不同用量瑞芬太尼復合丙泊酚用于顱內(nèi)血腫清除術患者的臨床研究

【摘要】目的 研究不同用量瑞芬太尼復合丙泊酚用于高血壓腦出血患者顱內(nèi)血腫清除術全身麻醉誘導氣管插管的臨床價值，為臨床提供參考。方法 回顧性分析2019年10月至2022年5月于全州縣人民醫(yī)院接受顱內(nèi)血腫清除術治療的60例高血壓腦出血患者的臨床資料，根據(jù)麻醉誘導過程中瑞芬太尼用量不同分為觀察組（30例，給予1.5 μg/kg瑞芬太尼）和對照組（30例，給予1.0 μg/kg瑞芬太尼）。比較兩組患者麻醉情況、血流動力學指標及不良反應發(fā)生情況。結(jié)果 兩組患者麻醉誘導時間、麻醉起效時間、麻醉蘇醒時間及呼吸抑制發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）；觀察組患者在氣管插管后5 min（T2）、手術結(jié)束前30 min（T3）及術后30 min（T4）的平均動脈壓（MAP）和心率（HR）水平高于對照組（Plt;0.05）；兩組患者在各時間點經(jīng)皮血氧飽和度（SpO2）水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）；兩組患者圍術期不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。結(jié)論 瑞芬太尼1.5 μg/kg復合丙泊酚用于高血壓腦出血顱內(nèi)血腫清除術患者麻醉效果可靠，有助于維持血流動力學穩(wěn)定，具有較高的安全性。

【關鍵詞】瑞芬太尼；丙泊酚；高血壓腦出血；顱內(nèi)血腫清除術；氣管插管

【中圖分類號】R614 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-2665.2023.11.0053.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2023.11.018

高血壓腦出血是繼發(fā)于高血壓的腦實質(zhì)內(nèi)出血，具有較高的致殘、致死率[1]。手術能迅速止血、防止病情進展、改善預后，是高血壓腦出血的主要治療方法。近年來，隨著醫(yī)療技術進步，高血壓腦出血手術方式也不斷改進，微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術不僅能有效清除血腫，且手術操作較為簡便，較常規(guī)開顱手術具有更高的安全性[2]。有研究顯示，手術麻醉用藥與麻醉效果和手術安全性密切相關[3]。瑞芬太尼屬短效阿片μ受體激動藥，起效快、不良反應少；丙泊酚屬短效全身麻醉藥，麻醉效果可靠，瑞芬太尼與丙泊酚聯(lián)合麻醉已廣泛用于顱內(nèi)手術[4]。但目前有關用藥劑量尚缺乏統(tǒng)一標準，因此，本研究探討不同用量瑞芬太尼復合丙泊酚用于高血壓腦出血患者顱內(nèi)血腫清除術的臨床價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年10月至2022年5月于全州縣人民醫(yī)院接受顱內(nèi)血腫清除術治療的60例高血壓腦出血患者的臨床資料，根據(jù)麻醉誘導過程中瑞芬太尼用量不同分為觀察組（30例，給予1.5 μg/kg瑞芬太尼）和對照組（30例，給予1.0 μg/kg瑞芬太尼）。觀察組患者中男性19例，女性11例；年齡40～64歲，平均年齡（49.21±10.45）歲；出血部位：基底節(jié)17例，丘腦13例；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級[5]：Ⅱ級20例，Ⅲ級10例。對照組患者中男性21例，女性9例；年齡38～65歲，平均年齡（48.52±11.36）歲；出血部位：基底節(jié)22例，丘腦8例；ASA分級：Ⅱ級23例，Ⅲ級7例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)全州縣人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。納入標準：①符合《高血壓性腦出血急性期中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識》[6]中高血壓腦出血的診斷標準；②接受微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術治療；③臨床資料完整。排除標準：①麻醉誘導用藥過敏者；②合并失代償期肝硬化、肺源性心臟病、重度慢性阻塞性肺疾病、急性心肌梗死及血液系統(tǒng)疾病者；③合并惡性腫瘤者；④有精神疾病、意識障礙者。

1.2 麻醉方法 兩組患者術前30 min均肌內(nèi)注射阿托品（天方藥業(yè)有限公司，國藥準字H41020291，規(guī)格：1 mL/0.5 mg）0.5 mg，入室后取平臥，常規(guī)監(jiān)測血壓（BP）、心率（HR）、呼吸頻率（RR）及經(jīng)皮血氧飽和度（SpO2）。面罩吸氧，開放上肢靜脈，靜脈滴注鹽酸托烷司瓊（杭州民生藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20052664，規(guī)格：5 mL∶5 mg）5 mg。兩組患者均靜脈注射咪達唑侖（江蘇九旭藥業(yè)有限公司，國藥準字H20153019，規(guī)格：3 mL∶15 mg）0.06 mg/kg，5 min后患者入睡。觀察組患者接輸液泵[上海三崴醫(yī)療設備有限公司，湘食藥監(jiān)械（準）字2014第2540079號，型號：BYS-820]快速泵注丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，國藥準字H20010368，規(guī)格：10 mL∶100 mg）400 mg+瑞芬太尼[宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20030199，規(guī)格：2 mg（按C20H28N2O5計）] 1.5 μg/kg+生理鹽水至50 mL]，HR低于70次/min者，同時靜脈注射阿托品0.5 mg，羅庫溴銨（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20183109，規(guī)格：5 mL∶50 mg）0.8 mg/kg，并根據(jù)血壓調(diào)節(jié)持續(xù)泵注混合液泵注速度10～15 mL/h；2 min后在咽喉鏡[賓得醫(yī)療器械（上海）有限公司，國械注進20163222822，型號：VNL-1070STK]下行氣管插管術，術中根據(jù)血壓調(diào)節(jié)持續(xù)泵注混合液速度10～25 mL/h維持麻醉，術畢前15 min靜脈注射地佐辛5 mg。對照組患者在麻醉誘導中靜脈泵注瑞芬太尼1.0 μg/kg，其余用藥方法均同觀察組。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者麻醉效果。麻醉效果包括麻醉誘導時間、麻醉起效時間、麻醉蘇醒時間及呼吸抑制發(fā)生情況，參考《全憑靜脈麻醉專家共識》[7]，以SpO2≤92%或呼吸頻率≤10次/min為呼吸抑制。呼吸抑制發(fā)生率=呼吸抑制發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。②比較兩組患者血流動力學指標。采用心電監(jiān)護儀[上海致衡醫(yī)療器械有限公司，滬食藥監(jiān)械（準）字2016第2210494號，型號：CMS6000]記錄麻醉誘導前（T1）、氣管插管后5 min（T2）、手術結(jié)束前30 min（T3）及術后30 min（T4）兩組患者平均動脈壓（MAP）、HR及SpO2水平。③比較兩組患者圍術期不良反應發(fā)生情況。不良反應包括躁動（參考《全憑靜脈麻醉專家共識》[7]中的躁動評分：1分：患者對刺激無反應；2分：患者反應不明顯，對刺激有反應；3分：患者意識清楚，對刺激有明顯反應；4分：躁動明顯，難以入睡；5分：躁動顯著，需采取相應措施約束才能安靜。以評分≥4分為躁動）、惡心嘔吐、心動過緩（以HRlt;60次/min為心動過緩）及低血壓[以MAPlt;65 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）為低血壓][8]。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以（x）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，不同時間點結(jié)果比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數(shù)資料以[例（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉效果比較 兩組患者麻醉誘導時間、麻醉起效時間、麻醉蘇醒時間及呼吸抑制發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者血流動力學指標比較 兩組患者在T1的MAP和HR水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）；對照組患者在T2、T3及T4的MAP和HR水平低于T1時，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）；觀察組患者在T2、T3及T4的MAP和HR水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）；兩組患者在各時間點SpO2水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者圍術期不良反應發(fā)生情況比較 兩組患者圍術期不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），見表3。

3 討論

麻醉質(zhì)量不但關系手術安全，而且與圍術期康復效果密切相關。顱內(nèi)血腫清除術創(chuàng)傷和刺激強度相對較大，術中易引起血流動力學波動、術后較強的應激反應、增加術后并發(fā)癥，延長康復時間[9]。因而，高血壓腦出血患者術中麻醉除需滿足手術要求外，還應盡量維持血流動力學穩(wěn)定，防止異常波動，以保持腦組織血流灌注、保護腦功能。丙泊酚半衰期短，既具有較強的麻醉鎮(zhèn)痛效果，又具有無蓄積的特點，有助于避免呼吸抑制和蘇醒延遲[10]。瑞芬太尼含有酯結(jié)構(gòu)，經(jīng)非特異性酯酶水解代謝，具有起效快、清除速度快及分布容積小等特點，且與降低肝、腎等臟器功能無顯著相關性，因而適用范圍廣泛[11]。瑞芬太尼復合丙泊酚可發(fā)揮協(xié)同作用，既達到麻醉效果，又降低呼吸抑制風險，同時減少麻醉藥物用量。

近年來有關用藥劑量問題引起臨床重視，丙泊酚的呼吸抑制作用與用藥劑量呈顯著相關性[12]。因此，在顱內(nèi)血腫清除術中應盡量控制丙泊酚用量。而瑞芬太尼作為新型阿片類受體激動藥，長期應用無蓄積作用，且鎮(zhèn)痛作用理想[13]。也有研究認為，增加瑞芬太尼用量可能增強心血管抑制作用和麻醉效果，為插管提供更好的條件，但可能存在誘發(fā)低血壓、心動過緩等不良反應的風險[14]。因而，應注意控制給藥速度和用量，并動態(tài)監(jiān)測，及時進行預防性處理干預。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者麻醉誘導時間、麻醉起效時間、麻醉蘇醒時間及呼吸抑制發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義，這提示1.5 μg/kg與1.0 μg/kg兩種不同瑞芬太尼麻醉方案麻醉效果相近，這可能與瑞芬太尼麻醉起效速度和清除率均較快有關。另外，本研究還顯示，觀察組患者在T2、T3及T4的MAP和HR水平高于對照組，提示顱內(nèi)血腫清除術圍術期采用1.5 μg/kg用量的瑞芬太尼更有利于血流動力學穩(wěn)定，心血管應激反應更輕，這可能是因1.5 μg/kg劑量瑞芬太尼抑制氧化應激的作用更強。而兩組患者各時間點SpO2水平比較，差異無統(tǒng)計學意義，提示兩種給藥方案均有助于術中血氧穩(wěn)定，保證手術安全性，這可能與丙泊酚良好的麻醉鎮(zhèn)靜效果有關。同時，本研究結(jié)果還顯示，兩組患者圍術期不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義，這提示1.5 μg/kg用量的瑞芬太尼未增加并發(fā)癥發(fā)生的風險，具有可行性。另外，因瑞芬太尼代謝速度快，在用藥上給予丙泊酚與瑞芬太尼混合泵注，使兩種藥物盡量同時達到有效藥物濃度峰值，以提高藥效，維持圍術期血流動力學穩(wěn)定，避免肌強直的發(fā)生。

綜上所述，1.5 μg/kg瑞芬太尼復合丙泊酚較1.0 μg/kg瑞芬太尼復合丙泊酚更有利于血腫清除術中血流動力學的穩(wěn)定，且具有良好的安全性。

參考文獻

孫海欣，王文志.中國60萬人群腦血管病流行病學抽樣調(diào)查報告[J].中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志， 2018， 18（2）： 83-88.

司馬義·依迪熱斯，董興紅，王春霞，等.神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術與開顱手術治療高血壓腦出血的臨床效果分析[J].中國綜合臨床， 2017， 33（4）： 349-352.

楊長青.丙泊酚復合舒芬太尼靶控靜脈麻醉對行微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術的高血壓腦出血患者的應用效果[J].河南醫(yī)學研究， 2018， 27（23）： 4327-4328.

雷雨.七氟醚+丙泊酚+瑞芬太尼靜吸復合全麻對腦出血患者開顱手術后腦損傷及氧化應激反應的影響[J].海南醫(yī)學院學報， 2017， 23（22）： 3169-3172.

中華醫(yī)學會麻醉學分會編.中國麻醉學指南與專家共識[M].北京：人民衛(wèi)生出版社， 2014： 305-310.

北京市中西醫(yī)結(jié)合學會神經(jīng)科專業(yè)委員會.高血壓性腦出血急性期中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識[J].中國全科醫(yī)學， 2016， 19（30）： 3641-3648.

中華醫(yī)學會麻醉學分會全憑靜脈麻醉專家共識工作小組.全憑靜脈麻醉專家共識[J].中華麻醉學雜志， 2016， 36（6）： 641-649.

中國心血管病預防指南（2017）寫作組，中華心血管病雜志編輯委員會.中國心血管病預防指南（2017）[J].中華心血管病雜志， 2018， 46（1）： 10-25.

倪偉輝，袁滿.舒芬太尼復合丙泊酚麻醉對高血壓腦出血微創(chuàng)手術患者術中血流動力學及血清AngⅡ、PRA水平變化的影響[J].武警后勤學院學報（醫(yī)學版）， 2018， 27（2）： 150-153.

吳艷，萬意，賈維桂.丙泊酚聯(lián)合芬太尼麻醉應用于重型顱腦損傷急診手術患者對其腦血流動力學及認知功能的影響分析[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志， 2017， 16（22）： 2209-2212.

邢弟林，劉娟，林家國.芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼全身麻醉誘導對循環(huán)干擾的比較[J]. 重慶醫(yī)學， 2015， 44（2）： 258-259， 260.

曹曉霞，何永冠，朱彬.老年患者術后認識功能障礙與全麻術中丙泊酚劑量的相關性[J]. 醫(yī)學臨床研究， 2016， 33（7）： 1449-1451.

張瑞華，郭曉霞.鹽酸瑞芬太尼聯(lián)合右美托咪定用于ICU高血壓腦出血患者術后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜中的價值探究[J/CD].中西醫(yī)結(jié)合心血管病電子雜志， 2020， 8（31）： 48-49.

張恩瑜.不同劑量瑞芬太尼分別復合丙泊酚對老年高血壓患者全麻誘導氣管插管時血流動力學的影響[J].中國醫(yī)藥科學， 2020， 10（4）： 112-115.