經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石術(shù)用于復(fù)發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石的價(jià)值

【摘要】目的 研究經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石術(shù)用于復(fù)發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床效果，為臨床提供參考。方法 回顧性分析2019年5月至2022年5月桂平市人民醫(yī)院收治的112例復(fù)發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方式不同分為觀察組（58例，行經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石術(shù)）和對(duì)照組（54例，行常規(guī)開腹手術(shù)）。比較兩組患者手術(shù)治療情況、并發(fā)癥發(fā)生情況、術(shù)后恢復(fù)情況及肝功能水平。結(jié)果 觀察組患者手術(shù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，切口長度短于對(duì)照組（Plt;0.05）。觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組（Plt;0.05）。觀察組患者術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間及術(shù)后首次排便時(shí)間短于對(duì)照組（Plt;0.05）。兩組患者術(shù)后3 d和術(shù)后3個(gè)月的血清谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）和谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）水平低于術(shù)前，且觀察組低于對(duì)照組（Plt;0.05）。結(jié)論 經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石術(shù)用于復(fù)發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石的效果顯著，有助于減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，保護(hù)肝功能。

【關(guān)鍵詞】復(fù)發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石；經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石術(shù)；并發(fā)癥；肝功能

【中圖分類號(hào)】R657.42 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-2665.2023.13.0054.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2023.13.018

肝內(nèi)膽管結(jié)石即肝內(nèi)膽管、肝管分叉以上的結(jié)石，可引起膽道纖維化增生、膽管梗阻擴(kuò)張，并可作為肝細(xì)胞壞死和癌變的誘因[1]。目前，臨床多采用手術(shù)方式治療肝內(nèi)膽管結(jié)石，但肝內(nèi)膽管結(jié)石具有多灶性和廣泛性的特點(diǎn)，使部分患者術(shù)后存在復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，部分復(fù)發(fā)患者需再次進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。因此，復(fù)發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的手術(shù)率有增加趨勢[2]。開腹手術(shù)可為徹底清理結(jié)石創(chuàng)造條件，結(jié)石清除率高，但開腹操作創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長，還可能破壞肝功能[3]。因而，如何優(yōu)化臨床治療方案備受關(guān)注。經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石術(shù)具有微創(chuàng)特點(diǎn)，有助于減輕患者痛苦，提高患者治療依從性[4]。近年來桂平市人民醫(yī)院將經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石術(shù)用于臨床。本研究探討經(jīng)皮膽道鏡取石術(shù)在復(fù)發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年5月至2022年5月桂平市人民醫(yī)院收治的112例復(fù)發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方式不同分為觀察組（58例，行經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石術(shù)）和對(duì)照組（54例，行常規(guī)開腹手術(shù)）。觀察組患者中男性34例，女性24例；年齡41～75歲，平均年齡（55.38±13.09）歲；結(jié)石位置：左肝管31例，右肝管27例；結(jié)石直徑2.0～5.0 cm，平均結(jié)石直徑（3.97±1.12）cm。對(duì)照組患者中男性28例，女性26例；年齡41～76歲，平均年齡（54.72±11.64）歲；結(jié)石位置：左肝管30例，右肝管24例；結(jié)石直徑1.8～5.2 cm，平均結(jié)石直徑（4.02±1.09）cm。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），有可比性。本研究經(jīng)桂平市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《肝膽管結(jié)石三維可視化精準(zhǔn)診治專家共識(shí)》[5]中復(fù)發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)臨床確診；②年齡gt;18歲，且臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤、肝硬化失代償期、嚴(yán)重心律失常、肺心病、擴(kuò)張性心肌病者；②有胸腹部重大手術(shù)史者；③處于妊娠或哺乳期者；④合并血液系統(tǒng)疾病者。

1.2 手術(shù)方法 觀察組患者行經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石術(shù)。常規(guī)消毒、鋪巾，行全身麻醉，在劍突下或右側(cè)肋間隙進(jìn)行穿刺。行床邊超聲[深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，粵食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2014第2231115號(hào)，型號(hào)：DC-8]以穿刺針穿刺引入膽管內(nèi)，采用擴(kuò)張鞘擴(kuò)張膽管后回抽見膽汁后，置入導(dǎo)絲，自8F逐漸擴(kuò)張至18F，放入支撐管（湖南瑞邦醫(yī)療科技發(fā)展有限公司，湘械注準(zhǔn)20142030049，型號(hào)：KZ-F18）；在膽道鏡（杭州好克光電儀器有限公司，國械注準(zhǔn)20153062258，型號(hào)：BQS-Ⅰ型）輔助下經(jīng)鞘管進(jìn)入膽管，將結(jié)石取出。對(duì)于結(jié)石直徑≥4 cm患者，可先用腔內(nèi)碎石機(jī)（E.M.S. Electro Medical Systems S.A.，國械注進(jìn)20153211783，型號(hào)：Swiss LithoClast2）進(jìn)行碎石處理，再進(jìn)行沖洗至無殘余結(jié)石沖出。最后，經(jīng)鞘管留置引流管。對(duì)照組患者行常規(guī)開腹手術(shù)。手術(shù)操作嚴(yán)格參照《肝膽管結(jié)石病診斷治療指南》[6]行膽總管切開取石：麻醉方法同觀察組，在右腹直肌旁作一10～15 cm切口，仔細(xì)觀察，找到結(jié)石位置后用取石鉗（桐廬優(yōu)視醫(yī)療器械有限公司，浙械注準(zhǔn)20152020970，規(guī)格：FQ型）取石，常規(guī)縫合切口，置T管引流。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者手術(shù)治療情況。手術(shù)治療情況包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量（采用稱重法檢測）、切口長度及術(shù)后住院時(shí)間。②比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。并發(fā)癥包括切口感染、腹腔感染、肺部感染、膽道出血及胸腔積液。并發(fā)癥發(fā)生率=并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。③比較兩組患者術(shù)后恢復(fù)效果。術(shù)后恢復(fù)效果包括術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間及術(shù)后首次排便時(shí)間。④比較兩組患者肝功能指標(biāo)。采集兩組患者手術(shù)前、術(shù)后3 d及術(shù)后3個(gè)月的空腹肘靜脈血3 mL，采用離心機(jī)（湖南湘鑫儀器儀表有限公司，湘長械備20150033號(hào)，型號(hào)：DD4-TM）以2 500 r/min離心15 min，取血清。用全自動(dòng)生化分析儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，粵械注準(zhǔn)20152401145，型號(hào)：BS-2000M）測定血清谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）和谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 用SPSS 20.0系統(tǒng)處理數(shù)據(jù)。以（x±s）表示計(jì)量資料，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；不同時(shí)間點(diǎn)結(jié)果比較行重復(fù)測量方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，以[例（%）]表示計(jì)數(shù)資料，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)治療情況比較 觀察組患者手術(shù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，切口長度短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表2。對(duì)術(shù)后常見感染并發(fā)癥患者先給予常規(guī)抗生素干預(yù)，再根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)和病原菌檢測結(jié)果，給予敏感抗生素干預(yù)2～5 d后癥狀逐漸消失。膽道出血均為少量，均給予壓迫鞘管或引流管干預(yù)，并口服氨甲環(huán)酸1.0～1.5 g/次，2～3次/d，連續(xù)3～5 d后出血消失。胸腔積液患者量少，未行特殊干預(yù)，在1～3 d自行吸收消退。

2.3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)效果比較 觀察組患者術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間及術(shù)后首次排便時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者肝功能指標(biāo)比較 術(shù)前，兩組患者血清AST和ALT水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。兩組患者術(shù)后3 d和術(shù)后3個(gè)月的血清AST和ALT水平低于術(shù)前，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表4。

3 討論

肝內(nèi)膽管結(jié)石病理生理過程復(fù)雜，既往研究顯示，肝內(nèi)膽管結(jié)石的發(fā)生與膽道感染、代謝、遺傳及環(huán)境等多種因素相關(guān)[7]。而復(fù)發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石則可能是因術(shù)中結(jié)石殘留、術(shù)后膽管炎及膽管狹窄誘發(fā)[8]。對(duì)于需二次手術(shù)的復(fù)發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石，應(yīng)注意堅(jiān)持清除結(jié)石、解除梗阻及通暢引流原則。經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石術(shù)借鑒經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)理念，將經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺與膽道鏡結(jié)合，對(duì)于小結(jié)石可直接鉗取，對(duì)于較大結(jié)石則可經(jīng)碎石機(jī)碎石后經(jīng)鞘管排出[9]。與常規(guī)手術(shù)相比，經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石術(shù)可獲得相近結(jié)石清除率[10]。本研究顯示，觀察組患者手術(shù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，切口長度短于對(duì)照組，這提示經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石術(shù)還具有微創(chuàng)、手術(shù)切口小及術(shù)中出血量少的優(yōu)勢，這有助于患者術(shù)后早期康復(fù)，更有利于復(fù)發(fā)性二次手術(shù)患者接受，本研究結(jié)果也證實(shí)經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石術(shù)術(shù)后患者住院時(shí)間較常規(guī)手術(shù)患者短。

術(shù)后并發(fā)癥是復(fù)發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石患者二次手術(shù)安全重要內(nèi)容[11]。本研究顯示，觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，提示經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石術(shù)手術(shù)切口小，能避免常規(guī)開腹手術(shù)所致的腸粘連、梗阻風(fēng)險(xiǎn)，獲得滿意的手術(shù)安全性。本研究觀察組所采用的術(shù)式將穿刺建立通道與取石一并完成，有助于縮短住院時(shí)間；且由于采用膽道鏡，可獲得清晰視野進(jìn)行精準(zhǔn)取石，減少術(shù)中損傷，降低術(shù)后感染和胸腔積液風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)術(shù)中采用膽道鏡可在術(shù)中擴(kuò)張狹窄，為手術(shù)創(chuàng)造條件[12]。但臨床也應(yīng)注意膽道出血，經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石術(shù)可能因穿刺和術(shù)中取石而成為術(shù)后膽道出血的誘因[13]。因而，術(shù)中操作應(yīng)注意動(dòng)作輕柔，盡量避免術(shù)后膽道大量出血，否則需行介入止血；而對(duì)于少量出血，術(shù)后可通過壓迫鞘管和引流管，并配合止血藥處理。

此外，與常規(guī)手術(shù)相比，經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石無需對(duì)腸管進(jìn)行牽拉[14]，這有助于減小對(duì)胃腸蠕動(dòng)的影響，縮短胃腸功能恢復(fù)時(shí)間。本研究也顯示，觀察組患者術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間及術(shù)后首次排便時(shí)間比對(duì)照組短，提示經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石有助于術(shù)后胃腸功能早期恢復(fù)，縮短康復(fù)進(jìn)程。另外，手術(shù)對(duì)患者正常肝組織均存在創(chuàng)傷性損害，患者術(shù)后肝功能恢復(fù)效果與患者生活質(zhì)量密切相關(guān)，肝功能保護(hù)是肝內(nèi)膽管結(jié)石患者手術(shù)治療關(guān)注重點(diǎn)[15]。本研究表明，術(shù)后3 d和3個(gè)月時(shí)觀察組患者AST和ALT水平均低于對(duì)照組，提示經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石術(shù)具有微創(chuàng)優(yōu)勢，有助于減小對(duì)肝組織損傷，促進(jìn)患者術(shù)后肝功能恢復(fù)。

綜上所述，復(fù)發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石患者行經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石術(shù)的療效顯著，能減少并發(fā)癥，保護(hù)肝功能，促進(jìn)患者早期康復(fù)。

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