名中醫(yī)李惠林從三焦伏邪論治肥胖2型糖尿病經(jīng)驗(yàn)采擷

楊小雪,王紅麗,蔡芳英,王晨洋,方澤彬,劉德亮,李惠林,楚淑芳

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院,廣東 深圳 518033;2.深圳市中醫(yī)院,廣東 深圳 518033)

2型糖尿病(Type 2 diabetes,T2DM)是由多種原因?qū)е碌囊葝u素抵抗為主,伴胰島素分泌不足引起血糖持續(xù)升高的慢性代謝性疾病。根據(jù)流行病學(xué)數(shù)據(jù)[1-3],我國糖尿病和糖尿病前期總患病率已超過50%。而在糖尿病分型中,T2DM人數(shù)占糖尿病總?cè)藬?shù)90%以上。西醫(yī)對(duì)于肥胖T2DM的治療,主要通過口服可減重的降糖藥物或減肥藥、生活方式干預(yù)、代謝手術(shù)等手段[4],雖然可以有效地控制血糖水平,但也存在一些缺點(diǎn),如各種不良反應(yīng)、需要長期堅(jiān)持、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)大等。而中醫(yī)藥治療肥胖T2DM優(yōu)勢(shì)在于可顯著提高患者臨床療效,減少復(fù)發(fā),延緩并發(fā)癥[5]。

中醫(yī)古籍中并無“肥胖T2DM”的名稱,可納入“消渴、消癉”等范疇。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有所論述,《素問·奇病論》[6]:“此人必?cái)?shù)食甘美而多肥,肥者令人內(nèi)熱,甘者令人中滿,故其氣上溢,轉(zhuǎn)為消渴”?！端貑枴ねㄔu(píng)虛實(shí)論》[6]:“凡治消癉……肥貴人,則膏粱之疾也”?！毒霸廊珪穂7]亦曰:“消渴病,其為病之肇端,皆膏粱肥甘之變,酒色傷勞之過,皆富貴人病之而貧賤者少有也?！碧崾鞠士捎煞逝诌M(jìn)一步發(fā)展而得,正如李惠林教授所言“肥為百病之長”。

李惠林教授,第七批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,廣東省名中醫(yī),師承我國傷寒專家杜雨茂教授及熊曼琪教授、國醫(yī)大師張學(xué)文教授、國家名中醫(yī)王孟庸教授。李教授總結(jié)“肥為百病之長”理論,歸納肥胖T2DM為痰、濕、瘀等邪氣,伏匿三焦,日久化熱,耗氣傷陰,故發(fā)消渴。筆者有幸侍診其旁,受益頗多?，F(xiàn)將李教授從三焦伏邪論治肥胖T2DM的經(jīng)驗(yàn)闡述如下。

1 三焦伏邪

在中醫(yī)學(xué)中三焦分為狹義三焦和廣義三焦。狹義三焦是指六腑之三焦,《素問·靈蘭秘典論》:“三焦者,決瀆之官,水道出焉”,其主要功能為通行元?dú)?運(yùn)行水液,為人體物質(zhì)輸布代謝的通道[6]。廣義三焦源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,《靈樞·邪客》曰:“人有三焦,上焦者為胸膈之間,中焦者為膈下至臍,下焦者為小腹中焦以下”[8]。指出按照人體結(jié)構(gòu)劃分為三部,即橫膈以上的內(nèi)臟器官為上焦,包括心、肺等;橫膈以下至臍的內(nèi)臟器官為中焦,包括脾、胃、肝、膽等;臍以下的內(nèi)臟器官為下焦,包括腎、大腸、小腸、膀胱等?！鹅`樞·營衛(wèi)生會(huì)篇》[8]曰:“上焦如霧,中焦如漚,下焦如瀆”概述了其功能,上焦主宣發(fā)衛(wèi)氣,接納精微布散于全身,發(fā)揮其營養(yǎng)滋潤作用。中焦運(yùn)化水谷精微,化生氣血,通過脾的升清轉(zhuǎn)輸作用,將水谷精微上輸于心肺以濡養(yǎng)周身。下焦泌別清濁,排泄廢物,且通過腎和膀胱的氣化作用將剩余水液排出?！稖夭l辨》提出:“凡病溫?zé)?始于上焦,在于太陰,肺病逆?zhèn)?則為心包;上焦病不治,則傳中焦,脾與胃也;即中焦病不治,則傳下焦,肝與腎也,始于上焦,張于下焦”[9]。此為吳鞠通三焦辨證思想的創(chuàng)立。張?jiān)卦凇杜K腑寒熱虛實(shí)標(biāo)本用藥式》[10]言:“三焦為相火之用,分布命門元?dú)?主升降出入”,指出三焦之相火可維系人體氣機(jī)升降出入。朱震亨提出:“人有此生,亦恒于動(dòng),其所以恒于動(dòng),皆相火之為也”[11]。其認(rèn)為三焦相火為生命的動(dòng)力源泉,是維持人體生長發(fā)育必不可缺的重要能量。

總之,三焦作為氣血津液運(yùn)行代謝,氣機(jī)升降出入的通道,對(duì)臟腑的生理功能及人體的生命活動(dòng)起到了關(guān)鍵作用。

伏邪理論源遠(yuǎn)流長,始于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,源自《素問·陰陽應(yīng)象大論》有關(guān)“冬傷于寒,春必溫病”的論述[6]。王燕昌于《王氏醫(yī)存》[12]中提出:“伏匿諸病,六淫、諸郁、飲食、瘀血、結(jié)痰、積氣、蓄水、諸蟲皆有之?！笨芍安粌H單指外感之伏邪,也可擴(kuò)展至六淫之邪,痰濕瘀血等內(nèi)傷之邪?！斗靶聲?“感六淫而不即病,過后方發(fā)者,總謂之曰伏邪。已發(fā)者而治不得法,病情隱伏,亦謂之曰伏邪。有初感治不得法,正氣內(nèi)傷,邪氣內(nèi)陷,暫時(shí)假愈,后仍復(fù)作者,亦謂之曰伏邪。有已治愈,而未能除盡病根,遺邪內(nèi)伏,后又復(fù)發(fā),亦謂之曰伏邪”[13]。對(duì)伏邪進(jìn)行詳細(xì)解釋,意為邪不即發(fā),伏匿體內(nèi),伺機(jī)而發(fā)或再發(fā)。

綜上所述,三焦伏邪指當(dāng)各種致病邪氣藏于三焦,因外感內(nèi)傷、飲食不節(jié)、體虛勞倦等因素誘導(dǎo)而發(fā)病。

2 三焦伏邪與肥胖T2DM的關(guān)系

《素問·通評(píng)虛實(shí)論》中提出:“肥貴人,則高粱之疾也”,認(rèn)為肥胖的形成與飲食密切相關(guān)[6]。臨床中肥胖之人因喜食肥甘厚味,會(huì)導(dǎo)致痰濕內(nèi)生,痰濕為重濁陰冷之邪,易傷脾陽,困阻脾氣,邪伏中焦日久致使脾失運(yùn)化,痰濕堆積更甚。津血同源,痰濕為異變之津,日久痰濕必定致瘀。如清代王士雄在《王氏醫(yī)案》[14]中對(duì)痰瘀病機(jī)的論述,“痰飲者,本水谷之悍氣……初則氣滯以停飲,繼則飲蟠而氣阻,氣既阻痹,血亦愆其行度,積以為瘀。”《素問·靈蘭秘典論》中認(rèn)為三焦是“決瀆之官,水道出焉”,主司水液代謝[6]?！峨y經(jīng)·三十八難》[15]中認(rèn)為“腑有六者,謂三焦也,有原氣之別使,主持諸氣”,指出三焦是氣機(jī)運(yùn)行的通道。張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》[16]云:“蓋伏氣皆伏于三焦脂膜之中,與手足諸經(jīng)皆有貫通之路”,說明邪伏三焦,水液運(yùn)行受阻,加重痰、濕、瘀等邪在體內(nèi)的蓄積蘊(yùn)藏,阻滯經(jīng)脈運(yùn)行,氣血凝滯?！端貑枴づe痛論》載:“百病生于氣”,說明多種疾病的發(fā)生與氣機(jī)運(yùn)行有著密切的關(guān)系[6]。故痰瘀既是病理產(chǎn)物,又為病因影響氣機(jī)通暢,互為因果,日久化熱,即痰熱瘀滯是導(dǎo)致多種疾病的關(guān)鍵性因素。《素問·奇病論》中提出“此肥美之所發(fā),此人必?cái)?shù)食甘而多肥也。肥者令人內(nèi)熱,甘者令人中滿,故具氣上溢,轉(zhuǎn)為消渴,治之以蘭,除陳氣也”[6]。肥人多食肥甘厚味,產(chǎn)生中滿內(nèi)熱,引起中焦氣機(jī)失常,從而導(dǎo)致消渴病的發(fā)生?！鹅`樞·五變篇》[8]:“血脈不行,轉(zhuǎn)而為熱,熱則消肌膚,故為消癉?！敝赋隽损鲅獌?nèi)阻,氣機(jī)不暢,氣血淤積,郁而發(fā)熱,耗傷陰津,發(fā)為消渴?！堆C論》[17]言:“瘀血在里,則口渴。所以然者,血與氣本不相離,內(nèi)有瘀血,故氣不得通,不能載水津上升是以發(fā)渴,名曰血渴。瘀血去則不渴矣?！边M(jìn)一步指出瘀血導(dǎo)致氣機(jī)阻滯,使津液不能上承,而致消渴。劉完素于《三消論》言:“三焦、腸胃之腠理怫熱郁結(jié),致密壅塞,而水液不能滲泄滋潤于外,營養(yǎng)百骸,故腸胃之外燥熱太甚,雖復(fù)多飲于中,終不能浸潤于外,故渴不止”[18]。認(rèn)為火熱怫郁致三焦、腸胃壅塞不通,氣血津液輸布失常,而發(fā)為消渴?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》[16]云:“消渴一證,古有上、中、下之分,謂其證皆起于中焦而極于上、下?！睆?qiáng)調(diào)了三焦氣機(jī)運(yùn)行與水液通行功能對(duì)于消渴疾病發(fā)生發(fā)展的重要性。

現(xiàn)代研究表明肥胖是T2DM發(fā)病重要危險(xiǎn)因素[19]。學(xué)者研究表示由于人體脂肪過多,刺激胰島β細(xì)胞產(chǎn)生更多的胰島素,久之胰島素受體的敏感度就會(huì)降低,機(jī)體產(chǎn)生胰島素抵抗,加重胰島β細(xì)胞負(fù)擔(dān),使其功能受損[20]。Fryk等[21]認(rèn)為肥胖人群的脂肪組織過多,使血液中游離脂肪酸FFA增加,導(dǎo)致胰島素分泌過多,引起胰島素抵抗。長此以往,會(huì)使肥胖人群患2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)大大增加。這類研究也從另一方面印證了《素問·奇病論》中“陳氣”對(duì)應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)高血糖、高血脂等異常代謝產(chǎn)物[22],故肥胖日久會(huì)致使消渴病的發(fā)生。

因此結(jié)合古今研究,李師認(rèn)為“肥為百病之長”,肥之所生緣痰、濕、瘀等邪伏于三焦,使三焦氣化失司、疏泄不利,膏濁難消,聚而為肥,水液代謝受阻,精微不散,導(dǎo)致氣、血、精、津等物質(zhì)失于運(yùn)化與輸布,氣血運(yùn)行不暢,阻遏氣機(jī),難以宣降,郁而化熱,久傷陰津,故為肥胖T2DM的重要病機(jī)。

3 臨證經(jīng)驗(yàn)——通調(diào)三焦,重在祛邪辨治肥胖T2DM

《中藏經(jīng)》[23]謂:“三焦者,人之三元之氣,總領(lǐng)五臟、六腑,營衛(wèi)、經(jīng)絡(luò)、左右、上下之氣也,三焦通,則內(nèi)外左右上下皆通也?！惫世顜熣J(rèn)為治療肥胖T2DM的關(guān)鍵在于祛除三焦伏邪,提出“汗、消、下”祛邪三法,寓宣上、暢中、通下之理,臨床應(yīng)結(jié)合病邪、病位、病情,辨證施治,靈活應(yīng)用,為治療肥胖T2DM提供了新思路。

3.1 汗 法 汗法,又稱解表法,是通過發(fā)汗,使邪從汗出的治法。李師對(duì)汗法的運(yùn)用較為廣泛,其認(rèn)為宣發(fā)肺氣,調(diào)和營衛(wèi)等方法均屬其范疇。

肺主氣司呼吸,為水之上源,調(diào)節(jié)水液代謝,心主血脈,調(diào)控血液運(yùn)行,若痰濕阻于上焦,使肺氣不宣,心氣不暢,氣血運(yùn)行受阻,氣滯血瘀,反加重病邪?！端貑枴ぴu(píng)熱病論》云:“今邪氣交爭于骨肉而得汗者,是邪卻而精勝也”[6]。汗出是正勝邪祛的標(biāo)志。故李教授認(rèn)為痰濕之邪,其在上焦者,汗而發(fā)之,從表解,多選用蘇葉合荊芥穗、麻黃合薏苡仁等藥,辛涼量輕,如《溫病條辨》[9]載:“治上焦如羽,非輕不舉”,以清宣上焦之濕邪,調(diào)暢心肺氣機(jī)。同時(shí)李師在治療肥胖T2DM注重調(diào)和營衛(wèi)、溫振陽氣,應(yīng)“病痰飲者,當(dāng)以溫藥和之”之意,如桂枝湯、桂枝加龍骨牡蠣湯、防已黃芪湯等,用桂枝、白術(shù)、芍藥、甘草、生姜、大棗之藥共用調(diào)和營衛(wèi),溫陽逐濕,發(fā)汗之意寓在其中。但皆以微微汗出為宜,發(fā)中有斂,汗之有道,不可令大汗淋漓,導(dǎo)致耗氣傷津,祛邪傷正。且應(yīng)注意汗法的禁忌證,如《傷寒論》[24]所言:“淋家,衄家,瘡家……不可發(fā)汗,以防加重病情”。

3.2 消 法 消法是通過消導(dǎo)、散結(jié),使氣、血、痰等有形之邪漸消緩散的一種治法。臨床上多見消食導(dǎo)滯和消痞散積,李師認(rèn)為消法概念較為廣泛,我們更應(yīng)該從廣義的角度上看待和運(yùn)用,如化痰散結(jié)、活血消腫等都應(yīng)屬消法。

“脾氣宜升,胃氣宜降”,脾胃為氣機(jī)升降之樞紐,若痰、濕、瘀等有形之邪伏于中焦脾胃,脾不升清,胃不降濁,氣機(jī)升降失司,全身津液代謝不暢,有形之邪更為難消。故李師在治療痰、濕、瘀之邪伏于中焦的肥胖T2DM患者,多以黃連溫膽湯、半夏瀉心湯等加減陳皮、川芎、郁金、桃仁等藥理氣活血,使痰祛濕散,氣行血暢,邪得消除。配以藿香、佩蘭等芳香化濕之品,即“治之以蘭,除陳氣也”,助中焦恢復(fù)樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)。《醫(yī)學(xué)心悟》[25]而言:“凡攻病之藥,皆損氣血,不可過也,此消之法也”。李師主張邪者當(dāng)可攻,但不要過用,以免大傷氣血,同時(shí)需注意病情之虛實(shí),體虛之人,應(yīng)注重調(diào)補(bǔ)正氣,正氣充足,方可祛邪外出。遣方用藥,當(dāng)如《溫病條辨》[9]所言:“治中焦如衡,非平不安”,溫涼兼進(jìn),力求平和。

3.3 下 法 下法是通過瀉下除積,以達(dá)到驅(qū)邪外出的一種治法。李師認(rèn)為可以通過下法來攻逐水飲、逐瘀下行。

肝主疏泄,腎主水液代謝,痰、濕、瘀阻滯下焦,使肝氣不舒,氣機(jī)不利,腎氣化失司,水濕不化,加重痰濕瘀等有形積滯,積熱內(nèi)蘊(yùn),化燥傷津,致肥胖T2DM。《濟(jì)生方·痰飲論治》[26]中說:“人之氣道,貴乎順,順則津液流通,決無痰飲之患?！碑?dāng)以痰飲阻礙氣機(jī),輕藥難化,則以峻猛重劑攻下逐水,如十棗湯、甘遂半夏湯等因勢(shì)利導(dǎo),使三焦氣機(jī)通暢,水液流通。瘀血積滯,留而不去,郁而發(fā)熱,故李師認(rèn)為當(dāng)以攻堅(jiān)破積之品,從下去之,常以桃核承氣湯、抵當(dāng)湯用之。適肥人之體,久積而成,須以虻蟲、水蛭等性善走竄的靈動(dòng)嗜血之蟲祛除隱伏三焦之邪,草木不達(dá)其功。且桃仁與大黃合用,逐瘀泄熱,使伏邪從二便而出,體現(xiàn)了“其下者,引而竭之”的用藥特點(diǎn)。瘀熱已去,血散脈通,邪有出路,三焦得氣化之職,水道自利矣,則痰瘀皆可順其化。肝藏血,腎藏精,精血同源,有形之邪侵入下焦,日久必肝腎陰精耗損,虛風(fēng)內(nèi)動(dòng),《溫病條辨》[9]主張“治下焦如衡,非重不沉”,故肥胖T2DM后期當(dāng)用加減復(fù)脈湯等滋陰填精,重鎮(zhèn)潛陽。

4 典型病例

患者,男,47歲,2022年3月5日初診。主訴:口干多飲間作6年余。患者6年余前無明顯誘因出現(xiàn)口干多飲癥狀,至外院就診,完善相關(guān)檢驗(yàn)后診斷為T2DM,以口服降糖藥物控制血糖,血糖控制不詳?，F(xiàn)以“口服二甲雙胍格列本脲膠囊2片,2次/d”控制血糖,自測(cè)空腹血糖8～12 mmol/L,餐后2 h血糖12～13 mmol/L。現(xiàn)癥見:精神疲倦,口干,多汗,納眠可,二便調(diào)。舌質(zhì)暗紅,苔薄黃,脈滑數(shù)。查體:身高180 cm,體重97.5 kg,BMI 30.09 kg/m2。中醫(yī)診斷:消渴-痰熱瘀結(jié)證、肥胖病-痰熱瘀結(jié)證。治以活血泄熱,化痰降濁為法。方選抵當(dāng)湯合黃連溫膽湯加減,方藥如下:燙水蛭、虻蟲、大黃(后下)、大棗各5 g,黃連20 g,法半夏、陳皮各15 g,茯苓30 g,桃仁、麩炒枳實(shí)、姜竹茹、生姜、知母各10 g,甘草10 g。7劑,1劑/d,水煎服,早晚分兩次溫服。囑患者慎起居、暢情志、調(diào)飲食、適勞逸。

2022年5月21日二診。服藥后患者精神疲倦、口干及多汗均較前好轉(zhuǎn)。舌淡暗,苔薄黃,脈滑數(shù)。目前體重91 kg,減輕6.5 kg。守前方續(xù)服14劑,煎服法及調(diào)護(hù)同前。

2022年11月19日三診。停藥5月余,刻見:精神可,無口干、多汗,偶有呃逆,腹脹,尿不盡,夜寐欠安。舌淡暗,苔黃,脈滑數(shù)。體重90 kg,較前下降1.0 kg。2022年10月1日我院查糖化血紅蛋白:6.5%。予二診方去陳皮、姜竹茹、大棗、生姜,加龍骨(先煎)30 g,炒萊菔子15 g,生地黃、麥冬、百合各20 g。續(xù)服14劑,煎服法及調(diào)護(hù)同前。

患者隨診至2022年12月13日,諸癥得緩,體重維持在90 kg,BMI 27.77 kg/m2。近期自測(cè)空腹血糖6.0 mmol/L左右,餐后2 h血糖波動(dòng)在8.0 mmol/L左右,血糖控制良好。

按:本案患者為中年男性,不喜外出,缺乏運(yùn)動(dòng),加之飲食不節(jié),嗜食肥甘厚味,導(dǎo)致脾氣受損,無法運(yùn)化水谷精微,形成膏脂痰濁,遂致肥胖。李師認(rèn)為,脾氣久不得復(fù),從而氣滯、濕聚、化熱、生痰,邪伏三焦,以致多種癥狀的發(fā)生。痰濕中阻,脾不升清,故患者精神疲倦。痰濕停滯,瘀血內(nèi)生,痰瘀互結(jié),化熱傷津,津不得布,迫津外泄,故口干、多汗。舌質(zhì)暗紅,苔薄黃,脈滑數(shù)為痰熱瘀結(jié)之征象。李師認(rèn)為此患者病位偏中下二焦,以消、下二法合用,治以逐瘀泄熱,化痰降濁,方選抵當(dāng)湯合黃連溫膽湯隨證加減。方中燙水蛭、虻蟲破血逐瘀力強(qiáng),專入血分不傷氣分,破瘀血不傷新血。桃仁苦,能行血活血,瀉熱涼血,甘平濡潤,可達(dá)去瘀生新之力。加大黃以下瘀泄熱,使邪有出路,大有“釜底抽薪”之意。黃連清泄?jié)駸?半夏燥濕化痰,如成無己《注解傷寒論》[27]云:“苦以泄之,辛以散之?！倍吆嫌?寓“辛開苦降”之意,使中焦氣機(jī)調(diào)暢,痰去熱除。竹茹清熱化痰。陳皮、枳實(shí)暢通氣機(jī),使水濕得化,氣行瘀去。濕聚為痰,脾土制水,脾氣足方可運(yùn)化水液,即所謂“治痰不理脾,非其治也?！惫受蜍叱Ｖ赜?0 g,健脾化濕,以杜生痰之源。和以大棗、生姜和中培土,使水濕無以留聚,兼制半夏毒性。佐以知母生津潤燥、顧護(hù)陰液,甘草調(diào)和諸藥。綜合全方,不寒不燥,使痰瘀熱得去,邪無以擾。

二診患者精神疲倦較前緩解,口干、多汗好轉(zhuǎn)。舌淡暗,苔薄黃,脈滑數(shù)。諸癥得減,然病機(jī)未變,故守前方。三診患者無精神疲倦、口干、多汗等不適,但見偶有呃逆、腹脹,尿不盡、夜寐欠安。結(jié)合舌脈象,考慮食滯胃脘,陰虛內(nèi)熱,后予二診方去陳皮、姜竹茹、大棗、生姜,加龍骨以鎮(zhèn)驚安神、收斂固澀,炒萊菔子消食除脹、行氣化痰,生地黃、麥冬、百合養(yǎng)陰生津潤燥,且防溫燥傷陰太過。后隨診,患者伏邪已去,氣暢濕行,脾運(yùn)復(fù)健,諸癥則愈。

5 小 結(jié)

三焦作為氣血津液運(yùn)行代謝,氣機(jī)升降出入的通道,維持人體正常水液代謝、生命活動(dòng)。當(dāng)病邪伏于三焦,三焦運(yùn)化失司,使病邪無所去,三焦無從運(yùn),二者相互影響,惡性循環(huán)。根據(jù)肥胖T2DM病因病機(jī),治療上李教授強(qiáng)調(diào)通調(diào)三焦,重在祛邪,提出“汗、消、下”祛邪三法,通過宣發(fā)肺氣、調(diào)和營衛(wèi)、化痰散結(jié)、活血消腫、攻逐水飲、逐瘀下行等,使痰、濕、瘀等有形之邪,邪有出路,三焦得以通暢,水液、氣機(jī)運(yùn)化得以恢復(fù)。臨床上對(duì)患者進(jìn)行辨證施治,可聯(lián)合應(yīng)用祛邪三法,如李教授常以抵當(dāng)湯合黃連溫膽湯化裁,多次施治,均取得良好的治療效果。故從三焦伏邪論治肥胖T2DM,不僅可對(duì)肥胖患者早期進(jìn)行積極干預(yù),預(yù)防T2DM的發(fā)生,也可為患者提供有效的治療手段。