根治性前列腺切除術(shù)后早期尿控影響因素研究進(jìn)展

蘭芳 范祎 孫吉

前列腺癌（prostate cancer，PCa）是一種臨床常見(jiàn)且高發(fā)的男性惡性腫瘤。近年來(lái)，我國(guó)PCa 發(fā)病率呈明顯升高趨勢(shì)，已成為危害男性生命安全與健康的常見(jiàn)疾病之一[1]。目前，PCa 的治療主要采取手術(shù)治療，其中基于微創(chuàng)或機(jī)器人輔助根治性前列腺切除術(shù)（radical prostectomy，RP）具有顯著的綜合治療效果。尿失禁是RP 術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響患者術(shù)后恢復(fù)和生活質(zhì)量，這也是部分患者拒絕手術(shù)，進(jìn)而延誤最佳治療時(shí)機(jī)的主要因素。因此，提高RP 術(shù)后尿控恢復(fù)率是目前臨床研究的熱點(diǎn)問(wèn)題。本文對(duì)RP術(shù)后早期尿控影響因素研究進(jìn)展作一綜述，以期為臨床診療提供參考。

1 術(shù)前影響因素

研究發(fā)現(xiàn)，年齡、前列腺體積（prostate volume，PV）、膜部尿道長(zhǎng)度（membranous urethral length，MUL）等是RP 術(shù)后早期尿控的主要影響因素；此外，肥胖、缺乏鍛煉也可能是其影響因素[2]。

1.1 年齡 隨著預(yù)期壽命的增加以及前列腺特異抗原的廣泛應(yīng)用，PCa 檢出率明顯升高。年齡作為RP 術(shù)后尿失禁的影響因素，也引起了外科醫(yī)生的廣泛關(guān)注。Lee 等[3]將PCa 患者分為＜70 歲組和≥70 歲組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)＜70 歲組患者術(shù)后3、12 個(gè)月尿控恢復(fù)率分別為60.9%和88.6%，分別高于≥70 歲組的52.6%和81.5%（均P＜0.05）。Sadri 等[4]將1 737 例接受機(jī)器人輔助RP 患者分為≤54 歲組、55～59 歲組、60～64 歲組、65～69 歲組、≥70 歲組，結(jié)果顯示術(shù)后1 年尿控恢復(fù)率分別為90.2%、79.1%、80.4%、71.4%、59.8%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；尿控中位恢復(fù)時(shí)間分別為58、135、140、152、228 d?？梢?jiàn)，年齡越小，患者術(shù)后尿控恢復(fù)率越高，恢復(fù)時(shí)間越短。

1.2 PV 目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于PV 與RP 術(shù)后尿失禁相關(guān)性的報(bào)道不多。張帆等[5]將患者分為小體積前列腺組（PV＜50 cm3）和大體積前列腺組（PV≥50 cm3），結(jié)果顯示術(shù)后3 個(gè)月完全尿控率分別為61.5%和30.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但是6、12 個(gè)月完全尿控率組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。Galfano 等[6]同樣發(fā)現(xiàn)PCa 患者PV 較大，則不利于術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)尿控功能的恢復(fù)，但是對(duì)于1 年后尿控功能恢復(fù)的影響不大。綜上所述，PV 是影響RP 術(shù)后早期尿控的影響因素之一，其中PV 越大的患者術(shù)后早期尿控恢復(fù)效果越不理想，但是對(duì)于后期尿控功能的影響尚存爭(zhēng)議，仍需進(jìn)一步研究證實(shí)。

1.3 MUL 從生理結(jié)構(gòu)來(lái)看，人體膜性尿道包含橫紋肌和平滑肌纖維，兩者聯(lián)合協(xié)調(diào)實(shí)現(xiàn)尿控功能。Song等[7]對(duì)RP 手術(shù)前后MUL 與術(shù)后6 個(gè)月尿控恢復(fù)情況的關(guān)系作了分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)前MUL≤16 mm、術(shù)后MUL≤14 mm 與術(shù)后6 個(gè)月尿失禁均有相關(guān)性（均P＜0.05）。Mungovan 等[8]納入13 項(xiàng)研究進(jìn)行Meta 分析，比較了不同MUL 對(duì)RP 術(shù)后尿失禁的影響，結(jié)果顯示MUL 與術(shù)后尿失禁發(fā)生率呈正相關(guān)（P＜0.05）。Nakanishi 等[2]對(duì)251 例接受機(jī)器人輔助RP 患者的臨床資料進(jìn)行分析，結(jié)果顯示術(shù)后MUL≥9 mm、尿道口吻合口位置較高與術(shù)后3 個(gè)月尿控恢復(fù)效果有關(guān)，但是僅MUL 是RP 術(shù)后尿失禁恢復(fù)的獨(dú)立影響因素。由于較長(zhǎng)的膜部尿道可增加尿道閉合壓力，從而促進(jìn)早期尿控功能的恢復(fù)，故術(shù)前充分評(píng)估MUL 以及術(shù)中對(duì)MUL精準(zhǔn)識(shí)別與控制，有利于更好地改善早期尿控功能。

2 術(shù)中影響因素

RP 是PCa 的主要治療手段。目前RP 已十分成熟，但不同手術(shù)技術(shù)可對(duì)PCa 患者術(shù)后早期尿控恢復(fù)產(chǎn)生一定的影響，如Retzius 間隙保留、尿控結(jié)構(gòu)保留及尿控相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)重建等。

2.1 Retzius 間隙保留 在RP 術(shù)中，Retzius 間隙保留可以最大程度地避免恥骨后間隙在術(shù)中受到損傷，且對(duì)保留前列腺側(cè)韌帶、周?chē)窠?jīng)血管束等也起到一定的作用。此外，Retzius 間隙保留還能避免對(duì)前列腺周?chē)M織造成損傷，進(jìn)而在促進(jìn)術(shù)后早期尿控功能的恢復(fù)。Ota 等[9]根據(jù)手術(shù)技術(shù)不同將患者分為Retzius 間隙保留組和Retzius 間隙未保留組，研究發(fā)現(xiàn)Retzius 間隙保留組患者術(shù)后1、3、6 和12 個(gè)月尿控恢復(fù)率均明顯高于Retzius 間隙未保留組（均P＜0.05），提示Retzius 間隙保留是患者RP 術(shù)后早期尿控的主要影響因素。Chang 等[10]研究發(fā)現(xiàn)，Retzius 間隙保留患者尿控恢復(fù)時(shí)間明顯短于Retzius 間隙未保留患者（P＜0.05）。此外，亦有研究證實(shí)Retzius 間隙保留的后入路對(duì)于RP 術(shù)后尿控恢復(fù)具有明顯優(yōu)勢(shì)[11-12]?？梢?jiàn)，Retzius 間隙保留與患者早期尿控恢復(fù)效果有關(guān)。

2.2 尿控結(jié)構(gòu)保留 RP 術(shù)后早期尿控功能恢復(fù)與術(shù)中MUL 保留、膀胱頸保留、神經(jīng)保留等有關(guān)[13]。尿道括約肌及其支撐結(jié)構(gòu)和支配神經(jīng)損傷可能導(dǎo)致RP 術(shù)后發(fā)生尿失禁，而術(shù)中保留MUL 不足的患者術(shù)后尿失禁發(fā)生率更高。Ko 等[14]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中最大程度地保留MUL 可以提高術(shù)后尿控恢復(fù)率，尤其是對(duì)于術(shù)前MUL＞1.4 cm 的患者，可以提高術(shù)后30 d 及術(shù)后1 年尿控恢復(fù)率。王必亮等[15]研究發(fā)現(xiàn)，在RP 術(shù)中利用改良前列腺尖部分離技術(shù)能很好地保留MUL 及其周?chē)Y(jié)構(gòu)，促進(jìn)術(shù)后尿控功能的恢復(fù)，在減少并發(fā)癥的同時(shí)且不增加生化復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。膀胱頸是尿控結(jié)構(gòu)的重要組成部分之一，術(shù)中膀胱頸完整保留的目的在于能夠與膜部尿道無(wú)張力吻合，從而促進(jìn)術(shù)后早期尿控功能的恢復(fù)[16]。劉衛(wèi)華等[17]研究發(fā)現(xiàn)，接受腹腔鏡RP的80 例PCa 患者中，保留尿道括約肌功能有助于改善術(shù)后尿控功能，減少術(shù)后并發(fā)癥，從而提高患者生活質(zhì)量。劉勝來(lái)等[18]回顧性分析35 例術(shù)中膀胱頸完整保留以及34 例因膀胱頸不同程度損傷需要重建才能與尿道吻合的腹腔鏡RP 患者術(shù)后尿控功能恢復(fù)情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腹腔鏡RP 術(shù)中膀胱頸完整保留有利于患者早期尿控功能的恢復(fù)，且不增加手術(shù)切緣陽(yáng)性率。朱再生等[19]研究指出，神經(jīng)保留是影響患者尿控恢復(fù)率的重要因素，神經(jīng)保留組患者術(shù)后1 周、術(shù)后3個(gè)月尿控恢復(fù)率為59.8%和76.2%，分別高于神經(jīng)未保留組的29.1%和52.8%（P＜0.05）。Park 等[20]研究表明，神經(jīng)保留組患者術(shù)后3 個(gè)月尿控恢復(fù)率為54.5%，明顯高于神經(jīng)未保留組的33.8%（P＜0.05）。Reeves 等[21]對(duì)27 項(xiàng)研究13 749 例患者的臨床資料進(jìn)行Meta 分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)保留神經(jīng)血管能明顯改善RP 術(shù)后6 個(gè)月內(nèi)尿控情況，而保留神經(jīng)對(duì)遠(yuǎn)期尿控則無(wú)明顯影響。Liao等[22]研究表明，對(duì)于Retzius 間隙保留的患者，保留神經(jīng)血管并不能明顯提高術(shù)后早期尿控恢復(fù)率。筆者分析原因，考慮保留神經(jīng)影響患者術(shù)后尿控恢復(fù)情況可能與以下2 個(gè)方面的原因有關(guān)：（1）RP 術(shù)中神經(jīng)保留能更好地保證膜部尿道血管的完整性[23]，對(duì)患者術(shù)后尿控恢復(fù)具有重要作用；（2）神經(jīng)保留可以減少對(duì)患者海綿體神經(jīng)的損傷，進(jìn)而改善患者膜部尿道的敏感性[24]。

2.3 尿控相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)重建 解剖結(jié)構(gòu)重建是在膀胱頸和尿道吻合的基礎(chǔ)上進(jìn)行的，通過(guò)加強(qiáng)尿道和膀胱頸周?chē)闹瘟Α⒔嵌群涂臻g關(guān)系，從而改善術(shù)后尿控功能，進(jìn)一步降低術(shù)后尿失禁發(fā)生率。目前最常見(jiàn)的方式有前方重建、后方重建、全重建、解剖性重建等。前方重建是對(duì)前列腺前方的支撐結(jié)構(gòu)進(jìn)行重建，使尿道及尿道括約肌保留在正常解剖部位，并使吻合口固定于前方的支撐結(jié)構(gòu)上，從而減少術(shù)后尿失禁發(fā)生。后方重建為尿道后壁提供支撐作用，提高盆底肌及尿道括約肌的張力。目前關(guān)于僅行前方重建的隨機(jī)對(duì)照研究不多，多數(shù)研究集中在前方重建聯(lián)合后方重建。Koliakos 等[25]提出尿道前壁與背深筋脈叢縫合聯(lián)合尿道后筋膜重建技術(shù)可以提高術(shù)后患者早期尿控恢復(fù)率。尿道后筋膜重建技術(shù)能夠使尿道外括約肌由切斷后回縮狀態(tài)盡可能還原到之前的解剖位置，從而改善尿控功能[26]。Bartoletti 等[27]研究發(fā)現(xiàn)，膀胱頸保留聯(lián)合尿道后壁重建組患者早期尿控恢復(fù)率高于膀胱頸切除組和未行尿道后壁重建組。另有研究表明，采用尿道前壁懸吊及尿道后壁重建技術(shù)（即尿道周?chē)M織完全重建技術(shù)），能使尿道周?chē)Y(jié)構(gòu)與正常的生理結(jié)構(gòu)更吻合，增加尿道括約肌的穩(wěn)定性，進(jìn)而促進(jìn)早期尿控功能的恢復(fù)[28-30]。陳磊等[31]的膀胱頸口荷包縫合聯(lián)合尿道周?chē)亟ǚ绞侥茉诟纳苹颊咝g(shù)后早期尿控功能的同時(shí)，不影響治療效果。馬權(quán)等[32]研究表明，改良三明治法重建尿道技術(shù)可以通過(guò)對(duì)尿道周?chē)M織以及盆底的重建，恢復(fù)尿道的原先解剖位置，從而逐漸促進(jìn)患者早期尿控的恢復(fù)，改善術(shù)后早期的生活質(zhì)量。

3 術(shù)后影響因素

盆底肌訓(xùn)練是RP術(shù)后改善尿失禁的保守治療方法，可以改善尿道閉合能力[33]。司龍妹等[34]研究指出，盆底肌訓(xùn)練是防治RP 術(shù)后尿失禁的重要手段。Strczyska等[35]研究表明，不同程度的盆底肌訓(xùn)練對(duì)術(shù)后尿控功能恢復(fù)均有積極影響，亦認(rèn)為盆底肌訓(xùn)練是RP 術(shù)后尿失禁的有效治療方法。

4 小結(jié)

RP 術(shù)前因素、術(shù)中因素及術(shù)后因素互相作用，對(duì)PCa 患者術(shù)后尿控功能恢復(fù)產(chǎn)生影響。作為臨床醫(yī)生，術(shù)中因素是可控的且仍需要不斷探索。目前已有研究證實(shí)RP 術(shù)中Retzius 間隙保留、尿控結(jié)構(gòu)保留及尿控相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)重建能提高患者術(shù)后尿控恢復(fù)率。此外，患者年齡、PV、術(shù)前MUL 以及術(shù)后是否及時(shí)進(jìn)行盆底肌訓(xùn)練等亦可對(duì)患者術(shù)后早期尿控能力恢復(fù)產(chǎn)生影響。因此，建議臨床上應(yīng)根據(jù)患者各項(xiàng)影響因素采取積極有效的針對(duì)性防治措施，以更好地提高RP 治療效果，改善患者早期尿控功能。