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    基于“陰火論”從脾論治腫瘤相關(guān)性失眠經(jīng)驗(yàn)采擷

    2023-12-19 18:09:01沈科展林勝友
    中國醫(yī)藥科學(xué) 2023年21期
    關(guān)鍵詞:陰火脾虛氣虛

    姜 靜 沈科展 陳 帥 陳 珠 林勝友

    1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院,浙江杭州 310053;2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)杭州臨床醫(yī)學(xué)院,浙江杭州 310053;3.浙江省蘭溪市中醫(yī)院腫瘤科,浙江蘭溪 321100;4.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院 浙江省中醫(yī)院腫瘤科,浙江杭州 310007

    腫瘤相關(guān)性失眠(cancer-related insomnia,CRI)又稱腫瘤相關(guān)性睡眠障礙、癌因性失眠,是指發(fā)生在腫瘤患者中的睡眠障礙,繼發(fā)于腫瘤疾病且與腫瘤疾病本身相關(guān)或與腫瘤治療相關(guān)的失眠,包括入睡困難、寐淺易醒、反復(fù)起夜、醒后難復(fù)寐、多夢早醒等[1]。這些睡眠問題在部分腫瘤患者中長期存在,甚至在治療結(jié)束后的較長時(shí)間內(nèi)持續(xù)困擾著腫瘤患者的生活[2]。調(diào)查發(fā)現(xiàn)將近80%的腫瘤患者在診治及隨訪的十年間會出現(xiàn)失眠癥狀[3]。研究顯示,腫瘤相關(guān)性失眠發(fā)病率高達(dá)49.4%,失眠嚴(yán)重度指數(shù)>7,且64%的腫瘤相關(guān)性失眠患者經(jīng)長達(dá)一年的西醫(yī)治療后仍無法緩解[4]。相比于西醫(yī)的鎮(zhèn)靜催眠藥物,中醫(yī)藥隨證加減、全面調(diào)理、作用和緩且毒副反應(yīng)小等特點(diǎn)在治療腫瘤相關(guān)性失眠上有一定的優(yōu)勢,我國腫瘤患者出現(xiàn)失眠癥狀時(shí)更傾向?qū)で笥谥嗅t(yī)藥治療[5]。

    林勝友主任中醫(yī)師系第七批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,臨證30余年,致力于中醫(yī)藥防治腫瘤及其相關(guān)疾病和抗腫瘤治療增效減毒作用的臨床研究[6],對中藥治療腫瘤相關(guān)性失眠有較為獨(dú)到的個(gè)人見解。林師基于李東垣先生的“陰火論”結(jié)合腫瘤患者臨床不同階段的發(fā)病特點(diǎn),從脾辨治腫瘤相關(guān)性失眠,以“虛”“火”兩方面論治,臨床療效顯著。筆者通過臨床跟診學(xué)習(xí),現(xiàn)整理、總結(jié)林師應(yīng)用中醫(yī)藥治療腫瘤相關(guān)性失眠的臨床診療經(jīng)驗(yàn),以期為現(xiàn)代中醫(yī)臨床診療提供新思路。

    1 基于“陰火論”之病因病機(jī)闡釋

    “陰火論”由金元時(shí)期名醫(yī)李東垣先生首創(chuàng),其結(jié)合陰陽學(xué)說與臨床實(shí)踐,獨(dú)具匠心地認(rèn)為“脾胃氣虛,陰火始生”[7]。脾胃氣虛而生內(nèi)熱有別于《內(nèi)經(jīng)》中的陰虛內(nèi)熱。其《脾胃論》[8]如是說:“是以檢討《素問》《難經(jīng)》《黃帝針經(jīng)》中說,脾胃之源不足,乃陽氣不足,陰氣有余……火勝則乘其土位,此所以病也”。李東垣先生認(rèn)識到飲食勞倦,七情內(nèi)傷等因素所致的脾胃虧虛、中氣不足、氣血陰陽逆亂、臟腑功能失衡易發(fā)展為熱中證,其主要病機(jī)是脾胃虛弱、陽氣虛浮,陰火上沖。李東垣先生遂衍化出其學(xué)術(shù)特色“陰火論”,治則重視顧護(hù)脾胃,滋養(yǎng)后天之本。

    腫瘤相關(guān)性失眠在祖國醫(yī)學(xué)中未見其病名,現(xiàn)代醫(yī)家將其歸屬于中醫(yī)學(xué)“不寐”范疇[9]。人之寤寐,由心神所主,陰陽相交是寤寐的基礎(chǔ)。《靈樞大惑論》[10]曰:“衛(wèi)氣不得入于陰,常留于陽,留于陽則陽氣滿,陽氣滿則陽蹺盛,不得入于陰則陰氣虛,故目不瞑矣”。由此后世醫(yī)家認(rèn)為“陰陽失交”為失眠的總病機(jī)[11]。臨床所見腫瘤相關(guān)性失眠與腫瘤疾病本身及抗腫瘤治療過程息息相關(guān),林師在中醫(yī)不寐病癥的認(rèn)識基礎(chǔ)上,結(jié)合腫瘤疾病發(fā)生發(fā)展及疾病診治過程中的病癥特征,認(rèn)為腫瘤相關(guān)性失眠較之普通失眠的病因病機(jī)更為復(fù)雜。林師指出,應(yīng)根據(jù)患者腫瘤疾病變化不同階段的疾病特點(diǎn),辨病、辨證相結(jié)合論治。

    腫瘤發(fā)病是以正氣虧虛,實(shí)邪內(nèi)生,虛實(shí)夾雜為病機(jī)特點(diǎn)。基于疾病本質(zhì),林師認(rèn)為腫瘤相關(guān)性失眠病機(jī)總屬脾胃(正氣)虧虛,陰陽失衡,其病位雖在心,但與脾、肝、腎密切相關(guān)?!端貑枴そ?jīng)脈別論》云:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精”。脾胃作為全身氣血化生之源和運(yùn)轉(zhuǎn)之樞紐的關(guān)鍵,久病導(dǎo)致后天之本日漸式微[12],《脾胃論》[13]云:“脾胃不足,榮氣下流,而乘于腎,腎間受脾胃下流的濕氣,閉塞其下,氣化不利,逆而上沖,便為陰火”。脾胃氣虛之腫瘤相關(guān)性失眠多見于腫瘤術(shù)后、長期抗腫瘤治療(放化療、靶向、免疫治療等)后,證者可見食少納呆或完谷不化,進(jìn)食后欲睡,神疲乏力,而夜間輾轉(zhuǎn)反側(cè),難以入眠,或夜間烘熱而醒等癥狀。此為脾胃虛弱致的“陰火”內(nèi)生影響患者夜寐,而導(dǎo)致患者生活作息紊亂,陰陽失衡,氣虛失運(yùn),影響中焦脾胃運(yùn)化,脾虛之“陰火”增盛進(jìn)一步影響夜寐不安的惡性循環(huán)。

    “陰火”因中焦脾胃氣虛而起[14],單純的“陰火”之證長此以往可發(fā)展為心脾兩虛、脾虛肝郁、脾腎兩虛等諸證。心脾兩虛者,中焦運(yùn)化不足,氣血匱乏,陰火內(nèi)擾心神,則心失所養(yǎng),陰血耗竭,心神不寧,多夢眠淺。脾虛肝郁者,因脾胃虧虛,土虛木乘,引發(fā)心急易怒、焦慮抑郁,雖非陰火之咎,但此類肝郁化火之實(shí)火多因虛致實(shí)。脾腎兩虛者,“陰火”久病耗竭腎氣,腎失固攝,而見夜尿頻頻,五更泄瀉等影響睡眠;甚者耗傷腎陰,出現(xiàn)夜寐潮熱盜汗,躁動不安,輾轉(zhuǎn)難眠等陰虛火旺之證,此雖病在下焦,皆因中焦脾胃虧虛而起。

    2 從脾論治腫瘤相關(guān)性失眠

    林師注重“治病求其本”,治療當(dāng)從臨床辨證出發(fā),基于患者臟腑寒熱虛實(shí),對證用藥以治其本。林師強(qiáng)調(diào)辨證首先分清虛實(shí),二辨病位,明確病變臟腑,三辨明病因病性,對于腫瘤相關(guān)性失眠證屬脾胃氣虛型以及其變證者,應(yīng)從中焦“樞紐”入手,把控藥味之寒熱溫涼,兼加安神類中藥以治其標(biāo),辨證與辨病相結(jié)合,標(biāo)本同治,以達(dá)其效。經(jīng)長期的臨案辨證,林師基于“陰火論”結(jié)合腫瘤患者臨床不同階段的發(fā)病特點(diǎn),提出腫瘤相關(guān)性失眠從脾出發(fā),以“虛”“火”兩方面辨證論治。腫瘤患者以“脾虛”為本病病證基礎(chǔ),可發(fā)展為脾肺氣虛證、脾虛肝郁證、脾腎兩虛證;基于“陰火”演變之“火”,可再分虛實(shí)之細(xì)別,“虛火”則辨為(肝腎)陰虛火旺證、心腎不交證,“實(shí)火”常見肝火擾心證。在治法治則方面,林師提出“虛”則補(bǔ)其不足,如補(bǔ)益脾胃、補(bǔ)脾益肺、溫腎健脾;“火”則瀉其有余、增益虛損,如滋陰清熱、疏肝清熱等。

    林師根據(jù)腫瘤疾病本虛標(biāo)實(shí),虛實(shí)夾雜之疾病特點(diǎn),結(jié)合腫瘤不同階段疾病治療所致病證表現(xiàn),臨床發(fā)現(xiàn)腫瘤相關(guān)性失眠多見于腫瘤術(shù)后或是長期放化療、靶向治療等所致的脾胃氣虛,中焦運(yùn)化無力,則谷氣難以化生精微而充養(yǎng)周身,陰陽失和,陰火內(nèi)生。林師認(rèn)為,此為因虛致實(shí),而陰火又為實(shí)中之虛,辨證用藥可循治療“陰火”之規(guī)矩,但不應(yīng)拘泥于“陰火”之見,需把握刻下之主證,統(tǒng)籌兼證與變證。

    腫瘤相關(guān)性失眠患者因睡眠質(zhì)量低下常伴焦慮、抑郁等情緒,此為土虛木乘,除應(yīng)用疏肝解郁的中藥外,林師常結(jié)合腫瘤相關(guān)性失眠多虛、多火的特點(diǎn),在補(bǔ)益中焦脾土?xí)r應(yīng)補(bǔ)而調(diào)之,注重補(bǔ)而不滯,以疏為用,以防“氣有余便是火”,甚則“氣郁化火”擾亂心神,加重失眠,形成惡性循環(huán)。應(yīng)用藥物干預(yù)同時(shí)林師對于患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)、健康宣教,囑之以積極向上的心態(tài)及規(guī)律合理的作息改善生活質(zhì)量。

    3 用藥特色

    腫瘤相關(guān)性失眠具有復(fù)雜性、長期性、反復(fù)難治性等特點(diǎn),患者病證可因治療變化而改變,林師總結(jié)這類患者的臨證特點(diǎn),基于“陰火論”從脾論治,根據(jù)腫瘤患者病情不同階段病證特點(diǎn)靈活辨證,隨證而治,精準(zhǔn)用藥。

    3.1 補(bǔ)益中氣、甘溫除熱

    基于“陰火論”的中醫(yī)辨證理論體系,林師重視補(bǔ)益脾胃,腫瘤術(shù)后及腫瘤病程日久的患者,尤以正氣虧虛、脾胃虛弱為主證者,脾虛氣血運(yùn)化乏源、“陰火”內(nèi)生,心血不足、心神失養(yǎng)發(fā)為不寐,治療上以益氣健脾為根本,促進(jìn)氣血生化運(yùn)行,氣血充沛,心神得以濡養(yǎng),各臟腑功能恢復(fù),陰陽平衡,夜寐則安。林師臨床常用補(bǔ)中益氣湯或歸脾湯加減,人參、黃芪、白術(shù)、炙甘草四藥為補(bǔ)中益氣湯(《內(nèi)外傷辨惑論》)與歸脾湯(《濟(jì)生方》)共同藥物,此四藥以補(bǔ)益脾氣見長。林師臨證多以黨參15~30 g補(bǔ)中益氣,黃芪15~30 g加強(qiáng)補(bǔ)氣之功,白術(shù)15~30 g益氣健脾,炙甘草6 g健脾溫中。

    腫瘤久病及多重攻邪手段致使“陰虛”之證亦常見,林師認(rèn)為臨證需明確“陰火”與“陰虛”,兩者引起的“虛熱”癥見不同。若患者納差、便溏等脾虛癥狀明顯,加之午后蒸蒸而熱,夜寐入眠困難者乃“陰火”所致;若患者口干多飲等陰虛癥狀明顯,晝夜潮熱汗出,夜間明顯者,此為陰虛內(nèi)熱,則用以滋陰清火之知母、炙鱉甲;若陰虛內(nèi)熱因陰火而發(fā),仍需辨明刻下之證,不可拘泥于補(bǔ)氣健脾而消“陰火”,而犯“氣有余便是火”之忌。

    3.2 清心養(yǎng)肝,補(bǔ)血安神

    林師將酸棗仁、遠(yuǎn)志、合歡皮、燈心草此四味藥安神類藥物組合以癥治之[15]。在甘溫除熱、補(bǔ)中益氣之法的基礎(chǔ)上合用,助養(yǎng)心神以安眠。臨床見中焦脾胃氣虛,化生不足,陰火內(nèi)擾所致心陰虧虛,心神失養(yǎng)者,常用酸棗仁9~30 g養(yǎng)心肝之陰血,遠(yuǎn)志9~15 g安神定志,合歡皮15~30 g疏肝理氣,心火熾盛者如夜寐噩夢頻頻,甚則驚醒,舌尖芒刺者,可加燈心草3 g清心助眠,主清心之實(shí)火以助眠。四藥配伍,寒溫并用,升降相調(diào),補(bǔ)瀉兼施,平衡陰陽,既清心除煩、疏肝解郁,又滋養(yǎng)肝腎、交通心神,調(diào)暢三焦,結(jié)合甘溫除熱,補(bǔ)中益氣之法,以降陰火,達(dá)寧心安神之效。

    3.3 隨證化裁藥用

    3.3.1 脾虛及腎證 腫瘤久病、久治患者,脾胃久虛,運(yùn)化失司,水谷精微生化乏源,脾虛及腎。林師常以縮泉丸化裁方烏藥、山藥、益智仁溫補(bǔ)脾腎,此三味注重先后天之本同補(bǔ),調(diào)補(bǔ)中下二焦之氣。林師常以烏藥30 g溫補(bǔ)脾腎,其性味雖辛溫,但藥勢位于中下焦且辛竄之力弱,另以山藥30 g、益智仁15~30 g補(bǔ)氣收澀、固攝脾腎,三藥可有縮小便以實(shí)大便之功,脾腎陽虛兼見大便稀溏者尤宜;脾腎陽虛之“五更瀉”者,以縮泉丸合四神丸加減以益脾腎之陽。

    3.3.2 腎精虧虛證 老年腫瘤患者,正氣虧虛已久,脾虛及腎,腎精不固而致腰膝酸軟,遺精滑精,且老年男性腫瘤患者多有前列腺增生,夜尿頻數(shù)而影響睡眠質(zhì)量。林師臨床應(yīng)用覆盆子15~30 g、金櫻子30 g補(bǔ)腎固精縮尿,兩藥均入腎、膀胱經(jīng),兩藥合用,功專固斂,藥效功倍,患者夜尿緩解,夜寐得安。

    3.3.3 腎陰虧虛證 乳腺癌、前列腺癌及卵巢癌等內(nèi)分泌治療后常證見肝腎不足,腎陰虧虛,甚則虛火上炎,治以滋腎清熱,方用六味地黃丸加減。林師認(rèn)為腫瘤患者體質(zhì)多虛,脾胃功能較弱,故臨床常重用熟地黃30 g、山藥15 g、山茱萸12~15 g,取其滋養(yǎng)肝腎、益氣健脾之效;牡丹皮6~9 g清虛熱效佳,且能制約山茱萸的熱性,使其溫而不熱;澤瀉6~9 g、茯苓9~15 g行水祛濕易傷脾胃及肝腎之陰,故臨床常視患者脾胃功能強(qiáng)弱而擇用。此六味藥滋陰降火,使肝腎陰精得充,陰以制陽,虛火得清,心神以安,失眠則愈。虛火上炎甚者,加知母、黃柏,為知柏地黃丸方,清瀉之力更甚。

    3.3.4 心腎不交證 林師認(rèn)為長期抗腫瘤化療、靶向治療過程中正氣因“藥毒”而受損,脾腎先后虧虛,腎陽虛損,腎水不能上濟(jì)心火,心火日漸偏亢,心火亢盛不能下達(dá)于腎,心腎不交,上擾心神,發(fā)為不寐。臨床常見患者心煩難眠,夢多煩擾,四肢不溫等癥狀,辨為心腎不交證,治則清心溫腎,交通心腎。黃連、肉桂相使為用,即是交泰丸一方,寒熱并用,陰陽交互,常予黃連6~9 g、肉桂2~3 g,黃連清心火以使心陽下達(dá)腎水,肉桂壯腎陽鼓舞腎水上承于心,去性存用,上下既濟(jì),心腎相交,調(diào)神定志。

    3.3.5 脾虛肝郁證 林師臨床觀察發(fā)現(xiàn),腫瘤患者在久病久治過程中[16],因腫瘤病情變化或是疾病診治不順利等因素易出現(xiàn)情志失調(diào),肝氣不舒,甚則肝郁化火,熱擾心神,治則疏肝瀉火,清心除煩。癥輕者脾虛肝郁,予逍遙散化裁;肝郁而致肝郁氣滯之證,如脅肋及周身脹痛者,柴胡疏肝散臨證加減;若證見肝郁化火,用之梔子苦寒清降,清瀉三焦之火,對于夜寐口苦者,立起沉疴;兼見小便不利,色黃量少,則加金錢草或廣金錢草,甚者兩藥共用,以清肝火,利水道,使邪有出路,以助清火之功。

    3.3.6 胃氣上逆證 化療藥毒耗傷脾胃,脾胃虛弱,氣機(jī)運(yùn)化失司,升降失常,胃氣上逆而見夜寐平臥而咳,伴泛酸,西醫(yī)所謂胃食管反流征,因胃酸刺激所致反復(fù)性咳嗽而失眠,甚者無法平臥。林師認(rèn)為此胃氣上逆因虛所致,“胃不和則臥不安”,常予烏貝散方制酸降逆,和胃助眠。

    4 病案舉隅

    盧某,女,62歲,2022年4月20日初診?;颊哂?020年6月29日體檢發(fā)現(xiàn)右肺磨玻璃結(jié)節(jié),CT提示:右肺下葉基底段占位,周圍型肺癌考慮,7月4日當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行“胸腔鏡下右肺癌根治術(shù)”。術(shù)后病理提示:(右肺下葉切除標(biāo)本)中分化浸潤性腺癌,大小15 mm×12 mm×8 mm,切緣陰性,未累犯臟層胸膜及支氣管,未侵犯神經(jīng),淋巴結(jié)(1/20)。西醫(yī)診斷:肺癌(pT1bN1M0,ⅡB期),術(shù)后行4周期含鉑雙藥方案化療。患者既往有慢性萎縮性胃炎伴糜爛5年余。化療結(jié)束后患者開始出現(xiàn)失眠,近日失眠加重遂來就診??淘\:患者自訴近來夜寐難入睡,易醒,醒后難復(fù)寐,神疲乏力,進(jìn)食后困乏昏沉明顯,晨起流清涕,下腹隱痛下墜感(與排便無關(guān)),口腔潰瘍,夜間輕度口干,時(shí)有腰酸,大便偏爛多次,小便自覺熱感,胃納可,舌淡紅芒刺隱現(xiàn)苔薄脈沉細(xì)。中醫(yī)診斷:不寐。證型:脾胃氣虛,虛火上炎證。治以益氣健脾,清心安神,方用補(bǔ)中益氣湯加減:黃芪15 g,黨參15 g,炒白術(shù)15 g,陳皮9 g,升麻12 g,柴胡9 g,當(dāng)歸9 g,甘草6 g,酸棗仁15 g,制遠(yuǎn)志15 g,人中白15 g,水牛角15 g,淡竹葉9 g,紫草6 g,杜仲30 g,山柰6 g。共14劑,日1劑,水煎,早晚分服。

    2022年5月4日二診,患者服藥2周后自訴夜寐難入睡較前好轉(zhuǎn),夜寐易醒同前,但醒后可復(fù)寐,神疲乏力好轉(zhuǎn),進(jìn)食后困乏昏沉感減輕,晨起流涕明顯好轉(zhuǎn),下腹隱痛下墜感減輕,口腔潰瘍已愈,二便自調(diào),腰酸好轉(zhuǎn),舌淡紅苔薄脈沉細(xì)?;颊咧T癥改善,因脾胃氣虛之證猶在,效不更方,予原方加減,去人中白、水牛角、淡竹葉、紫草四藥,黃芪、黨參增至30 g,山柰加至9 g行氣助運(yùn)、溫中止痛。上方隨癥加減服用2月余,患者夜寐安,其余不適癥狀均較前改善。

    按語:該案患者為老年女性,既往慢性萎縮性胃炎病史,平素脾胃運(yùn)化功能不足,加之肺癌術(shù)后耗傷元?dú)?,長時(shí)間輔助化療后脾胃功能嚴(yán)重受損,運(yùn)化失常,受納不佳,水谷精微無法吸收轉(zhuǎn)化為氣血精液,氣機(jī)升降失司,清陽不升,濁陰不降,陰火熾盛上炎,擾亂心神,發(fā)為不寐?;颊呱衿7α?,飲食后明顯,實(shí)乃脾虛不運(yùn)之證。陰火上炎,發(fā)為口瘡;陰火下引小腸,則有小便自覺熱感;脾虛氣陷,則感下腹重墜;大便偏爛多次乃脾胃氣虛運(yùn)化乏力;晨起流清涕因脾胃氣虛,氣虛不固,營衛(wèi)失調(diào)所致;口干飲少乃脾胃氣虛,津液難以上承,兼見脾胃虛寒,故見渴不多飲。舌淡紅脈沉細(xì),是為脾胃虛弱的舌脈證見,舌體芒刺隱現(xiàn),則為虛火內(nèi)生之象。林師以補(bǔ)中益氣湯為主方加減益氣健脾,清心安神,補(bǔ)中益氣湯是體現(xiàn)李東垣“甘溫除熱”思想的代表方劑。黃芪、黨參、白術(shù)是其補(bǔ)氣健脾的基礎(chǔ)?;颊叱踉\時(shí)不寐之癥發(fā)之較甚,方中加入酸棗仁養(yǎng)心安神,遠(yuǎn)志交通心腎、寧心安神,助棗仁安神之效;人中白、水牛角、淡竹葉、紫草乃林師治療口腔潰瘍之驗(yàn)方,四藥清熱解毒,涼血消瘡;患者年事高加之脾胃氣虛日久損及腎氣,杜仲益腎強(qiáng)筋壯骨,為腎虛腰酸腰痛之要藥;山柰溫行氣助運(yùn),溫中止痛。全方配伍重在益氣健脾,清心安神之效,病證結(jié)合,諸藥合用療效更佳??v觀全程,對于本例脾胃氣虛型腫瘤相關(guān)性失眠的辨治重點(diǎn)在于溫補(bǔ)脾土,把握“補(bǔ)益中氣,甘溫除熱”的治療原則。

    5 小結(jié)

    林師基于“陰火論”結(jié)合腫瘤患者臨床不同階段的發(fā)病特點(diǎn),從脾出發(fā),以“虛”“火”兩方面論治腫瘤相關(guān)性失眠??傆[疾病全局,林師從中醫(yī)辨治不寐病癥的法度,基于腫瘤患者總體脾胃(正氣)虧虛為本,虛、火夾雜變化的臨證特點(diǎn),認(rèn)為其病機(jī)關(guān)鍵在于“脾胃氣虛,陰火內(nèi)擾”,以“甘溫除熱,補(bǔ)益中氣”為治則,佐以寧心安神,以補(bǔ)中益氣為組方基礎(chǔ),隨證加減,同時(shí)兼顧治療腫瘤疾病過程中出現(xiàn)的各類兼證、變證,治療腫瘤相關(guān)性失眠臨床療效顯著,值得學(xué)習(xí)、繼承和挖掘。

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