從脾腎虧虛為本論治慢性腎衰探析*

陳銀鳳 閔 捷 俞東容#

1 杭州市丁橋醫(yī)院 浙江 杭州 310021

2 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬杭州市中醫(yī)院 浙江 杭州 310007

慢性腎衰是由慢性腎臟病發(fā)展而來，此階段病情發(fā)展迅速且復(fù)雜多變，最后直至終末期腎病需腎臟替代治療。中醫(yī)對慢性腎臟病有著獨特見解，其從整體出發(fā)，在改善臨床癥狀、延緩腎病進展、改善患者生活質(zhì)量中具有較大優(yōu)勢。俞東容是杭州市名中醫(yī)、第三批全國中醫(yī)臨床優(yōu)秀人才，臨床運用中醫(yī)藥治療慢性腎衰經(jīng)驗豐富，尤善用慢腎衰自擬方治療該病。筆者有幸跟師侍診，獲益匪淺，現(xiàn)總結(jié)淺析其相關(guān)診療經(jīng)驗如下。

1 病因病機

中醫(yī)學(xué)無“慢性腎衰”病名的記載，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，多歸屬于“關(guān)格”“水腫”等疾病，目前認為本虛標(biāo)實為中醫(yī)病機[1]，主要涉及脾腎兩虛，兼以濁毒、血瘀等[2]。根據(jù)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語》，中醫(yī)將本病命名為“慢性腎衰”?！端貑枴の宄Ｕ笳摗吩啤捌洳●皞I”；《素問·水熱穴論》云“腎者，胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水而從其類也。上下溢于皮膚，故為胕腫”。有學(xué)者認為：“虛證雖有陰陽氣血五臟等區(qū)別，但脾腎尤為重要……二者為五臟之根本?！盵3]腎臟久病，命門火衰不能暖土，脾陽不振繼而氣血生化之源不足，后天不足以補先天，則腎愈虛；脾主運化水液，脾虛失運，水濕停聚體內(nèi)，土不制水，則腎病愈甚?？梢姡⒛I虧虛是貫穿整個慢性腎衰發(fā)病及發(fā)展過程的主要病機。

2 臨證特色

俞師認為本病為虛實夾雜，以脾腎虛損為主，感受外因六邪、情志失調(diào)、飲食所傷、勞倦內(nèi)傷等所致，故正虛邪實貫穿于病變的始終，因此俞師格外重視顧護脾腎，常治以健脾益氣護腎等，并自創(chuàng)慢腎衰自擬方，該方化裁自經(jīng)典方劑歸脾湯，標(biāo)本兼治。

2.1 健脾益腎，利水滲濕：慢性腎衰病位在腎，腎臟結(jié)構(gòu)受損，腎氣氣化失常，水液代謝不暢，水濕痰瘀積聚于腎絡(luò)；腎陽失于溫煦，脾陽失養(yǎng)，水谷不化，無以滋養(yǎng)五臟六腑，長此以往，形成惡性循環(huán)，患者腎臟受損日漸加重?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗罚骸澳I者主水，受五臟六腑之精而藏之，故五臟盛，乃能瀉?！逼⑽笇⑺雀鞆氐?，通過“脾氣散精”“脾氣升清”的作用以滋養(yǎng)腎臟；同時運化水濕，促進廢濁水液盡快排出體外，不使其積聚于腎絡(luò)損傷腎臟。因而，脾胃與腎存在先后天相互資生，共同主持水液、水谷代謝的生理功能聯(lián)系，以及腎損及脾、脾損及腎的病理功能相互影響。脾腎虧虛致使水液代謝失調(diào)，在慢性腎病臨床上便可表現(xiàn)為水腫、電解質(zhì)紊亂諸癥；脾為氣血生化之源，氣血因脾虛而化生無源，在臨床上可表現(xiàn)為倦怠乏力、貧血等癥；腎虛則精微物質(zhì)難以固攝，故臨床多見蛋白尿、血尿。故脾虛甚者，俞師常以黃芪為君藥，補氣健脾，同時加用蒼術(shù)、白術(shù)利水滲濕，兼以健脾；腎虛更甚者，常用山藥補腎益精，或加以仙靈脾溫補腎陽。

2.2 清熱利濕，泄?jié)峤舛荆耗I主泄?jié)崾侵改I臟具有促使體內(nèi)代謝產(chǎn)生的以及通過其他途徑進入體內(nèi)的濁邪毒物排出體外的功能。這一功能是由腎氣的蒸化、分泌清濁、腎司二便實現(xiàn)的，它主要體現(xiàn)在機體代謝后的精、氣、血、津液必須經(jīng)過腎氣的蒸化以分泌清濁，清者復(fù)清以濡養(yǎng)全身，濁者則通過二便排出體外；進入體內(nèi)的有害物質(zhì)通過肺氣的清肅、胃氣的降濁到達下焦后，亦須通過腎氣的推動才能排出體外。慢性腎衰是多種腎系疾患遷延而致，患者血中升高的肌酐、尿素屬中醫(yī)學(xué)“濁毒”范疇，是氣化過程中產(chǎn)生的“內(nèi)生之毒”，不同于一般水濕，與腎氣衰敗、二便失司有關(guān)。腎氣虧虛可致濁毒內(nèi)停，反之腎氣充盛則能泄?jié)崤哦?。因而我們可以將血肌酐升高、腎小球濾過率降低理解為濁毒內(nèi)壅。腎失氣化則水液輸布、排泄障礙，聚濕生濁，濕濁留于腎而致腎臟之損害。故俞師在臨床上常用制大黃利濕祛濁以降肌酐。

2.3 活血通絡(luò)，破瘀消癥：《醫(yī)林改錯》云“元氣既虛，必不達于血管；血管無氣，必停留而為瘀，此乃氣虛血瘀也”，腎氣虛是腎絡(luò)中血行緩慢而血瘀的開始，氣虛與血瘀相伴而生，瘀血與水濕、痰濁等多種病理產(chǎn)物共同導(dǎo)致腎絡(luò)瘀痹?！梆觥笔菍?dǎo)致慢性腎病發(fā)生和進展的主要病理因素之一，其貫穿整個慢性腎衰始末。患者脾胃虛弱，氣血不足，導(dǎo)致血行緩慢成瘀，即氣虛致瘀；部分患者服用激素后出現(xiàn)燥熱熾盛，損傷津血，或疾病進展時因津虧液少，脈道陰虛，無法載血，血瘀不行成瘀，即陰虛致瘀；患者飲食不節(jié)致脾胃損傷，痰濕氣滯，或情志不調(diào)導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，造成血行不暢成瘀，即氣滯致瘀；久病不愈，損傷陰陽，陽虛致寒，寒凝則血行不暢，即陽虛致瘀。瘀血不去，新血不生，因此，俞師在診治慢性腎衰過程中時時不忘活血化瘀通絡(luò)，常用當(dāng)歸、川芎等活血行氣以消癥，亦善用桃仁、積雪草這一藥對以達到活血化瘀、清熱解毒之效。

2.4 慢腎衰自擬方：俞師在歸脾湯基礎(chǔ)上結(jié)合長期臨床診治經(jīng)驗，創(chuàng)立了慢腎衰自擬方。基本方藥：黃芪、土茯苓各30g，黨參、白術(shù)、山藥、川芎各15g，蒼術(shù)、當(dāng)歸、防風(fēng)各10g，制大黃6g。方中黃芪、黨參益氣健脾以補虛；蒼術(shù)、白術(shù)燥濕健脾，濕去脾自健，脾健濕自化；當(dāng)歸、川芎活血養(yǎng)血通絡(luò)；土茯苓利濕通絡(luò)；防風(fēng)祛風(fēng)勝濕；山藥健脾補腎；制大黃利濕祛濁。全方共奏健脾益腎、清熱利濕、化瘀通絡(luò)、泄?jié)峤舛局А?/p>

臨床應(yīng)用時，亦可隨癥加減，如脾氣虛甚者，黃芪可加量至60g，或再加仙鶴草15g，治以補氣健脾；腎絡(luò)瘀痹重者，可加積雪草30g、桃仁10g 以行氣活血、破瘀消癥；若腎陽虛衰者，可加用仙靈脾15g或肉蓯蓉10g以溫補脾腎；若水濕停聚，下肢水腫，甚則遍身浮腫者，可加澤瀉、車前子、漢防己等利濕消腫。

3 驗案舉隅

患者，男性，55 歲。初診日期：2015 年5 月25 日。發(fā)現(xiàn)血肌酐高1 年半，加重半年?；颊? 年半前因關(guān)節(jié)痛至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院查血肌酐升高（具體報告不詳），后未規(guī)律診治。半年前當(dāng)?shù)夭檠◆?72μmol/L，血紅蛋白95g/L，尿蛋白++，24h尿蛋白定量0.673g。既往有高血壓病史12 年，痛風(fēng)病史5 年。予對癥支持治療，平素血壓控制在130～140/80mmHg，血肌酐仍高，建議透析治療，患者拒絕，故來杭州市中醫(yī)院診治。診見：我院門診查尿蛋白+，尿紅細胞陰性，血肌酐591μmol/L，尿酸573μmol/L，血紅蛋白118g/L，白蛋白38g/L。血壓130/80mmHg。刻下：畏寒怕冷，手足欠溫，夜尿清長，腰膝酸軟，下肢輕腫，腹脹，納可，夜寐欠佳，大便3 日一行，偏干，舌淡、苔薄白膩，脈沉細緊。中醫(yī)診斷：溺毒。辨證為脾腎陽虛，治療以溫脾補腎瀉濁。處方：黃芪、土茯苓、煅牡蠣（先煎）各30g，黨參、白術(shù)、仙靈脾、淡附子（先煎）各15g，蒼術(shù)、防風(fēng)各10g，制大黃6g。14劑。水煎分服。輔以降壓、降尿酸等慢性腎衰非透析對癥支持治療。6 月8 日二診：患者畏寒怕冷腹脹有所好轉(zhuǎn)，大便2日一行，復(fù)查尿蛋白±，尿紅細胞陰性，血肌酐575μmol/L，尿酸521μmol/L，血紅蛋白107g/L。上方加肉蓯蓉10g，繼服2周。6月22日三診：患者大便每日1 行，下肢水腫癥狀有增，尿蛋白+，尿紅細胞-，血肌酐533μmol/L，尿酸519μmol/L，血紅蛋白113g/L。前方加漢防己10g，繼服2周。后門診定期隨診，水腫較前好轉(zhuǎn)。近半年血肌酐390～451μmol/L，血尿酸453～525μmol/L，尿蛋白+，尿紅細胞-，血紅蛋白103～108g/L，后規(guī)律門診隨診，3年半后患者進入透析狀態(tài)。

按：本案患者為中年男性，慢性腎衰日久，損傷脾腎，脾腎陽虛，無力制化水濕，發(fā)為水腫，濁毒內(nèi)停則病理產(chǎn)物蓄積血中毒素升高，陽虛機體溫煦功能失司，故見畏寒怕冷，手足欠溫，舌淡、苔薄白膩，脈沉細緊。四診合參，辨證為溺毒脾腎陽虛證。初診方用慢腎衰自擬方加減，考慮患者見脾腎陽虛之征象，原方去當(dāng)歸、山藥，加仙靈脾補腎陽、祛風(fēng)濕，并取辛熱之附子補腎壯陽、補中益氣；同時患者夜寐欠安，加煅牡蠣鎮(zhèn)靜安神，亦可吸附毒素，使邪毒從腸道出。全方共奏健脾益腎、清熱利濕、化瘀通絡(luò)、泄?jié)峤舛局А６\時患者血肌酐水平較前略有下降，畏寒怕冷好轉(zhuǎn)，前方基礎(chǔ)上加用肉蓯蓉補腎陽、益精血、潤腸通便；三診下肢水腫癥狀加重，加用漢防己利水消腫祛風(fēng)濕。綜上，中醫(yī)藥治療雖不能逆轉(zhuǎn)病情，但在改善患者癥狀、延緩病情進展具有一定的優(yōu)勢。