前方腹直肌外側(cè)入路在兒童髖臼骨折治療中的應(yīng)用及臨床療效分析

葉書熙，楊曉東，李濤，麥奇光，王華，樊仕才*

1.贛州市人民醫(yī)院骨科，贛州 341000； 2.廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院骨科，廣州 510800；3.南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院骨科醫(yī)學(xué)中心創(chuàng)傷骨科，廣州 510630

兒童骨盆骨膜較厚，軟骨組織多，骶髂關(guān)節(jié)、恥骨聯(lián)合及髖臼Y 形軟骨較為堅(jiān)韌，因此兒童骨盆比成人具有更大的彈性及延展性，能夠吸收更大的暴力能量而不至于骨折[1]，故而兒童骨盆髖臼骨折較少見，即使發(fā)生骨折，其程度也較輕，很少需要手術(shù)治療。兒童髖臼骨折占每年骨折量的1/10 萬[2]，需要手術(shù)治療者僅占兒童髖臼骨折的1～2%，其中以后壁骨折最為常見[3]，其次為伴有Y 形軟骨損傷的橫行骨折，髖臼雙柱骨折更為罕見[4,5]。文獻(xiàn)中關(guān)于兒童髖臼骨折的詳細(xì)手術(shù)方法報(bào)道較少[6-11]，治療方法無統(tǒng)一的診療規(guī)范，根據(jù)不同骨折的類型，前方改良Stoppa 入路、髂腹股溝入路與后方K-L 入路都曾有報(bào)道應(yīng)用于兒童髖臼骨折的治療[12-14]。但由于兒童骨折的特殊性，更加微創(chuàng)、安全且能充分顯露并良好復(fù)位的入路一直是創(chuàng)傷外科醫(yī)師追求探索的熱點(diǎn)之一。

本文報(bào)道4 例復(fù)雜兒童髖臼骨折病例，均是涉及到髖臼Y 形軟骨損傷，具有手術(shù)指征，分享采用腹直肌外側(cè)入路（lateral-rectus approach，LRA）治療兒童髖臼骨折的臨床療效，并探討兒童髖臼骨折特點(diǎn)、手術(shù)適應(yīng)癥、前方入路選擇及LRA 在治療兒童髖臼骨折應(yīng)用中的優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行討論。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016 年1 月～2021 年12 月在南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院創(chuàng)傷外科因髖臼骨折接受手術(shù)治療的4 例患兒為研究對(duì)象，女性3 例，男性1 例，平均年齡12.5 歲(10～15 歲)，致傷原因：嚴(yán)重車禍傷3 例，高處墜落傷1 例，按照髖臼骨折Letournel-Judet 分型橫形骨折1 例，雙柱骨折2 例，前方伴后半橫行骨折1 例，其中合并骶髂關(guān)節(jié)脫位2 例，合并骶骨骨折1 例，合并恥骨聯(lián)合分離3 例，4 例患者均采用前方LRA 切開復(fù)位內(nèi)固定治療，所有患兒監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書；本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理編號(hào)：20158006）。

1.2 方法

1.2.1 麻醉、體位及切口 氣管插管全身麻醉，平臥位。均選擇LRA 切口顯露。

1.2.2 手術(shù)窗口顯露、復(fù)位固定 通過LRA 中間窗進(jìn)行顯露；暴露坐骨大孔并后柱內(nèi)側(cè)緣，骨膜表面至坐骨棘，顯露髖臼后柱內(nèi)側(cè)面；經(jīng)內(nèi)側(cè)窗顯露前柱；通過內(nèi)側(cè)窗、中間窗聯(lián)動(dòng)，結(jié)合下肢牽引，用骨膜剝離器推頂?shù)确绞綇?fù)位髖臼前、后柱及方形區(qū)骨折，直視下見骨折解剖復(fù)位，于骨盆緣上方放置預(yù)彎好的鋼板橋接固定，螺釘避免傷及Y 形軟骨。牽引下肢見骶髂關(guān)節(jié)異常，透視下打入S1 骶髂螺釘導(dǎo)針，再通過LRA 內(nèi)側(cè)窗顯露左側(cè)恥骨結(jié)節(jié)，閉合復(fù)位恥骨聯(lián)合分離，通過手指觸摸恥骨聯(lián)合后方，結(jié)合透視，打入恥骨聯(lián)合螺釘導(dǎo)針，透視下見髖臼骨折復(fù)位良好，固定螺釘未傷及髖臼Y 形軟骨、骶髂螺釘導(dǎo)針及恥骨聯(lián)合導(dǎo)針位置滿意后，擰入相應(yīng)長度空心螺釘固定。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后復(fù)查骨盆X 線片及CT 三維掃描重建，了解骨折復(fù)位情況，術(shù)后第3 天開始主被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)下肢，視骨折復(fù)位、固定情況及合并傷恢復(fù)情況術(shù)后4～6 周扶拐部分負(fù)重下地。

1.2.4 術(shù)后隨訪及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后1、3、6、12 個(gè)月隨訪時(shí)攝骨盆正位、閉孔斜位、髂骨斜位、骨盆入口位、骨盆出口位X 線（必要時(shí)復(fù)查CT 三維掃描重建）評(píng)價(jià)骨折愈合情況及髖關(guān)節(jié)功能，術(shù)后2 周內(nèi)采用Matta 影像學(xué)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[15]評(píng)估復(fù)位質(zhì)量：骨折移位＜1 mm 為優(yōu)，1～3 mm 為良，＞3 mm 為差。術(shù)后6 個(gè)月及末次隨訪采用Matta[15]改良的Merled’Aubigne-Postel評(píng)分系統(tǒng)對(duì)髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。該評(píng)分從疼痛、步行及運(yùn)動(dòng)幅度三方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，滿分為18 分，其中18分為優(yōu)，15～17 分為良，12～14 分為可，＜12 分為差。

2 結(jié)果

4 例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)平均時(shí)間為(125.1±52.2) min，術(shù)中平均出血量為(225.7±92.0) ml，傷口術(shù)后7～9 d 拆線，均一期愈合。

患者均獲得隨訪，術(shù)后隨訪24～72 個(gè)月。術(shù)后X線片及CT 掃描均顯示髖臼骨折復(fù)位良好，髖臼形態(tài)結(jié)構(gòu)正常，無骨折復(fù)位丟失，按照Matta 影像學(xué)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，均達(dá)到解剖復(fù)位，優(yōu)良率為100%。術(shù)后6 個(gè)月根據(jù)Matta 改良的Merled’Aubigne & Postel 評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)功能，優(yōu)4 例，優(yōu)良率為100%。

患者術(shù)后傷口均未出現(xiàn)感染、脂肪液化等傷口產(chǎn)發(fā)癥，隨訪24～72 個(gè)月未出現(xiàn)腹直肌功能障礙患者，無骨折不愈合發(fā)生，無髖臼發(fā)育畸形、雙下肢不等長、髖關(guān)節(jié)疼痛等不適，均正常返校生活，無任何明顯不適，骨折愈合后均予以取出骨折內(nèi)固定物。典型病例圖片見圖1、圖2。

圖1 病例1，女性，10 歲，左側(cè)髖臼骨折（Judet-Letournel 分型 橫形骨折）；骨盆骨折（Tile 分型B2）；骶骨骨折（Denis Ⅱ型）；恥骨聯(lián)合分離；左股骨粗隆間骨折。A-D：術(shù)前X 線及CT 檢查E：術(shù)中透視下置入骶髂拉力螺釘F：內(nèi)固定置入后透視X 線；G-I：術(shù)后隨訪復(fù)查X 線及CT 提示骨折已愈合J-K：術(shù)后拆除內(nèi)固定后切口照及X 線圖片F(xiàn)ig.1 Case 1, a 10-year-old female with left acetabular fracture (Judet-Letournel transverse fracture); Pelvic fracture (Tile type B2); Sacral fracture (Denis Ⅱtype); Symphysis pubis dissociation; Left intertrochanteric fracture.A-D：Preoperative X-ray films and CT examination; E：Intraoperative sacroiliac lag screw implanted under fluoroscopy; F：Fluoroscopy after implantation of internal fixation; G-I：Postoperative follow-up X-ray films and CT showed that the fracture had healed; J-K：Postoperative incision and X-ray images after removal of internal fixation

圖2 病例2，女性，13 歲，左側(cè)髖臼骨折（Judet-Letournel 分型 雙柱骨折）；骨盆骨折（Tile 分型B2）；左骶髂關(guān)節(jié)脫位；恥骨聯(lián)合分離A-C：術(shù)前CT 及CTA 檢查 D-F：術(shù)后復(fù)查X 線及CT 檢查提示骨折對(duì)位對(duì)線可，內(nèi)固定位置佳 G-I：術(shù)后半年復(fù)查骨折基本愈合，髖臼無發(fā)育不良J：術(shù)后拆除內(nèi)固定后X 線圖片F(xiàn)ig.2 Case 2, a 13-year-old female with left acetabular fracture (Judet-Letournel type double column fracture); Pelvic fracture (Tile type B2); Dislocation of the left sacroiliac joint; Symphysis pubis diastasis A-C：Preoperative CT examination and CTA examination; D-F：Postoperative X-ray and CT examination indicated that the fracture alignment was OK and the internal fixation position was good; G-I：The fracture was basically healed half a year after operation, acetabulum no dysplasia; J: Postoperative X-ray film after removal of internal fixation

3 討論

兒童髖臼骨折多發(fā)生于高能量損傷，一項(xiàng)24 年的研究中，29 例兒童髖臼骨折中21 例為車禍傷，8 例為高處墜落傷[16]，本組4 例均為高能量損傷所致，3 例車禍傷，1 例高處墜落傷。部分報(bào)道兒童髖臼骨折患者中57%合并骨盆環(huán)的損傷[17,18]，筆者認(rèn)為排除髖臼后壁骨折后，兒童髖臼骨折合并骨盆環(huán)損傷比例將更高，本組4 例均合并骨盆環(huán)的損傷。兒童髖臼骨折中最嚴(yán)重的是并發(fā)髖臼Y 形軟骨的損傷，髖臼的Y 形軟骨或生長板通常在12～14 歲之間關(guān)閉，部分文獻(xiàn)認(rèn)為兒童髖臼軟骨損傷的預(yù)后最重要的影響因素是發(fā)生事故時(shí)的年齡，如果患者小于10 歲，損傷的風(fēng)險(xiǎn)更高，預(yù)后更差[19]。目前兒童髖臼骨折無特定的分型，最佳分型應(yīng)包括骨折所致髖臼形態(tài)改變及軟骨損傷兩方面，故目前可綜合Bucholz 提出的Y形軟骨損傷的分型[20]及Letournel 分型[21]進(jìn)行描述[22]。兒童髖臼骨折的治療方案取決于患兒年齡、骨折類型與骨折移位程度、伴隨損傷的嚴(yán)重性及全身情況等，非手術(shù)治療的適應(yīng)證為非移位性骨折、發(fā)生在非負(fù)重區(qū)的骨折等。非手術(shù)治療方法包括臥床休息、4 周～8 周骨牽引等，以往對(duì)于兒童髖臼骨折更多以非手術(shù)治療方法為主，但有回顧性分析研究發(fā)現(xiàn)[23-25]，累及發(fā)育未成熟的Y 形軟骨的移位性髖臼骨折日后會(huì)引致髖臼發(fā)育障礙，形成髖臼發(fā)育不良或髖臼發(fā)育不對(duì)稱；移位明顯的髖臼骨折還會(huì)導(dǎo)致股骨頭缺血性壞死，因而保守治療效果并不理想。切開復(fù)位內(nèi)固定的目的主要是重建髖臼腔的解剖結(jié)構(gòu)，建立一個(gè)穩(wěn)定的髖部，防治退行性改變的發(fā)展，切開復(fù)位內(nèi)固定的手術(shù)指征包括[16,26]：髖臼骨折移位＞2 mm、骨折累及關(guān)節(jié)面或Y形軟骨且移位＞2 mm。如治療不當(dāng)，雖兒童中不太可能發(fā)生過早的關(guān)節(jié)炎，但有可能創(chuàng)傷性發(fā)育不良或其他骨骼生長異常，會(huì)在年輕成人時(shí)發(fā)展為早期創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎。

兒童髖臼骨折的臨床治療效果與原始損傷程度、骨折復(fù)位程度成正比，手術(shù)治療能達(dá)到骨折解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)固定，有利于術(shù)后盡早地開展關(guān)節(jié)功能康復(fù)訓(xùn)練。手術(shù)入路的選擇取決于骨折類型及局部軟組織條件，前方手術(shù)入路選擇為：前方多選擇髂腹股溝入路或改良Stoppa 入路，后方多選擇Kocher-Langenbeck 入路。筆者認(rèn)為，對(duì)于需前入路進(jìn)行手術(shù)兒童髖臼骨折，選擇標(biāo)準(zhǔn)髂腹股溝入路創(chuàng)傷較大，治療后潛在并發(fā)癥較多，微創(chuàng)手術(shù)更為合適，改良Stoppa 入路在治療前移位明顯的兒童髖臼骨折中創(chuàng)傷相對(duì)較小，是較好選擇之一，但多數(shù)兒童髖臼骨折尤其是高能量損傷所致的前方移位明顯的髖臼骨折常合并骶髂關(guān)節(jié)的損傷，而改良Stoppa 入路對(duì)于高位髖臼骨折及合并骶髂關(guān)節(jié)損傷患者無法進(jìn)行顯露復(fù)位，所以其在部分病例的應(yīng)用中具有其明顯的局限性。本組4 例患者，均合并同側(cè)骶髂關(guān)節(jié)的損傷，選擇LRA 進(jìn)行治療，具有以下優(yōu)點(diǎn)[27-30]：相比前方髂腹股溝入路及改良Stoppa 入路，經(jīng)LRA 對(duì)于前后雙柱骨折端的顯露更加充分，可直視下復(fù)位固定方形區(qū)骨折塊，復(fù)位滿意率更高。且術(shù)中無需擴(kuò)大入路或聯(lián)合入路進(jìn)行骶髂關(guān)節(jié)周圍顯露，可在同一切口下對(duì)髖臼及骨盆環(huán)進(jìn)行聯(lián)動(dòng)復(fù)位，提高復(fù)位效率，降低復(fù)位難度，節(jié)省手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)創(chuàng)傷，可有效降低圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率。這些優(yōu)勢在兒童髖臼骨折治療中尤為重要。

兒童髖臼骨折內(nèi)固定物選擇及放置應(yīng)考慮到以下幾方面：原則上內(nèi)固定物應(yīng)盡可能不影響髖臼軟骨復(fù)合體，因兒童髖臼Y 形軟骨的生長狀態(tài)決定髖臼發(fā)育的高度和寬度，髖臼骨折可能損傷Y 形軟骨骨骺，內(nèi)固定物植入也可能造成Y 形軟骨的破壞，造成髖臼發(fā)育不良和脫位；對(duì)于年幼的兒童，為了髖臼能夠繼續(xù)生長，筆者建議選擇方便拆除的內(nèi)固定物，并在骨折愈合后盡早拆除。本組例1 橫行骨折采用鋼板橋接固定，骨盆前環(huán)后環(huán)均采用空心釘固定，例2 雙柱骨折前柱及方形區(qū)采用重建板固定，后柱及髂骨骨塊及骨盆后環(huán)采用空心螺釘固定，均在腹直肌外側(cè)切口顯露下完成，且均在骨折愈合后拆除內(nèi)固定。在隨訪中4 例均沒有發(fā)現(xiàn)骶髂及Y 形軟骨生長停止，臨床和影像學(xué)隨訪顯示，4 例患者達(dá)到解剖或接近解剖的復(fù)位，功能基本上完全恢復(fù)，無殘余疼痛。因此我們認(rèn)為，對(duì)于有手術(shù)指征的兒童髖臼骨折手術(shù)干預(yù)是必要的，可預(yù)防遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生，基于已發(fā)表的成人類似損傷的結(jié)果[29-31]，我們將繼續(xù)期待該4 例在疼痛、功能和髖關(guān)節(jié)的長期隨訪方面會(huì)有更優(yōu)秀臨床結(jié)果。目前兒童髖臼骨折治療的方法仍存在爭議，在本研究中筆者提供了一種有效可行的治療方式，但本研究仍存在一定的局限性，值得大家探討，第一限制是兒童髖臼骨折發(fā)生率極低，需前方入路治療病例更少，因此我們的樣本量較少；第二是對(duì)于骨骼未成熟的髖臼骨折術(shù)后隨訪時(shí)間應(yīng)更加延長，但目前我們樣本隨訪時(shí)間相對(duì)較短。我們在有限的樣本量及隨訪時(shí)間的數(shù)據(jù)支撐下，取得了極好的臨床結(jié)果和最低的并發(fā)癥發(fā)生率，但其最終療效需進(jìn)一步擴(kuò)展評(píng)估。