不同手術(shù)方式治療閉角型青光眼的價(jià)值研究

【摘要】目的 研究不同手術(shù)方式治療閉角型青光眼的效果，為臨床提供參考。方法 回顧性分析2019年1月至2022年12月北海市人民醫(yī)院收治的56例閉角型青光眼患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方式的不同分為A組（29例）和B組（27例）。A組患者行超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)，B組患者行超聲乳化聯(lián)合小梁切除術(shù)。比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后1個(gè)月的視力變化和眼壓變化情況，并記錄其并發(fā)癥發(fā)生情況和住院時(shí)間。結(jié)果 兩組患者術(shù)后視力均優(yōu)于術(shù)前（均Plt;0.05），但兩組間術(shù)后視力比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05）。兩組患者術(shù)后眼壓均低于術(shù)前（均Plt;0.05），且兩組患者術(shù)后1 d眼壓比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），B組患者術(shù)后1個(gè)月眼壓低于A組（Plt;0.05）。A組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于B組（Plt;0.05）。兩組患者住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。結(jié)論 超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)或聯(lián)合小梁切除術(shù)能改善閉角型青光眼患者的視力，降低并維持眼壓，但超聲乳化聯(lián)合小梁切除術(shù)可能增加并發(fā)癥，術(shù)中和術(shù)后需要加強(qiáng)觀察。

【關(guān)鍵詞】超聲乳化；房角分離術(shù)；小梁切除術(shù)；閉角型青光眼

【中圖分類(lèi)號(hào)】R775 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-2665.2023.13.0008.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2023.13.003

青光眼是全球第二大致盲眼病，主要特征為視神經(jīng)損傷及視野缺失，多數(shù)患者無(wú)明顯癥狀，臨床易漏診、誤診[1]。目前認(rèn)為周?chē)缒づc房角粘連、房水循環(huán)不暢及眼壓升高是閉角型青光眼的成因，治療以藥物治療和手術(shù)治療為主，由于藥物降壓效果較差，并且需要長(zhǎng)期用藥[2]，導(dǎo)致患者用藥效果欠佳。傳統(tǒng)手術(shù)治療包括虹膜周邊切除術(shù)、虹膜切開(kāi)術(shù)等，治療思路是通過(guò)建立從后房到前房的新路徑來(lái)緩解瞳孔阻滯，但手術(shù)效果會(huì)隨著時(shí)間的延長(zhǎng)逐漸削減[3]。除此之外，小梁切除術(shù)作為經(jīng)典術(shù)式之一，通過(guò)建立新的房水引流路徑，解除瞳孔阻滯、減輕虹膜膨隆、加寬前房角及實(shí)現(xiàn)房水引流，達(dá)到降眼壓的效果，但存在淺前房和濾過(guò)道瘢痕化的問(wèn)題。隨著技術(shù)逐漸成熟，白內(nèi)障超聲乳化術(shù)已成為臨床上治療閉角型青光眼常用的手術(shù)方案，但是其操作復(fù)雜，也對(duì)手術(shù)醫(yī)生提出更高要求[4]。而房角分離術(shù)通過(guò)分離粘連的房角，也能有效治療閉角型青光眼。本研究回顧性分析超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)或聯(lián)合小梁切除術(shù)的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年1月至2022年12月北海市人民醫(yī)院收治的56例閉角型青光眼患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方式的不同分為A組（29例）和B組（27例）。A組患者中男性13例，女性16例；年齡58～87歲，平均年齡（71.24±5.29）歲。B組患者中男性12例，女性15例；年齡54～87歲，平均年齡（70.88±5.06）歲。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)北海市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《我國(guó)青光眼臨床診斷和治療描述性術(shù)語(yǔ)專(zhuān)家建議（2018年）》[5]中閉角型青光眼的診斷標(biāo)準(zhǔn)，眼壓升高且gt;21 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；②有典型青光眼視盤(pán)及視神經(jīng)損害者；③房角狹窄鏡下可見(jiàn)局限性周?chē)缒で罢尺B者；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他類(lèi)型的青光眼者；②患有其他影響前房、虹膜的眼部疾病者；③有眼部手術(shù)史者；④伴有精神疾病者。

1.2 手術(shù)方法 A組患者行超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)。術(shù)前藥物控制眼壓，予0.3%左氧氟沙星滴眼液（寧夏康亞藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20223509，規(guī)格：5 mL/支）1滴/次，預(yù)防感染。術(shù)前30 min予復(fù)方托吡卡胺滴眼液（遼寧億帆藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20057919，規(guī)格：5 mL/支）1滴/次，間隔5 min后第2滴，滴眼10 min后散瞳，散瞳3次。予丙美卡因滴眼液（蘇州工業(yè)園區(qū)天龍制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20084062，規(guī)格：0.5%）1～2滴表面麻醉，予聚維酮碘消毒液（廣西邦琪藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H45021287，規(guī)格：7.5%）10 mL沖洗結(jié)膜囊。以角膜緣切口為主切口，在主切口垂直位置做輔助切口，常規(guī)超聲乳化吸除。將可折疊的人工晶體置入囊袋內(nèi)，從側(cè)切口處注入卡巴膽堿（山東博士倫福瑞達(dá)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10950174，規(guī)格：1 mL∶0.1 mg）0.2 mL縮瞳。從主切口緩慢推注粘彈劑分離房角，用虹膜恢復(fù)器輕輕下壓，牽拉虹膜根部，分離虹膜與房角。灌注液置換殘留的卡巴膽堿和粘彈劑，水密切口，在結(jié)膜囊內(nèi)涂妥布霉素地塞米松眼膏（齊魯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20020496，規(guī)格：3 g/支）每次涂抹1～1.5 cm長(zhǎng)的藥膏。術(shù)后予妥布霉素地塞米松滴眼液（齊魯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20020497，規(guī)格：5 mL/支）1～2滴/次，4次/d，持續(xù)使用1周；普拉洛芬眼藥水[杭州民生藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20233078，規(guī)格：0.1%（5 mL∶5 mg）]1～2滴/次，4次/d，持續(xù)使用4周。B組患者行超聲乳化聯(lián)合小梁切除術(shù)。術(shù)前操作與白內(nèi)障超聲乳化術(shù)與A組一致。上方角膜緣剪開(kāi)球結(jié)膜，作鞏膜瓣，植入人工晶狀體后，在鞏膜瓣處切除小梁，間斷縫合鞏膜瓣、結(jié)膜，水密切口，術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染、消炎處理，方法與A組一致。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者視力。于術(shù)前、術(shù)后1 d及術(shù)后1個(gè)月使用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表檢查患者最佳矯正視力。②比較兩組患者眼壓。于術(shù)前、術(shù)后1 d及術(shù)后1個(gè)月采用非接觸式眼壓計(jì)（重慶貝奧新視野醫(yī)療設(shè)備有限公司，型號(hào)：ST-1000）測(cè)量眼壓，測(cè)量3次，取平均值。③比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。記錄患者術(shù)中和術(shù)后前房消失、淺前房、前房出血及角膜水腫等并發(fā)癥的發(fā)生率。④比較兩組患者住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不同時(shí)間點(diǎn)結(jié)果比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者視力比較 兩組患者術(shù)前視力比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；兩組患者術(shù)后視力均優(yōu)于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），但兩組患者術(shù)后視力比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者眼壓比較 兩組患者術(shù)前眼壓比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；兩組術(shù)后眼壓均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），且兩組患者術(shù)后1 d眼壓比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），B組患者術(shù)后1個(gè)月眼壓低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 A組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者住院時(shí)間比較 兩組患者住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

原發(fā)性閉角型青光眼是我國(guó)青光眼的主要類(lèi)型，該類(lèi)患者主要由于房角急性、慢性關(guān)閉后，引起房角粘連，導(dǎo)致小梁網(wǎng)功能障礙，房水循環(huán)出現(xiàn)問(wèn)題，最終使眼壓進(jìn)行性升高，影響視功能[6]。常規(guī)的青光眼手術(shù)治療以分離粘連、恢復(fù)或引流房水循環(huán)為主要目標(biāo)，術(shù)后易出現(xiàn)并發(fā)癥，需長(zhǎng)期隨訪患者以監(jiān)測(cè)眼壓[7]。越來(lái)越多的臨床研究證明，行白內(nèi)障手術(shù)聯(lián)合房角分離術(shù)或小梁切除術(shù)能分離周邊虹膜-角膜粘連，重建小梁功能，引流房水，不僅可降低閉角型青光眼患者的眼壓，還可緩解周邊虹膜-角膜粘連程度[8]，使聯(lián)合手術(shù)治療閉角型青光眼成為主流。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)后視力均上升，但組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)或聯(lián)合小梁切除術(shù)均能改善閉角型青光眼患者術(shù)后視力，與楊瑞君等[9]研究結(jié)果一致。兩組患者術(shù)后1 d、術(shù)后1個(gè)月眼壓較術(shù)前均下降，說(shuō)明兩組術(shù)式均使患者眼壓下降，且術(shù)后眼壓維持較低水平。目前認(rèn)為超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)可置換成較厚的人眼晶狀體，使前房加深，緩解前房狹窄。平麗等[10]研究超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)治療閉角型青光眼合并白內(nèi)障時(shí)發(fā)現(xiàn)，該術(shù)式能有效降低患者眼壓，與本研究結(jié)果一致。分析原因在于超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)能使前房加深，有利于房水循環(huán)，并使虹膜遠(yuǎn)離小梁組織，能恢復(fù)部分小梁功能，增加小梁網(wǎng)的通透性，同時(shí)抑制房水分泌，能有效降低眼壓[11]。術(shù)中灌注液和粘彈劑注入加上超聲使前房壓力急劇變化，有利于關(guān)閉或粘連的角房重新開(kāi)放，還能沖洗小梁網(wǎng)上的附著物，增加小梁網(wǎng)孔徑，使房水更容易濾過(guò)[12]。晶狀體植入能牽拉晶狀體韌帶，小梁網(wǎng)孔徑進(jìn)一步增大。另外，行超聲乳化聯(lián)合小梁切除術(shù)的患者的小梁功能已部分破壞，但是聯(lián)合手術(shù)能提供房水引流的新方式，使該手術(shù)降眼壓治療效果更加徹底，本研究發(fā)現(xiàn)超聲乳化聯(lián)合小梁切除術(shù)后眼壓降至更低，與部分學(xué)者觀察的相仿[12]。

本研究結(jié)果顯示，A組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于B組，說(shuō)明超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)并發(fā)癥少，患者的恢復(fù)也較快，這與徐曉雙等[13]的研究結(jié)果相同。但是超聲乳化聯(lián)合小梁切除術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥經(jīng)過(guò)處理后也較快好轉(zhuǎn)，并不明顯增加住院時(shí)間，患者的心理預(yù)期也能接受。在目前研究中，關(guān)于閉角型青光眼手術(shù)方式選擇上，雖然與患者發(fā)病時(shí)的狀態(tài)、房角情況等都相關(guān)，但是仍有許多爭(zhēng)議，有些學(xué)者考慮單純摘除白內(nèi)障即可，有些提議聯(lián)合手術(shù)，由于本研究樣本量較小，所以仍然需要更大樣本的統(tǒng)計(jì)及隨訪觀察。

綜上所述，超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)或小梁切除術(shù)能改善閉角型青光眼患者的視力，降低并維持眼壓，但是超聲乳化聯(lián)合小梁切除術(shù)可能增加并發(fā)癥發(fā)生率，臨床需根據(jù)患者實(shí)際選擇適合的術(shù)式。

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