腰椎間盤(pán)突出癥患者經(jīng)皮椎間孔鏡治療后復(fù)發(fā)的高危因素調(diào)查及干預(yù)策略探討

田有勇?，馮海濤，趙敦

【摘要】目的 針對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥患者經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)治療后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行調(diào)查、篩選，并以此為依據(jù)制定相關(guān)干預(yù)策略，為今后臨床治療腰椎間盤(pán)突出癥提供合理參考依據(jù)。方法 回顧性分析2019年5月至2022年11月山西省汾陽(yáng)醫(yī)院所收治的300例腰椎間盤(pán)突出癥患者的臨床資料，且均行經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)治療，并于術(shù)后隨訪8個(gè)月，根據(jù)術(shù)后8個(gè)月復(fù)發(fā)情況分為未復(fù)發(fā)組、復(fù)發(fā)組，分別為267、33例。統(tǒng)計(jì)兩組患者的臨床基線資料，對(duì)其進(jìn)行單因素分析，并將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果 300例患者中，共有33例患者在術(shù)后8個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)，另外267例患者在術(shù)后8個(gè)月內(nèi)未復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為11.00%（33/300）；單因素分析結(jié)果顯示，復(fù)發(fā)組中病程≥ 3年、BMI≥ 24 kg/m2、存在糖尿病、術(shù)后椎間活動(dòng)度≥ 10°、術(shù)后活動(dòng)度強(qiáng)的患者占比均高于未復(fù)發(fā)組（均P<0.05）；且多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，病程≥ 3年、BMI≥ 24 kg/m2、存在糖尿病、術(shù)后椎間活動(dòng)度≥ 10°、術(shù)后活動(dòng)度強(qiáng)均屬于導(dǎo)致腰椎間盤(pán)突出癥患者經(jīng)皮椎間孔鏡治療后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素（OR=1.070、1.077、1.093、1.102、1.100，均P<0.05）。結(jié)論 病程≥ 3年、BMI≥ 24 kg/m2、存在糖尿病、術(shù)后椎間活動(dòng)度≥ 10°、術(shù)后活動(dòng)度強(qiáng)均屬于導(dǎo)致腰椎間盤(pán)突出癥患者經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)治療后出現(xiàn)復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，臨床可根據(jù)不同危險(xiǎn)因素給予預(yù)防性干預(yù)措施，以降低腰椎間盤(pán)突出癥患者經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)治療后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

【關(guān)鍵詞】經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù) ; 腰椎間盤(pán)突出癥 ; 高危因素 ; 干預(yù)策略

【中圖分類(lèi)號(hào)】R681.5【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】2096-3718.2023.20.0091.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2023.20.030

椎間盤(pán)是人體脊柱的重要組成部分，其與機(jī)體正常行為運(yùn)動(dòng)存在緊密聯(lián)系，可起到主要支撐、緩沖等作用，而腰椎間盤(pán)突出癥則是在多種因素的作用下發(fā)生的髓核突出或脫出現(xiàn)象，患者可出現(xiàn)不同程度的疼痛，影響其日常工作及生活。現(xiàn)階段，治療腰椎間盤(pán)突出癥的主要方式為手術(shù)治療，經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)是較為常用的一類(lèi)術(shù)式，可以直接解除神經(jīng)根的壓迫，改善患者癥狀，因其屬于微創(chuàng)類(lèi)手術(shù)，存在創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，治療效果值得肯定[1]。但有研究表明，經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)雖可起到顯著治療效果，但術(shù)后患者仍存在一定的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，多是在患者接受手術(shù)治療后癥狀緩解6個(gè)月以上，再次出現(xiàn)椎間盤(pán)突出，此類(lèi)患者多需接受二次手術(shù)，其心理壓力、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)均可隨之加重[2]。因此，降低腰椎間盤(pán)突出癥患者經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)治療后復(fù)發(fā)的發(fā)生概率已成為臨床待解決的一類(lèi)重要問(wèn)題，明確其影響因素可為后續(xù)制定針對(duì)性的治療措施奠定基礎(chǔ)，避免患者接受二次手術(shù)[3]?；诖?，本研究將針對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥患者術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行調(diào)查、篩選，并以此為依據(jù)制定相關(guān)干預(yù)策略，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年5月至2022年11月山西省汾陽(yáng)醫(yī)院所收治的300例腰椎間盤(pán)突出癥患者的臨床資料，且均行經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)治療，并于術(shù)后隨訪8個(gè)月，根據(jù)術(shù)后8個(gè)月復(fù)發(fā)情況分為未復(fù)發(fā)組、復(fù)發(fā)組，分別為267、33例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《腰椎間盤(pán)突出癥康復(fù)指南》 [4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)指征；②均為單椎體病變；③屬于脫出型、突出型；④既往無(wú)腰椎骨折史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在腰椎滑脫；②伴有先天性骨不全等疾?。虎鄞嬖趪?yán)重代謝性疾??；④伴嚴(yán)重骨質(zhì)疏松。本研究經(jīng)山西省汾陽(yáng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法 統(tǒng)計(jì)患者性別、年齡、疾病類(lèi)型、病程、BMI、突出位置、是否吸煙、是否存在糖尿病、是否存在高血壓、術(shù)后椎間活動(dòng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)前視覺(jué)模擬量表（VAS） [5]疼痛評(píng)分（VAS疼痛評(píng)分總分為0～10分，得分越高則疼痛越明顯）、總膽固醇（TC）。采集所有研究對(duì)象約2 mL空腹靜脈血，采用全自動(dòng)生化分析儀（桂林優(yōu)利特醫(yī)療電子有限公司，型號(hào)：URIT-8020A）檢測(cè)TC。

1.3 觀察指標(biāo) ①?gòu)?fù)發(fā)情況。記錄所有研究對(duì)象術(shù)后

8個(gè)月的復(fù)發(fā)情況。②單因素分析。對(duì)所有研究對(duì)象的各項(xiàng)臨床資料進(jìn)行采集、記錄，并以此為基礎(chǔ)進(jìn)行單因素的計(jì)算、分析。③多因素Logistic回歸分析。將因變量設(shè)置為經(jīng)皮椎間孔鏡治療后的腰椎間盤(pán)突出癥患者是否出現(xiàn)復(fù)發(fā)，將自變量設(shè)置為單因素所計(jì)算出差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，篩選出影響腰椎間盤(pán)突出癥患者經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)治療后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[ 例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料經(jīng)S-W法檢驗(yàn)證實(shí)符合正態(tài)分布且方差齊，以（ x ±s）表示，采用t檢驗(yàn)；危險(xiǎn)因素分析采用多因素Logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 復(fù)發(fā)情況 300例患者中，共有33例患者在術(shù)后

8個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)，另外267例患者在術(shù)后8個(gè)月內(nèi)未復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為11.00%（33/300）。

2.2 影響腰椎間盤(pán)突出癥患者經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)治療后復(fù)發(fā)的單因素分析 與未復(fù)發(fā)組比，復(fù)發(fā)組中病程≥ 3年、BMI≥ 24 kg/m2、存在糖尿病、術(shù)后椎間活動(dòng)度≥ 10°、術(shù)后活動(dòng)度強(qiáng)的患者占比升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見(jiàn)表1。

2.3 影響腰椎間盤(pán)突出癥患者經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)治療后復(fù)發(fā)的多因素Logistic回歸分析 將腰椎間盤(pán)突出癥患者經(jīng)皮椎間孔鏡治療后是否出現(xiàn)復(fù)發(fā)設(shè)置為因變量，將存在差異的因素設(shè)置為自變量，并對(duì)此類(lèi)指標(biāo)進(jìn)一步進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，病程≥ 3年、BMI≥ 24 kg/m2、存在糖尿病、術(shù)后椎間活動(dòng)度≥ 10°、術(shù)后活動(dòng)度強(qiáng)均屬于導(dǎo)致腰椎間盤(pán)突出癥患者經(jīng)皮椎間孔鏡治療后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素（OR=1.070、1.077、1.093、1.102、1.100，均P<0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

腰椎間盤(pán)突出癥是目前臨床中一類(lèi)常見(jiàn)的脊柱疾病，是由于機(jī)體髓核、纖維環(huán)等出現(xiàn)不同程度的退行性病變，加之外力等因素所導(dǎo)致的椎間盤(pán)纖維環(huán)破裂，髓核組織自破裂之處脫出于椎管內(nèi)，可對(duì)患者正常生活造成不良影響。經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)是治療該疾病的主要方式，可直接解除機(jī)體神經(jīng)根、硬膜囊所受到的壓迫，療效較佳，已廣泛應(yīng)用于臨床[6]。但術(shù)后復(fù)發(fā)仍屬于該疾病治療過(guò)程中的一大難題，因此，明確影響腰椎間盤(pán)突出癥患者經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)治療后復(fù)發(fā)的高危因素可為針對(duì)性地治療、預(yù)防奠定基礎(chǔ)。

本研究多因素Logistic分析結(jié)果顯示，病程≥ 3年、BMI ≥ 24 kg/m2、存在糖尿病、術(shù)后椎間活動(dòng)度≥ 10°、術(shù)后活動(dòng)度強(qiáng)均屬于導(dǎo)致腰椎間盤(pán)突出癥患者經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)治療后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。分析具體原因如下，病程≥ 3年的腰椎間盤(pán)突出癥患者身體機(jī)能已出現(xiàn)不同程度降低，病灶周?chē)难芪呛暇W(wǎng)逐漸變少，肌肉、神經(jīng)受損程度相對(duì)較重，術(shù)后恢復(fù)能力隨之變差，故病程較長(zhǎng)患者的腰椎間盤(pán)受到輕微應(yīng)力影響易發(fā)生二次突出，影響預(yù)后[7]。臨床應(yīng)為病程較長(zhǎng)的患者制定一套更為全面的治療方案，使其在接受手術(shù)前、手術(shù)后均可接受預(yù)防、鞏固等相關(guān)干預(yù)措施，進(jìn)一步避免其術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)，改善預(yù)后。BMI ≥ 24 kg/m2的患者因肥胖程度相對(duì)較高，其皮下脂肪厚度更大，在行經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)操作時(shí)，相對(duì)來(lái)說(shuō)入路、切除難度均較大，并且，BMI高的患者在日常生活中所承擔(dān)的腰椎負(fù)荷相對(duì)更重，術(shù)后恢復(fù)速度較慢，故其出現(xiàn)復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高[8]。針對(duì)此類(lèi)患者，臨床應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)術(shù)后臥床時(shí)間，減少患者早期腰椎負(fù)荷，并為其制定飲食計(jì)劃，避免其進(jìn)食高蛋白、高脂飲食，指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，控制BMI，降低其術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

椎間盤(pán)髓核細(xì)胞通過(guò)自噬適應(yīng)外界環(huán)境，維持細(xì)胞穩(wěn)態(tài)，由于存在糖尿病的腰椎間盤(pán)突出癥患者長(zhǎng)期會(huì)處于高血糖狀態(tài)，而血糖水平異常升高則可導(dǎo)致患者出現(xiàn)微循環(huán)障礙，影響椎間盤(pán)髓核細(xì)胞的自噬功能，影響術(shù)后纖維環(huán)的修復(fù)，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)隨之升高[9]。對(duì)于合并糖尿病的腰椎間盤(pán)突出癥患者，臨床應(yīng)及時(shí)給予降糖治療，同樣需要合理控制飲食，并指導(dǎo)患者正確進(jìn)行功能鍛煉，督促其按照已制定的相關(guān)措施進(jìn)行日常飲食、鍛煉，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，避免復(fù)發(fā)[10]。由于腰椎間盤(pán)突出癥患者在手術(shù)治療過(guò)程中關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)絞除范圍可被擴(kuò)大，在切除后縱韌帶后，患者體內(nèi)部分功能較為穩(wěn)定的髓核也可被摘除，加之術(shù)后功能鍛煉時(shí)機(jī)體所遭受的活動(dòng)強(qiáng)度，腰椎穩(wěn)定結(jié)構(gòu)可被破壞，椎間活動(dòng)度隨之增加，故術(shù)后椎間活動(dòng)度≥ 10°及術(shù)后活動(dòng)度較強(qiáng)的患者較易出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)等情況[11-12]。臨床應(yīng)及時(shí)制定一套更具有規(guī)范性的腰背部肌肉鍛煉方案，在緩解患者肌肉緊張的同時(shí)促進(jìn)纖維環(huán)的愈合，加強(qiáng)腰椎穩(wěn)定性，降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

綜上，病程≥ 3年、BMI≥ 24 kg/m2、存在糖尿病、術(shù)后椎間活動(dòng)度≥ 10°、術(shù)后活動(dòng)度強(qiáng)均屬于導(dǎo)致腰椎間盤(pán)突出癥患者經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)治療后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，后續(xù)工作中可根據(jù)不同危險(xiǎn)因素給予不同干預(yù)措施，如控制飲食、降糖、規(guī)范腰背部肌肉鍛煉等，以降低腰椎間盤(pán)突出癥患者經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)治療后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。另外，由于本研究中所納入的研究對(duì)象均為單中心研究，且樣本數(shù)量較少，研究?jī)?nèi)容、研究結(jié)果可受到上述因素的影響，存在部分偏差，后續(xù)可進(jìn)行多中心的選例，擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步論證影響腰椎間盤(pán)突出癥患者經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)治療后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

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