腹膜后間隙孤立腫塊性淋巴瘤的CT 表現(xiàn)及其解剖學(xué)基礎(chǔ)

高峻，李玉標(biāo)，吳航，葛艷明，李嫣然，董鵬*

1.濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院影像中心，山東 濰坊 261031； 2.濰坊醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)影像學(xué)院，山東 濰坊 261053

淋巴瘤是常見的累及腹膜后間隙的惡性腫瘤，占原發(fā)性腹膜后間隙腫瘤的30%以上[1,2]。淋巴瘤分為霍奇金淋巴瘤（Hodgkin’s lymphoma，HL）和非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin’s lymphoma，NHL），前者的患病率低于后者[3]。文獻報道，淋巴瘤多累及淋巴結(jié)，但單發(fā)于腹部淋巴結(jié)的淋巴瘤不常見[3～5]。腹膜后間隙（retroperitoneal space，RpS）淋巴結(jié)腫大是淋巴瘤累及腹部的典型影像學(xué)表現(xiàn)，可表現(xiàn)為RpS 孤立性腫塊[6,7]。臨床實踐中，淋巴瘤明確診斷和分期后即予處理[8]，CT 對淋巴瘤腫塊及腫大淋巴結(jié)的顯示有重要作用，對腹部淋巴瘤的分期也有幫助[9,10]。然而，RpS孤立腫塊性淋巴瘤的CT 表現(xiàn)少見文獻報道[11]。本文著重探討40 例經(jīng)病理證實的表現(xiàn)為孤立性腫塊的RpS 淋 巴 瘤CT 特 征。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2009 年10 月至2019 年8 月在我校附屬醫(yī)院初次診治的表現(xiàn)為孤立性腫塊的40 例RpS 淋巴瘤患者腹部CT 資料和臨床資料，其中男31 例，女9 例，年齡25～84 歲，平均（55.5±16.8）歲。本研究獲我院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

患者CT 掃描前，常規(guī)行胃腸道準(zhǔn)備。

1.2.1 CT 平掃 使用64 層CT 掃描機（Brilliance 64，Philips Medical Systems），掃描參數(shù)：120 kv，220～450 mAs，5 mm。掃描范圍從膈穹窿到恥骨聯(lián)合。在PHILIPS 工作站完成厚1.5 mm 的重建圖像和多平面重建圖像。

1.2.2 CT 增強掃描 采用高壓注射器經(jīng)靜脈注射造影劑優(yōu)維顯（300 mgI/mL，拜耳先靈制藥股份有限公司）或碘海醇（300 mgI/mL，GE 醫(yī)療）80～100 mL，速率為2.5～3.0 mL/s，分別于動脈期（30～35 s）、門靜脈期（60～70 s）和延遲期（120 s）進行掃描。

1.2.3 資料分析 40 例患者中，31 例獲得CT 平掃及動脈期、門靜脈期、延遲期CT 圖像，9 例獲得CT 平掃及動脈期、門靜脈期CT 圖像。由2 位具有腹部閱片經(jīng)驗的高年資影像科醫(yī)師共同對獲得的CT 圖像進行分析。根據(jù)腫塊增強掃描與平掃CT 值的差異，將腫塊強化程度分為3 種類型：輕度強化（10～20 HU）、中度強化（20～40 HU）、明顯強化（＞40 HU）。記錄腫塊的解剖部位、直徑及形態(tài)，腫大淋巴結(jié)的解剖部位及大小，腫塊及腫大淋巴結(jié)的CT 密度、CT 強化類型，腹水量，相鄰結(jié)構(gòu)受累及腹部其他臟器受累情況。當(dāng)淋巴結(jié)的短徑在腹膜后間隙＞10 mm，在腸系膜＞5 mm時，在CT 圖像上標(biāo)記此淋巴結(jié)[12]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，卡方檢驗、秩和檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

40 例患者中，腹膜后淋巴瘤可分為兩種類型：單純腫塊型，32.5%（13 例，圖1）；單發(fā)腫塊伴周圍多發(fā)腫大淋巴結(jié)型，67.5%（27 例，圖2）。

圖1 典型病例1 患者男性，56 歲，單純腫塊型淋巴瘤（彌漫大B 細(xì)胞淋巴瘤）CT 圖像軸位平掃（A）示右側(cè)腎周間隙軟組織密度腫塊，低于鄰近豎脊肌 軸位動脈期（B）、靜脈期（C）、延遲期（D）均可見形狀稍不規(guī)則、輕度強化的腫塊，腫塊呈漸近性強化 腫塊邊緣局部界限不清，相鄰膈肌受侵Fig.1 Typical case：a 56-year-old man with solitary retroperitoneal mass type of lymphoma (diffuse large B cell lymphoma)A:Axial plain CT image showed a soft-tissue density mass in the right perirenal space, which was lower than that of the adjacent erector muscle; B: Axial CT image (arterial phase); C: Axial CT image (venous phase); D: Axial CT image(delayed phase) showed a mild enhanced mass with slightly irregular shape.The mass revealed progressive enhancement.The margin of the mass was local ill-defined, and adjacent diaphragm was infiltrated

圖2 典型病例2 患者男性，50 歲，單發(fā)腫塊伴周圍多發(fā)腫大淋巴結(jié)型淋巴瘤（彌漫大B 細(xì)胞淋巴瘤）CT 圖像軸位平掃（A）示軟組織密度腫塊，低于相鄰豎脊肌 軸位動脈期（B）、靜脈期（C）示腫塊輕度強化，形狀稍不規(guī)則，腫塊呈漸近性強化，輕度不均勻強化 局部邊界不清，浸潤?quán)徑改c，包繞腹主動脈，腸系膜淋巴結(jié)腫大Fig.2 Typical case: a 50-year-old man with single dominant retroperitoneal mass surrounded by enlarged lymph nodes type of lymphoma (diffuse large B cell lymphoma)A: Axial plain CT image showed a soft-tissue density mass, which was lower than that of the adjacent erector muscle; B: Axial CT image (arterial phase); C: Axial CT image (venous phase) showed a mild enhanced mass with slightly irregular shape.The mass revealed progressive enhancement and slightly heterogeneous enhancement.The mass revealed local ill-defined margin, and adjacent duodenum was infiltrated.The abdominal aorta was surrounded.Enlarged mesenteric lymph nodes were detected

2.1 單純腫塊型

患者腹部CT 圖像顯示單個腫塊，未見淋巴結(jié)腫大。13 例患者中，5 例腫塊位于RpS 中線大血管區(qū)，8例位于一側(cè)的腎周間隙。腫塊短徑3.5～14.7 cm。CT平掃示腫塊呈軟組織密度，且低于鄰近豎脊肌。CT增強掃描示9 例腫塊輕度強化，2 例中度強化，2 例動脈期明顯強化。11 例腫塊均勻強化，2 例為不均勻強化。12 例腫塊呈漸近性強化，1 例動脈期強化程度高于靜脈期。2 例腫塊呈圓形或橢圓形，11 例形狀不規(guī)則。4 例腫塊邊界清晰，9 例局部邊界不清，浸潤相鄰組織或器官。6 例腫塊包埋腎血管、胃十二指腸動脈、腸系膜血管等血管。1 例伴有脾、直腸受累。13例中，彌漫大B 細(xì)胞淋巴瘤9 例，濾泡性淋巴瘤4 例。

2.2 單發(fā)腫塊伴周圍多發(fā)腫大淋巴結(jié)型

患者腹部CT 表現(xiàn)為RpS 單個腫塊，周圍伴多發(fā)腫大淋巴結(jié)。27 例患者中，14 例腫塊位于RpS 中線大血管區(qū)，13 例位于一側(cè)的腎周間隙。腫塊短徑3.5～14.1 cm，腫大淋巴結(jié)的最大直徑2.5 cm。平掃CT 示腫塊呈軟組織密度，低于相鄰豎脊肌。CT 增強掃描示，腫塊輕度強化者23 例，中度強化者4 例。21 例腫塊均勻強化，6 例不均勻強化。大部分腫大淋巴結(jié)CT表現(xiàn)為均勻強化，少數(shù)（5 例）腫大淋巴結(jié)CT 表現(xiàn)為邊緣強化。27 例腫塊均呈漸近性強化。3 例腫塊呈橢圓形，24 例呈不規(guī)則形狀。12 例腫塊邊界清楚，15例局部邊界不清。25 例腫塊包埋下腔靜脈、腎血管、腸系膜血管等血管。17 例顯示有主動脈漂浮征。3 例合并腹水，4 例合并腹膜或腸系膜或大網(wǎng)膜或腎筋膜受累。27例患者中，彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤17例，濾泡性淋巴瘤5例，套細(xì)胞淋巴瘤1例，霍奇金淋巴瘤4例。

單純腫塊型與單發(fā)腫物伴周圍多發(fā)腫大淋巴結(jié)型其腫塊短徑無差異（Z=-1.2，P=0.230）。兩組腫塊的解剖位置（t=0.631，P=0.427）、CT 增強程度（Z=-1.327，P=0.184）、強化均勻度（t=0.256，P=0.933）、腫塊邊界清晰度（t=0.684，P=0.408）等方面無統(tǒng)計學(xué)差異。主動脈漂浮征在兩組間有差異（t=11.775，P=0.001），包繞血管在兩組間有差異（t=8.353，P=0.004），見表1。

表1 單純腫塊型淋巴瘤與單發(fā)腫塊伴周圍多發(fā)腫大淋巴結(jié)型淋巴瘤CT 表現(xiàn)Tab.1 CT findings of solitary retroperitoneal mass type and single dominant retroperitoneal mass surrounded by enlarged lymph nodes type

3 討論

3.1 RpS 孤立腫塊性淋巴瘤解剖學(xué)基礎(chǔ)

腹膜后間隙位于腹后部，是壁腹膜與腹橫筋膜之間的間隙，分為腎旁前間隙、腎旁后間隙、腎周間隙和中線大血管區(qū)[13]。典型的腹部淋巴瘤首先表現(xiàn)為分散的淋巴結(jié)，隨著淋巴瘤的進展形成融合的腫塊。CT 對腹部淋巴瘤的診斷和分期有重要意義。根據(jù)CT 表現(xiàn)，腹部淋巴結(jié)性淋巴瘤分為3 種類型：孤立腫塊型，多結(jié)節(jié)型以及彌漫型。孤立腫塊型包括單個腫大淋巴結(jié)，多結(jié)節(jié)型包括多個腫大淋巴結(jié)融合，后者更常見[7]。有報道稱淋巴瘤引起的腹腔孤立性腫塊可位于RpS、腸系膜及小網(wǎng)膜[14,15]。本研究將RpS 孤立腫塊性淋巴瘤分為單純腫塊型和單發(fā)腫塊伴周圍多發(fā)腫大淋巴結(jié)型，后者數(shù)量多于前者，與文獻相似。對于單純腫塊型，淋巴瘤可能始于單個淋巴結(jié)，而單發(fā)腫塊伴周圍多發(fā)腫大淋巴結(jié)型，可能始于多個腫大淋巴結(jié)融合[16]。淋巴瘤累及RpS 淋巴結(jié)的位置常見于主動脈旁、髂旁、閉孔淋巴結(jié)等站[17,18]。本研究中，單發(fā)腫塊型腫塊位于RpS 中線大血管區(qū)（n=5）和腎周間隙（n=8），單發(fā)腫塊伴周圍多發(fā)腫大淋巴結(jié)型腫塊位于腹膜后中線大血管區(qū)（n=14）和腎周間隙（n=13），兩種類型腫塊解剖位置沒有顯著差異。

3.2 RpS 孤立腫塊性淋巴瘤CT 表現(xiàn)

淋巴瘤可發(fā)生于身體的任何部位，孤立性或聚集性淋巴結(jié)腫大是最常見的影像學(xué)表現(xiàn)。腹膜后淋巴瘤的特點是更容易形成融合的軟組織腫塊，典型表現(xiàn)為界限清楚的腹主動脈旁或盆腔腫塊[19]。淋巴瘤腫塊或腫大的淋巴結(jié)邊緣通常清晰，腫塊形狀可為圓形或小葉狀[19,20]。本組資料中，35 例腫塊（87.5%）的形狀略不規(guī)則，24 例腫塊（60%）顯示局部邊界不清，可能與腫塊的惡性行為有關(guān)；單純腫塊型的短徑為3.5～14.7 cm，單發(fā)腫塊伴周圍多發(fā)淋巴結(jié)腫大型的短徑為3.5～14.1 cm，兩組無統(tǒng)計學(xué)差異；而淋巴結(jié)最大直徑可達2.5 cm。熟悉以上CT 表現(xiàn)，有助于RpS 淋巴瘤的影像學(xué)診斷。

淋巴瘤發(fā)生壞死和鈣化是少見的征象[21]。典型的RpS 淋巴瘤CT 平掃表現(xiàn)為均勻密度[22]，增強CT 表現(xiàn)為輕度均勻強化，呈現(xiàn)少血供腫瘤的特點；其強化峰及時間密度曲線均高于其他惡性腫瘤引起的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)[23]。RpS 單發(fā)腫塊淋巴瘤的多期CT 表現(xiàn)少見文獻報道。本研究中，平掃CT 腫塊均呈軟組織密度，且低于相鄰豎脊??；兩種腹膜后淋巴瘤的CT 增強程度無明顯差異，大部分腫塊動脈期表現(xiàn)為輕度強化，97.5%（39/40）腫塊增強CT 表現(xiàn)為漸進性強化；病理結(jié)果顯示，RpS 淋巴瘤的腫瘤細(xì)胞排列密集，腫瘤血管直徑小。因此，CT 圖像上腫塊輕度強化或漸近性強化可以反映RpS 淋巴瘤的病理特征，有助于排除其他診斷。

淋巴瘤在增強CT 上多表現(xiàn)為均勻強化，腫塊內(nèi)壞死可表現(xiàn)為邊緣強化或不均勻強化。淋巴瘤壞死與腫瘤快速生長有關(guān)，快速生長可導(dǎo)致腫瘤血液供應(yīng)相對缺乏[24]；供血動脈閉塞也可導(dǎo)致淋巴瘤壞死[25]。病理研究證實，非霍奇金淋巴瘤中由壞死引起邊緣強化的腫塊并不罕見[26]。在本研究中，兩組在強化均勻方面沒有顯著差異，82.5%的病例呈均勻性強化，12.5%（5 例）患者出現(xiàn)邊緣強化的腫大淋巴結(jié)。這一結(jié)果與文獻相似。

3.3 Rps 孤立腫塊性淋巴瘤周圍受累結(jié)構(gòu)的CT 表現(xiàn)

淋巴瘤導(dǎo)致的腫大淋巴結(jié)可融合并包裹主動脈、腸系膜血管、腎血管和下腔靜脈等，導(dǎo)致腹主動脈向前移位，稱為“主動脈漂浮”征[27]。本研究中，單純腫塊型有46.15%（6/13）腫塊包繞血管，單發(fā)腫塊伴周圍多發(fā)腫大淋巴結(jié)型者有92.59%（25/27），兩組間有顯著差異；主動脈漂浮征的顯示在兩組間有差異，主要與后者多淋巴結(jié)病變的生長方式和累及腹主動脈周圍淋巴結(jié)有關(guān)。

由于十二指腸水平段淋巴組織豐富，以多發(fā)腫大淋巴結(jié)為表現(xiàn)的淋巴瘤可包繞十二指腸，形成“十二指腸包埋征”，對多發(fā)腫大淋巴結(jié)的淋巴瘤診斷具有潛在的應(yīng)用價值，但罕有十二指腸梗阻[28]。本研究中，部分腫塊壓迫或包繞十二指腸，但無十二指腸梗阻，與文獻報道基本一致。腹部HL 可累及脾和腹主動脈旁淋巴結(jié)。NHL 多累及肝、脾、腸等結(jié)外部位，多數(shù)病例累及腹主動脈旁淋巴結(jié)[29]。HLCT 很少表現(xiàn)為淋巴結(jié)的腫大融合。NHL 常見腫大淋巴結(jié)融合，表現(xiàn)為血管或腸內(nèi)嵌塞。本組40 例病例中，36 例為非霍奇金淋巴瘤（彌漫大B 細(xì)胞淋巴瘤，26 例），提示相比于其他病理類型淋巴瘤，彌漫大B 細(xì)胞淋巴瘤更容易形成單發(fā)腫塊，如果影像科醫(yī)生熟悉這一特點，將有助于診斷。

腹部淋巴瘤常累及胃腸道[30]。本組患者中，僅有1 例伴脾和直腸受累，4 例合并累及腹膜、腸系膜及大網(wǎng)膜。腹水在淋巴瘤中的發(fā)生率較低，本組7.5%（3/40）患者表現(xiàn)為腹水并累及腹膜、腸系膜和大網(wǎng)膜。腹水可能與腹膜受累有關(guān)。漿液性積液提示腫塊可能有侵襲性，對積液的判斷需要結(jié)合臨床和病理結(jié)果。

3.4 鑒別診斷

淋巴瘤和其他淋巴增生性疾病都可表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大。表現(xiàn)為大網(wǎng)膜和腸系膜的腫塊而無腹膜后腫大淋巴結(jié)的淋巴瘤是一種復(fù)雜的臨床狀況。在腹部CT 增強圖像上，部分NHL 患者表現(xiàn)為不均勻強化腫塊，難以與其他腹膜后腫瘤鑒別。腹部Castleman病的鑒別特點為密度均勻的RpS 孤立性實性腫塊，不累及周圍結(jié)構(gòu)[29～31]，影像學(xué)表現(xiàn)為單發(fā)腫塊或較大腫塊被小衛(wèi)星結(jié)節(jié)包圍，增強程度可與主動脈相似[32]。轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫大有時與淋巴瘤的影像學(xué)表現(xiàn)相似，但原發(fā)惡性病變的病史和壞死的存在可提示轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫大[30,31]。腹部淋巴結(jié)結(jié)核有時被誤診為其他腹膜疾病，CT 圖像上多發(fā)淋巴結(jié)增大伴環(huán)狀強化的表現(xiàn)有助于診斷[33,34]。RpS 單發(fā)腫塊型淋巴瘤的CT表現(xiàn)具有一定特點，尤其是合并多發(fā)淋巴結(jié)者。對于單發(fā)腫塊不合并淋巴結(jié)增大，表現(xiàn)為侵襲性、輕中度強化、持續(xù)強化且無明顯壞死時，應(yīng)考慮淋巴瘤的可能。

綜上所述，CT 對表現(xiàn)為孤立性腫塊的RpS 淋巴瘤的診斷起重要作用。熟悉RpS 不同類型淋巴瘤的CT 征象有助于影像科醫(yī)師鑒別診斷。