高脂血癥急性胰腺炎中醫(yī)研究進(jìn)展

崔鈺瑩，朱禹潼，關(guān) 溪，趙 亮，周 琪，尚 東,，項(xiàng) 紅

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是臨床上常見的急腹癥之一，病因包括膽系疾病、酗酒、高脂血癥等。近年來，傳統(tǒng)飲食結(jié)構(gòu)被打破，高脂高蛋白飲食的攝入，加之運(yùn)動(dòng)不足，導(dǎo)致高脂血癥急性胰腺炎（hyperlipidemic acute pancreatitis，HLAP）發(fā)病率逐年攀升。大量臨床研究證明，胰腺炎與血清高三酰甘油密切相關(guān)[1]。HLAP 早期表現(xiàn)不典型、疾病進(jìn)展迅速、并發(fā)癥多、病死率高，已逐漸引起臨床醫(yī)生的重視[2]。本文主要總結(jié)HLAP 的中醫(yī)病因病機(jī)以及中醫(yī)藥特色療法，以期為臨床治療HLAP 提供借鑒思路。

1 AP 病名溯源

中醫(yī)古籍并未詳細(xì)記載胰腺病名。劉旭等[3]結(jié)合《黃帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)“脾”的生理、病理等不同角度的描述，參照《釋名》對(duì)“脾”的解釋及《三國志》中“割去惡肉”“刮去惡”的手術(shù)對(duì)象，認(rèn)為《內(nèi)經(jīng)》之“脾”近似于現(xiàn)代解剖學(xué)之“胰腺”。而《難經(jīng)》則是在此基礎(chǔ)上，結(jié)合“五行配五臟”觀念[4]，密切了兩者的關(guān)系。明代李時(shí)珍《本草綱目》首次提出中醫(yī)命門即為胰。清代王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》中記載的“瓏管”“水管”分別相當(dāng)于主胰管、副胰管，對(duì)胰腺分泌胰液功能有了一定的描述。因此，有關(guān)胰腺疾病的命名可從中醫(yī)古籍中有關(guān)脾臟的論述中尋找，從而進(jìn)一步探尋病因病機(jī)及發(fā)展趨勢。

AP 屬于中醫(yī)“腹痛”“胃心痛”和“脾心痛”等范疇[5]，疾病反復(fù)發(fā)作常引起一系列消化道癥狀，甚者可發(fā)生多臟器功能障礙?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》最早記載“脾心痛”，其痛如錐刺，心痛極其嚴(yán)重。AP 主要臨床癥狀之一為腹痛，表現(xiàn)為劇烈疼痛，向左肩及左腰背部放射，可呈陣發(fā)性加劇。而“脾心痛”所示的腹痛程度與AP 臨床癥狀具有高度相似性[6]。從典型癥狀上說，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“脾熱病者”煩心、欲嘔；“厥心痛”痛如針刺及后期少腹堅(jiān)滿、里急暴痛、飲食不下；“胃心痛”腹脹、胃脘痛連及兩脅等，癥候表現(xiàn)都與AP 類似或相同。另外，從AP 辨證規(guī)律角度，本病更符合“結(jié)胸”范疇，而本病嚴(yán)重時(shí)所表現(xiàn)的冷汗淋漓、脈微欲絕、神昏等休克癥狀，又與中醫(yī)“厥逆”“厥脫”類似[7]。

2 病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

高脂血癥是AP 的常見病因之一[8]，兩者常互為因果。根據(jù)臨床特征，高脂血癥當(dāng)屬于“膏”“脂”范疇，系由痰濁、瘀血壅塞脈道而成，與肝脾腎三臟聯(lián)系密切[9]。其本質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí)，痰瘀阻塞、臟腑功能失調(diào)是血脂異常的基本病機(jī)。高血脂狀態(tài)下，機(jī)體血液黏稠度增高，血液循環(huán)障礙以及大量游離脂肪酸的產(chǎn)生，都會(huì)導(dǎo)致AP。從中醫(yī)來講，各種內(nèi)外源性因素作用機(jī)體，均可造成脾的功能障礙，脂類的合成降解異常而形成高脂血癥[10]。而過多脂質(zhì)在脈管中堆積阻塞會(huì)促進(jìn)瘀血的產(chǎn)生，瘀血化熱則會(huì)導(dǎo)致胰腺炎。

2.1 過食肥甘 《靈樞·五癃津液別》記載，五谷生成的津液匯合形成脂膏，滋養(yǎng)人體骨骼、腦髓、陰竅?？梢娭嗍枪B(yǎng)人體的基本物質(zhì)之一，而過食肥甘厚味、體質(zhì)肥胖者更易患高脂血癥、中風(fēng)等疾病。如《素問》記載“肥貴人，則膏粱之疾”以及“味過于甘，心氣喘滿，色黑，腎氣不衡”等都說明了過食肥甘是引發(fā)疾病的重要因素。一方面，恣食肥甘易滋長陰氣，陰增轉(zhuǎn)化而成的脂液浸淫脈道，導(dǎo)致粥樣斑塊的形成[11]。另一方面，甘易助濕生痰，濕困脾陽，水濕停聚，生成痰濕阻遏脈絡(luò)，脈絡(luò)不暢，引起胸悶、半身不遂等癥狀。

李鯉[12]認(rèn)為，高脂血癥病變重點(diǎn)不在“虛”，社會(huì)因素（飲食結(jié)構(gòu)和生活方式）是造成本病的主要原因，過食肥甘，加上體力勞動(dòng)較少，致使脾胃失于健運(yùn)，肝膽失條達(dá)疏泄不利，濕熱蘊(yùn)結(jié)。吳智兵等[13]通過構(gòu)建溫病濕熱證模型，證明了肥甘飲食飼養(yǎng)后的新西蘭白兔血脂四項(xiàng)指標(biāo)顯著高于對(duì)照組。

綜上，飲食不節(jié)、過食肥甘導(dǎo)致脾胃功能受損是高脂血癥致病的主要外源性因素。嗜食肥甘厚味，傷心脾且易困脾陽，痰瘀等病理產(chǎn)物的產(chǎn)生會(huì)使脂質(zhì)過多堆積脈管，阻滯血液運(yùn)行，進(jìn)一步導(dǎo)致瘀血的產(chǎn)生，而瘀血化熱又致瘀熱，成為影響AP 的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

2.2 脾失健運(yùn) 脾主運(yùn)化，脾的運(yùn)化功能是脾臟最核心的生理功能。機(jī)體生命活動(dòng)所需的精微物質(zhì)必須通過脾的運(yùn)化功能來實(shí)現(xiàn)。因此，膏脂的生成和轉(zhuǎn)輸也必須依賴于脾之健運(yùn)。脾失健運(yùn)，脾胃難以消化吸收飲食致水谷精微輸布異常，易形成高脂血癥。由于身體所需營養(yǎng)物質(zhì)不能通過脾運(yùn)化輸送至各臟腑組織，也易致氣血虧虛?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》記載“脾氣虛則四肢不用、五臟不安”“中土敗壞則死”等，從病理角度說明了脾胃的重要性，脾胃為氣血津液代謝樞紐，脾胃功能失調(diào)，氣血津液輸布失司，易釀生痰飲水濕，進(jìn)而傷及他臟。熊海等[14]通過對(duì)比脾虛動(dòng)物對(duì)三類營養(yǎng)物質(zhì)的消化吸收速率，指出脾失健運(yùn)的科學(xué)含義，即機(jī)體對(duì)食物負(fù)荷的反應(yīng)能力低下。楊一文[15]指出，高脂血癥是以脾胃虛弱為本，痰濁內(nèi)生為標(biāo)，其主要發(fā)病原因是虛與痰互見。李東垣脾胃論中最重要的觀點(diǎn)之一就是“內(nèi)因脾胃為主”，因此，脾胃失調(diào)是HLAP 發(fā)病的首要原因。

2.3 肝失疏泄 肝主疏泄，為風(fēng)木之臟。肝的疏泄功能與臟腑、經(jīng)絡(luò)有著密切聯(lián)系，人體津血運(yùn)行、肺的宣降、脾胃轉(zhuǎn)輸?shù)榷寂c之密切相關(guān)。情志因素致肝疏泄不利，全身氣機(jī)升降失調(diào)，進(jìn)一步影響脾主運(yùn)化功能，易生痰濕?；蚋问杼^，肝升動(dòng)過于亢奮，肝氣上逆，郁而化火，煉液為痰，痰濁凝聚，濁脂堆積過多，導(dǎo)致高脂血癥?，F(xiàn)代醫(yī)家在總結(jié)高脂血癥病因病機(jī)的基礎(chǔ)上，認(rèn)識(shí)到肝臟的重要性。陳如桂等[16]指出，高脂血癥是由肝失疏泄，氣機(jī)升降失調(diào)，導(dǎo)致痰濕內(nèi)蘊(yùn)或瘀血阻滯而成。郭姣等[17]認(rèn)為肝失疏泄，則木旺乘土，脾胃升降功能失調(diào)，導(dǎo)致膏脂堆積，形成病理性脂濁?？梢?，情志失調(diào)所引起的肝郁氣滯、肝氣乘脾及肝陰虧虛致虛火灼津，都會(huì)造成病理產(chǎn)物痰濁、瘀血，瘀血化熱最終導(dǎo)致AP。

2.4 腎失氣化 腎者主水，人體的正常水液代謝依靠腎的調(diào)節(jié)實(shí)現(xiàn)。腎分陰陽，腎陽能加快人體新陳代謝，促進(jìn)水液代謝。腎陽虛易致臟腑氣化功能失調(diào)，人體水液轉(zhuǎn)輸布散失常，進(jìn)一步形成一系列病理產(chǎn)物。腎陰具有促進(jìn)津液生成的功能。腎陰虛致虛火妄動(dòng)，火旺則津液易傷，津干液煉則生痰；或水不潤金，肺失宣降，不能布散津液，潴留體內(nèi)而生痰飲。顧寧辨治高脂血癥經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，年老體衰、多病、久病均可影響腎的功能，腎失氣化，津液代謝失司，導(dǎo)致痰濁凝聚，阻塞脈道，引發(fā)高脂血癥[18]。AP 后期會(huì)出現(xiàn)腎臟損傷。從中醫(yī)五行理論來講，臟腑功能失調(diào)導(dǎo)致HLAP，五行之間通過生克乘侮，在病生理上互相影響。一臟受損累及他臟，造成疾病的加重。

2.5 痰瘀阻塞 張景岳指出，痰由津血所化，水谷精微化生津血，水谷精微輸布障礙易生痰飲，痰飲作為有形實(shí)邪隨氣升降到達(dá)人體各部，誘發(fā)疾病。孫霓虹等[19]認(rèn)為高脂血癥以虛為本，以痰瘀為標(biāo)，論述了痰飲、瘀血在疾病發(fā)生發(fā)展過程中的重要性。魏登科等[20]認(rèn)為人體血脂異常變化與中醫(yī)學(xué)的“痰”有關(guān)，各臟腑功能失調(diào)致痰瘀互結(jié)，痰瘀同病是高脂血癥致病的重要一環(huán)。王琦[21]通過對(duì)比非痰濕體質(zhì)者指出，痰濕體質(zhì)者的血清總膽固醇、三酰甘油及低密度脂蛋白顯著增高，全血黏度增高且伴有一定的微循環(huán)障礙。臨床上多種代謝紊亂性疾病均可由痰濕體質(zhì)導(dǎo)致。AP 的主要病機(jī)是痰濁內(nèi)盛，漸為痰瘀互結(jié)。痰濕、氣滯、濕熱三者膠結(jié)日久，導(dǎo)致熱毒熾盛、迫血妄行[22]。瘀血與痰濁一旦阻塞脈道，血液運(yùn)行不暢，日久傷氣，氣虛無力推動(dòng)血液運(yùn)行，則會(huì)加重瘀滯程度。

3 臨床治療

臨床研究表明，HLAP 治療的關(guān)鍵在于降低血脂，改善胰腺微循環(huán)狀態(tài)[23-24]。臨床上HLAP 治療包括胰島素、低分子肝素、降血脂類藥物以及抑制胰液分泌、抗感染等。本文從中醫(yī)病因以及其他中醫(yī)特色治療方面探討HLAP 的臨床治療。

3.1 病因治療

3.1.1 飲食有節(jié)“欲得身體安，三分饑與寒”，明確了飲食有節(jié)的重要性?！秲?nèi)經(jīng)》云“谷養(yǎng)、果助、畜益、菜充”是最早的飲食指導(dǎo)?！稘?jì)生方·宿食門》曰：“使一飲一食，入于胃中，隨消隨化，則無滯留之患”，指出飲食當(dāng)遵循一日三餐原則，使得人體食消得當(dāng)，保證機(jī)體正常運(yùn)行。閆茂華[25]在論述內(nèi)經(jīng)養(yǎng)生要訣時(shí)，以“飲食有節(jié)”指導(dǎo)人們食養(yǎng)和食療。Gao 等[26]研究證明飲食限制可以降低血脂，改善肝臟功能。HLAP 與飲食及生活方式密切相關(guān)，清淡飲食，多吃富含纖維素的食物以及一些理氣健脾消食之品，可以有效減少HLAP 發(fā)病。

3.1.2 泄?jié)峤舛?，祛痰化?腸麻痹為AP 最常見的并發(fā)癥之一，根據(jù)其主要表現(xiàn)可分析出“陽明腑實(shí)證”應(yīng)屬AP 并發(fā)癥范疇。《傷寒論》大陷胸湯、《金匱要略》大柴胡湯、《丹溪心法》桃仁承氣湯[7]，這些以泄?jié)峤舛緸橹饕畏ǖ慕?jīng)典復(fù)方對(duì)臨床治療AP具有重要的指導(dǎo)意義。泄?jié)峤舛窘抵ㄍ瑯右部蓱?yīng)用于HLAP 治療。錢乙《小兒藥證直訣》中記載：“脾實(shí)者……可下之”。HLAP 用藥以瀉下為主，如大黃、礞石、芫花、甘遂等。譚冬梅等[27]證明，溫膽湯的理氣化痰、清膽和胃與大承氣湯的峻下熱結(jié)功用相配，可有效減輕HLAP 患者的臨床癥狀，且安全有效。嚴(yán)曉紅等[28]在研究觀察清胰通腑湯臨床療效時(shí)發(fā)現(xiàn)，其可祛瘀通絡(luò)、瀉熱通便、調(diào)節(jié)全身氣機(jī)，在臨床療效上，可迅速有效地降低患者血清三酰甘油、低密度脂蛋白水平，改善胰腺局部微循環(huán)，緩解HLAP 患者的臨床癥狀。

3.1.3 疏肝理氣 高脂血癥患者在臨床上多表現(xiàn)出肝郁脾虛癥狀，所以臨床在應(yīng)用中藥時(shí)多辨證分析采用疏肝健脾法治療。周明春等[29]認(rèn)為HLAP 的臨床治療應(yīng)以清熱燥濕、理氣止痛為主，柴芍承氣湯功效解毒、清熱化濕、行氣止痛；低分子肝素鈣可改善胰腺微循環(huán)，兩者聯(lián)用可有效緩解HLAP 患者臨床癥狀，降低腫瘤壞死因子（TNF）-α、C 反應(yīng)蛋白（CPR）、白細(xì)胞介素（IL）-6 水平。史萍慧等[30]指出，AP 病變與脾胃、肝膽密切相關(guān)，主要病機(jī)為濕熱、食積阻滯中焦，氣機(jī)不暢，不通則痛。加味山楂大柴胡湯可有效緩解HLAP 患者病情，其中柴胡、枳實(shí)、山楂就是以疏肝理氣為功效的主要藥物。

3.1.4 健脾益氣 張介賓提出：“善治脾者，能調(diào)五臟”。五臟之間相互作用，相互影響。脾胃失調(diào)引起人體機(jī)能下降，導(dǎo)致病理產(chǎn)物的產(chǎn)生，所以臟腑疾病多從脾胃論治。何勁等[31]認(rèn)為，中醫(yī)脾與人體多個(gè)系統(tǒng)密切相關(guān)。若脾胃虛弱，胃腸道消化吸收下降則表現(xiàn)出食量減少、倦怠等癥狀，甚至可導(dǎo)致慢性胃病的產(chǎn)生；運(yùn)化功能減弱，血液生成不足則易導(dǎo)致血液系統(tǒng)病變；“四季脾旺不受邪”可以看出脾虛亦可反映人體免疫系統(tǒng)狀態(tài)。此外，脾為后天之本，脾的功能貫穿HLAP 發(fā)展過程的始終。因此，恢復(fù)脾胃功能是HLAP 治療過程中不可忽視的一步。

3.2 外敷療法 中藥外敷是中醫(yī)治療的一大特色療法，藥物直接貼敷在患者的皮膚上，藥液直接滲透于皮膚，此法可提高藥物吸收率，減少局部并發(fā)癥。在排除病人皮膚過敏的情況下，可辨證采用中藥外敷法輔助治療胰腺疾病。有研究表明，復(fù)方大柴胡湯聯(lián)合生大黃外敷對(duì)臨床治療HLAP 具有指導(dǎo)意義，應(yīng)用此治療方法，治療組的炎癥反應(yīng)、胃腸功能以及并發(fā)癥均得到明顯改善，達(dá)到了較為滿意的療效。此法主要針對(duì)HLAP 肝脾失職，濕熱蘊(yùn)結(jié)肝膽的病機(jī)，治療以疏肝利膽、通里攻下為主。其中生大黃粉以白醋調(diào)制外敷可促進(jìn)有效成分的吸收，加快腸道蠕動(dòng)，減輕腹脹[32]。張素娟等[33]在治療中通過對(duì)國內(nèi)學(xué)者提出的五聯(lián)療法[34]的論述，指出應(yīng)用中藥芒硝外敷全腹可幫助吸收腹腔內(nèi)水腫，改善胰腺血液循環(huán)，幫助患者排便、排氣，改善臨床癥狀。

3.3 穴位刺激 穴位刺激主要包括針刺、艾灸、穴位貼敷、耳穴壓貼及推拿按摩法。HLAP 腹部疼痛癥狀主要是由“不通則痛”引起，針刺療法針對(duì)此病機(jī)，通過提插捻轉(zhuǎn)等手法刺激穴位，緩解疾病癥狀，達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血的作用。艾灸法主要是通過熱力刺激，達(dá)到以熱瀉熱、活血化瘀的目的。兩者選穴以腹部、腰骶、小腿部為主，如天樞、中脘、脾俞、足三里、三陰交等。穴位貼敷主要是通過皮膚滲透起作用，與上述的中藥外敷法類似，以神闕穴為常用。推拿按摩法是臨床上最為簡便的手法，主要通過刺激強(qiáng)度、頻率快慢及作用時(shí)間達(dá)到治療疾病的目的。杜進(jìn)龍等[35]在論述AP 患者的個(gè)體化綜合治療方案時(shí)，明確指出對(duì)所有治療組應(yīng)用中醫(yī)特色療法，針灸選穴以內(nèi)關(guān)、中脘、陽陵泉等通絡(luò)止痛、調(diào)理脾胃為主要功效的穴位為主，HLAP 患者辨證使用光電治療儀治療，收到了良好療效。潘慧等[36]在治療一例妊娠合并HLAP 患者時(shí)，采用撳針合西醫(yī)常規(guī)療法，患者的腹痛癥狀得到了有效緩解。

4 展望

目前中醫(yī)對(duì)HLAP 的認(rèn)知已經(jīng)取得較大進(jìn)展，從中醫(yī)的病因病機(jī)到癥候分析再到辨證論治，從細(xì)胞實(shí)驗(yàn)、分子水平研究到臨床試驗(yàn)，中醫(yī)理論為HLAP 的研究和治療擴(kuò)寬了思路，對(duì)疾病的診治具有重要指導(dǎo)意義。中醫(yī)治療HLAP 主要是針對(duì)高脂血癥的病因治療，治療主要原則為“以通為用”，治法以祛瘀化痰、疏肝理氣、健脾益氣為主，同時(shí)輔助飲食治療和護(hù)理干預(yù)以期達(dá)到消食化積、調(diào)和氣血、臟腑通暢的目的。HLAP 的治療，尤其是中醫(yī)治療，逐漸成為諸多臨床學(xué)者研究的重點(diǎn)內(nèi)容。但是在研究中也存在一些問題，研究的深度和廣度有所欠缺，臨床上中藥治療大多是緩解癥狀，且治病機(jī)理缺乏現(xiàn)代科學(xué)理論依據(jù)；在疾病治療選藥中，僅僅是藥物功效的簡單堆砌，而對(duì)藥物的毒副作用不夠重視。因此，未來研究要更注重這些問題，為臨床治療提供更多依據(jù)，發(fā)揮好傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的特色優(yōu)勢。