切痂植皮術(shù)聯(lián)合肝素用于手部深度燒傷的效果研究

【摘要】目的 探討切痂植皮術(shù)聯(lián)合肝素用于手部深度燒傷的效果，為臨床提供參考。方法 選取2020年1月至2022年6月如皋港醫(yī)院收治的90例手部深度燒傷患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各45例，對(duì)照組患者采用切痂植皮術(shù)聯(lián)合常規(guī)換藥治療，觀察組患者采用切痂植皮術(shù)聯(lián)合肝素治療。比較兩組患者愈合天數(shù)、溫哥華瘢痕量表（VSS）評(píng)分、手關(guān)節(jié)活動(dòng)程度（TAM）評(píng)分、Carroll上肢功能評(píng)定等級(jí)、血清炎癥因子、血清凝血因子水平、疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組患者愈合天數(shù)短于對(duì)照組，VSS評(píng)分低于對(duì)照組， TAM評(píng)分高于對(duì)照組（Plt;0.05）。觀察組患者Carroll上肢功能評(píng)定等級(jí)Ⅴ級(jí)、Ⅵ級(jí)占比高于對(duì)照組（Plt;0.05）。觀察組患者血清C反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平低于對(duì)照組，活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶原時(shí)間（PT）及凝血酶時(shí)間（TT）時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組（Plt;0.05）。觀察組患者中度疼痛及重度疼痛占比低于對(duì)照組，輕度疼痛及無(wú)疼痛占比高于對(duì)照組（Plt;0.05）。觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組（Plt;0.05）。結(jié)論 切痂植皮術(shù)聯(lián)合肝素用于手部深度燒傷能有效縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，減輕炎癥反應(yīng)，改善凝血功能，減少疼痛的同時(shí)降低并發(fā)癥發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】切痂植皮術(shù)；肝素；手部深度燒傷；療效

【中圖分類號(hào)】R644 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-2665.2023.13.0134.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2023.13.044

燒傷是受到電、高溫物體或熱輻射等危險(xiǎn)因素傷害的過(guò)程。燒傷可分為輕度燒傷和重度燒傷，輕度燒傷主要是皮膚和黏膜損傷，重度燒傷可影響皮膚，包括脂肪和肌肉[1]。燒傷創(chuàng)面的愈合過(guò)程包括炎癥反應(yīng)、上皮合成和組織重建[2]。目前，燒傷的治療方法多種多樣，包括抗菌繃帶、植入物和皮膚替代物等，這些治療方式均可提升患者治療效果[3]。切痂植皮術(shù)是目前臨床上治療深度燒傷的常用方式，通過(guò)切削痂清除燒傷創(chuàng)面及周圍壞死組織，露出新鮮創(chuàng)面，然后進(jìn)行植皮手術(shù)[4]。但燒傷治療過(guò)程中仍存在較多難題，比如如何減輕燒傷創(chuàng)面炎癥反應(yīng)，加速傷口愈合時(shí)間，恢復(fù)外觀及功能，減輕疼痛感等。因此，本研究采用切痂植皮術(shù)聯(lián)合肝素對(duì)手部深度燒傷患者進(jìn)行治療，觀察臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至2022年6月如皋港醫(yī)院收治的90例手部深度燒傷患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各45例。觀察組患者中男性27例，女性18例；年齡20～50歲，平均年齡（35.72±6.86）歲；燒傷面積12.25%～16.08%，平均燒傷面積14.25%±1.62%；燒傷原因：火燒傷17例，水燙傷21例，電損傷4例，熱壓傷3例。對(duì)照組患者中男性24例，女性21例；年齡21～52歲，平均年齡（36.15±6.29）歲；燒傷面積12.36%～16.01%，平均燒傷面積14.35%±1.54%；燒傷原因：火燒傷20例，水燙傷17例，電損傷4例，熱壓傷4例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)如皋港醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均知情并簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《燒傷感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療指南（2012版）》[5]中燒傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②燒傷總面積lt;手部體表總面積（TBSA）的50%，同時(shí)Ⅲ度燒傷面積lt;手部TBSA的20%；③燒傷面于住院期間愈合；④燒傷后8 h內(nèi)入院，且入院前未采取治療措施。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在手部神經(jīng)、肌腱、肌肉及骨骼等深部組織嚴(yán)重?fù)p傷者；②合并嚴(yán)重心、腦、肝、腎等重要臟器功能障礙者；③合并不能控制的高血壓及糖尿病者；④過(guò)敏體質(zhì)者；⑤燒傷創(chuàng)面嚴(yán)重感染者；⑥伴惡性腫瘤者；⑦長(zhǎng)期使用免疫抑制及皮質(zhì)激素者。

1.2 治療方法 對(duì)照組患者給予切痂植皮術(shù)聯(lián)合常規(guī)換藥治療。采用清創(chuàng)切痂術(shù)清除患者手部焦痂和壞死痂皮，徹底清除手部燒傷壞死組織，用過(guò)氧化氫、生理鹽水、聚維酮碘液依次消毒手部創(chuàng)面，消毒結(jié)束后常規(guī)進(jìn)行創(chuàng)面換藥和包扎處理。觀察組患者給予切痂植皮術(shù)聯(lián)合肝素治療。清創(chuàng)切痂術(shù)清除手部焦痂和壞死痂皮，徹底清除手部燒傷壞死組織，使用乙醇溶液清洗創(chuàng)緣皮膚，然后采用浸潤(rùn)肝素鈣（重慶萊美藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060950，規(guī)格：5 000 U/瓶 ）的醫(yī)用聚乙醇溶液海綿敷料用于清創(chuàng)術(shù)中、術(shù)后換藥覆蓋創(chuàng)面。兩組患者均于創(chuàng)面肉芽紅潤(rùn)后植皮。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者愈合天數(shù)、溫哥華瘢痕量表（VSS）評(píng)分及手關(guān)節(jié)活動(dòng)程度（TAM）評(píng)分。切口愈合分為三級(jí)，甲級(jí)：無(wú)不良反應(yīng)；乙級(jí)：愈合欠佳，但切口未出現(xiàn)化膿；丙級(jí)：切口化膿，且需引流[5]。記錄患者恢復(fù)至甲級(jí)的愈合天數(shù)。于治療6個(gè)月后采用VSS[6]評(píng)估患者瘢痕生長(zhǎng)情況，該量表包括色澤、血管分布、厚度及柔軟度4個(gè)方面，總分15分，評(píng)分越高則瘢痕生長(zhǎng)情況越嚴(yán)重。于治療6個(gè)月后采用TAM評(píng)估患者手指關(guān)節(jié)屈伸能力，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)如下。優(yōu)：分級(jí)評(píng)分4分，TAMgt;220°，屈伸活動(dòng)正常；良：分級(jí)評(píng)分3分，200°lt;TAM≤220°，屈伸功能gt;健側(cè)75%；中：分級(jí)評(píng)分2分，180°lt;TAM≤200°，屈伸功能為健側(cè)50%～75%；差：分級(jí)評(píng)分1分，TAM≤180°，屈伸功能lt;健側(cè)50%[7]。②比較兩組患者Carroll上肢功能評(píng)定等級(jí)。于治療6個(gè)月后采用Carroll上肢功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估患者手部功能。該標(biāo)準(zhǔn)共33個(gè)測(cè)試項(xiàng)目，總分為99分，每個(gè)項(xiàng)目3分，其中0分為無(wú)法完成，1分為只能完成一部分，2分為可以完成但較慢，3分為可正常完成。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級(jí)：0～25分，手部功能微弱；Ⅱ級(jí)：26～50分，手部功能很差；Ⅲ級(jí)：51～75分，手部功能差；Ⅳ級(jí)：76～89分，手部功能不完全；Ⅴ級(jí)：90～98分，手部功能正常；Ⅵ級(jí)：99分，手部功能可達(dá)到完備[8]。③比較兩組患者血清炎癥因子、凝血指標(biāo)水平。采集患者治療1周后清晨空腹肘靜脈血15 mL，采用離心機(jī)（北京中機(jī)偉林礦山機(jī)械有限公司，型號(hào)：WL1400）以3 000 r/min進(jìn)行離心15 min，分離上層血清，置于-20 ℃冰箱保存待檢。采用全自動(dòng)免疫分析儀（美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特有限公司，型號(hào)：UniCel DxI800）檢測(cè)C反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平。采用全自動(dòng)凝血分析儀（江蘇鴻恩醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)：H1202）檢測(cè)凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）及凝血酶時(shí)間（TT）水平。④比較兩組患者疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分。于治療1周后采用VAS評(píng)分評(píng)估患者疼痛情況，具體如下。無(wú)疼痛：0分；輕度疼痛：1～3分；中度疼痛：4～6分；重度疼痛：7～10分[9]。⑤比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。并發(fā)癥包括感染、血腫、瘢痕形成和痙攣。并發(fā)癥發(fā)生率=并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者愈合天數(shù)、VSS評(píng)分及TAM評(píng)分比較 觀察組患者愈合天數(shù)短于對(duì)照組，VSS評(píng)分低于對(duì)照組，TAM評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者Carroll上肢功能評(píng)定等級(jí)比較 觀察組患者Carroll上肢功能評(píng)定等級(jí)Ⅴ級(jí)、Ⅵ級(jí)占比高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者血清炎癥因子及凝血指標(biāo)水平比較 觀察組患者血清CRP及TNF-α水平低于對(duì)照組，血清APTT、PT及TT水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者VAS評(píng)分比較 觀察組患者中度疼痛及重度疼痛占比低于對(duì)照組，輕度疼痛及無(wú)疼痛占比高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見(jiàn)表4。

2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見(jiàn)表5。

3 討論

雙手的表面積在人體表面積中占比較小，因此手部燒傷不會(huì)危及患者生命安全，但由于手部生理結(jié)構(gòu)原因，深度燒傷后易出現(xiàn)瘢痕，影響手部功能，嚴(yán)重者可導(dǎo)致畸形，甚至肢體殘障，從而影響患者生活質(zhì)量[10]。不同的燒傷創(chuàng)面處理方式不同，對(duì)創(chuàng)面修復(fù)和愈合影響差別較大。深度燒傷時(shí)，創(chuàng)面處于高凝狀態(tài)，微血栓形成，導(dǎo)致部分組織壞死，從而加深創(chuàng)面損傷程度。切痂植皮術(shù)是深度燒傷常用治療方式，但由于深度燒傷時(shí)多伴有感染，導(dǎo)致創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)緩慢，延長(zhǎng)恢復(fù)周期[11]。因此，尋找一種更有效的方法治療手部深度燒傷顯得尤為重要。本此研究采用切痂植皮術(shù)聯(lián)合肝素治療手部深度燒傷患者，結(jié)果顯示，觀察組患者愈合天數(shù)短于對(duì)照組，這說(shuō)明聯(lián)合治療效果較好?？赡苁怯捎谇叙柚财ばg(shù)可將燒傷創(chuàng)面進(jìn)行封閉，減少水分流失，聯(lián)合肝素治療可保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞功能，從而加速創(chuàng)面愈合。

本研究采用VSS評(píng)分、TAM評(píng)分及Carroll上肢功能評(píng)定對(duì)患者手部外觀及功能進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示，觀察組患者VSS評(píng)分低于對(duì)照組，TAM評(píng)分及Carroll上肢功能評(píng)定等級(jí)Ⅴ級(jí)、Ⅵ級(jí)占比顯著高于對(duì)照組。這說(shuō)明切痂植皮術(shù)聯(lián)合肝素治療的患者瘢痕生長(zhǎng)情況較單純使用切痂植皮術(shù)治療的患者更輕，手指關(guān)節(jié)屈伸能力及手部功能較高。可能是由于采用切痂植皮術(shù)治療后可提升移植皮片成功率，聯(lián)合肝素治療后，肝素可保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，保留膠原纖維，抑制燒傷面積擴(kuò)大，并為創(chuàng)面中膠原結(jié)構(gòu)提供修復(fù)物質(zhì)，從而促進(jìn)愈合，減輕瘢痕形成，提高手關(guān)節(jié)及功能。相關(guān)研究顯示，切痂植皮術(shù)聯(lián)合肝素可減輕深度燒傷患者瘢痕形成，增加手部活動(dòng)度[12]，與本研究結(jié)果相似。

有研究顯示，燒傷后2 d內(nèi)創(chuàng)面可出現(xiàn)出血、炎癥加重或感染風(fēng)險(xiǎn)[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者血清CRP及TNF-α水平低于對(duì)照組，血清APTT、PT及TT水平高于對(duì)照組，且觀察組患者中度疼痛、重度疼痛占比及并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，這說(shuō)明切痂植皮術(shù)聯(lián)合肝素治療可有效減輕患者炎癥水平，改善患者凝血功能，且減少并發(fā)生發(fā)生率。獲得這一結(jié)果的原因可能是燒傷后血清炎癥因子上升，凝血因子被激活，而肝素可直接作用于炎癥因子，保護(hù)血管內(nèi)皮功能，并改善創(chuàng)面微循環(huán)，減少疼痛感及因缺血導(dǎo)致的感染及脫水。相關(guān)研究顯示，切痂植皮術(shù)聯(lián)合肝素可有效減輕燒傷所致炎癥反應(yīng)及改善凝血功能[14]，與本研究結(jié)果相符。

綜上所述，切痂植皮術(shù)聯(lián)合肝素用于手部深度燒傷能有效縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，減輕炎癥反應(yīng)，改善凝血功能，減輕疼痛，減少并發(fā)癥發(fā)生率。

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