shù)與下腔靜脈呼吸變異指數(shù)的關(guān)系[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué)， 2015， 27（5）： 381-383.

江利冰，李瑞杰，張斌，等. 2016年膿毒癥與膿毒性休克處理國際指南[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志， 2017， 26（3）： 263-266.

李雷，郝立坤，馮菲.中心靜脈壓和下腔靜脈擴(kuò)張指數(shù)評價機(jī)械通氣膿毒癥患者容量狀態(tài)的臨床探討[J/CD].中西醫(yī)結(jié)合心血管病電子雜志， 2018， 6（8）： 33-34.

要莉莉，馬永峰，賈麗靜，等.重癥超聲指導(dǎo)下液體復(fù)蘇對膿毒性休克患者炎癥因子和免疫功能的影響[J].中國急救醫(yī)學(xué)， 2019， 39（1）： 48-52.

KAPTEIN M J， KAPTEIN E M. Inferior vena cava collapsibility index： Clinical validation and application for assessment of relative intravascular volume[J]. Adv Chronic Kidney Dis， 2021， 28（3）： 218-226.

DODHY A A. Inferior vena cava collapsibility index and central venous pressure for fluid assessment in the critically ill patient[J]. J Coll Physicians Surg Pak， 2021， 31（11）： 1273-1277.

KAPTEIN M J， KAPTEIN J S， NGUYEN C D， et al. Changes in cardiac output with hemodialysis relate to net volume balance and to inferior vena cava ultrasound collapsibility in critically ill patients[J]. Ren Fail， 2020， 42（1）： 179-192.

LONG E， TREVOR D， OAKLEY E， et al. Does respiratory variation of inferior vena cava diameter predict fluid responsiveness in spontaneously ventilating children with sepsis[J]. Emerg Med Australas， 2018， 30（4）： 556-563.