基于古代痧證醫(yī)案探討中醫(yī)對危重癥的防治思路*

孫舒雯 江凌圳

浙江省中醫(yī)藥研究院 浙江 杭州 310007

“痧”為中醫(yī)特有的病癥名，痧的早期記載有沙、砂、痧等形式，南宋葉大廉《葉氏錄驗方》首次記載了“沙病”名稱?！梆稹痹跉v代文獻中內涵不一，因此在病因病機、癥狀表現和辨證論治上也有不同[1]。本文研究的“痧證”主要是指感受時令穢濁不正之氣，而急見身體寒熱，頭暈，頭痛，脘腹脹悶，絞痛，欲吐不吐，欲瀉不瀉，四肢攣急，甚則昏厥，唇甲青紫，或于肘窩、腘窩、頸前兩旁常見青紫痧筋為臨床特征的一種內科急癥，多見于夏暑季節(jié)，具有癥情復雜、傳變迅速、病勢危重的特點。有鑒于此，筆者列舉治療痧證的特色醫(yī)案數則并予以評析，繼以探討中醫(yī)對危重癥的防治思路。

1 案例評析

1.1 案例1：曾治長邑縣令曹秉讓來郡，患遍身腫脹，勢在危急，吳友迫視。見其手足俱腫，將逮胸腹，診之脈微如絲，視腿灣十指，青筋交現。命刺之出紫黑毒血，乃命冷服寶花散及桃仁紅花湯，腫痛消而回縣。（《齊氏醫(yī)案》）

評析：此案治療先以針刺放血之法急救，后服行氣活血，解表散風之劑，其關鍵在于急刺出血，血出則閉可立通、獲效迅速，頗有特色。

1.2 案例2：曾治長邑明經鄧庚兄來寓謁見，發(fā)暈昏迷。余即診之，兩寸芤而散，余脈如常，重按歇指。此暑熱穢氣觸犯心君。先與寶花散、薄荷湯，繼與藿香湯冷服，覺醒扶起，速刺腿灣三針，用沉香阿魏丸、薄荷湯微冷飲之。稍愈，用四物湯調理而痊。（《齊氏醫(yī)案》）

評析：此類氣血逆亂致發(fā)暈昏迷等急癥，應先開閉通竅，令人復蘇為緊要。綜觀此案治法，先后緩急井然有序，宜其取效也。

1.3 案例3：江寧布政使黃花農之子桂卿，患痧脹，發(fā)熱凜寒，頭暈作惡，胸脘脹滿，頭面胸背手足發(fā)麻，竟有命在頃刻之勢。余診其六脈沉伏，此邪挾濁穢，遏抑氣機，氣道不通，血肉皆死。先刺少商穴兩針，委中穴兩針。用青錢著菜油刮頸項胸背，紋色紫黑，發(fā)麻稍定。方用香豆豉三錢，薄荷葉一錢，冬桑葉錢半，凈銀花三錢，象貝母三錢，大杏仁三錢，冬瓜子四錢，川通草五分，鮮竹茹一錢，鮮蘆根二兩。服一劑，即汗出熱退而愈。（《孟河費繩甫先生醫(yī)案》）

評析：此案為痧氣遏抑于肌表，氣機阻滯之證，先針刺，后行刮背、口服辛涼解表之劑，透邪外出。說明治療痧證不論虛實表里，應先以急救泄毒，方能顯效。

1.4 案例4：發(fā)痧一癥，最為險惡，往往氣閉而死。意余在秀山時，兵丁姚連科，隨余赴鄉(xiāng)公干，因行路熱極，過溪洗澡，陽為陰掩，閉其汗竅，晚間陡患腹痛，當時面白唇青，四肢冰冷，人事不知。余當令用碗口蘸油刮背，由上而下，刮至數十，背現青紫，始能呻吟。隨用姜湯灌下，得蘇，服散寒溫中之劑而愈。該處之民，不知此法，深為詫異，云：我地得此病者甚多，不知有刮背之法，無可解救，因此殞命。余曉之曰：人之五臟，皆系于背，刮背邪從竅出，見效甚速，斯時氣閉，藥不能下咽，非此莫救，眾可識之。再者如系中暑不用姜湯，先刮背脊，用生白礬一錢，陰陽水兌服，行路之人，隨帶身旁，勝如仙丹。余屢次治驗，并記之。（《溫氏醫(yī)案》）

評析：此案用刮背之法，使危重病情化險為夷。心俞、肺俞、脾俞、肝俞、腎俞皆在背部，故刮背能使五臟之邪有出路，是以奏效迅捷。

2 中醫(yī)對危重癥的防治思路

上述痧證醫(yī)案在病因病機及癥狀上大致相同，其特點是起病急驟，變化迅速，癥情危重，本文以此為鑒，加以引申，對防治危急重癥很有裨益，分述如次。

2.1 分秒必爭，急救為先：從痧證醫(yī)案的診治過程來看，若出現“遍身腫脹，發(fā)暈昏迷，面唇青白，四肢冰冷，人事不知”等危急癥狀時，應立刻采取“針刺放血、灌服湯藥、刮頸項胸背”等方法促醒復蘇，穩(wěn)定生命體征，保全性命。說明在治療急癥時，“救急”為首要原則，即把握住救治的“黃金時間”，爭分奪秒地救人保命；再者，救治措施應力求“簡便”，上述痧證醫(yī)案，中醫(yī)救治方法簡便易行，頗宜應急，能為下一步的治療創(chuàng)造條件和奠定基礎。

2.2 措施多樣，隨宜而施：痧證的治療措施靈活多樣，治療器具簡單易得，如“命刺之出紫黑毒血，乃命冷服寶花散及桃仁紅花湯”“先刺少商穴兩針，委中穴兩針。用青錢著菜油刮頸項胸背”“當時面白唇青，四肢冰冷，人事不知。余當令用碗口蘸油刮背……隨用姜湯灌下，得蘇，服散寒溫中之劑而愈”。在中醫(yī)古代文獻《傷寒論》《肘后備急方》中記載了許多可以用于治療急癥的有效措施，如藥物外貼、外摩、外洗等外治法，灌腸法及肛門栓劑與“蜜煎導”方，還使用“土瓜根”與“豬膽汁”灌谷道以通便救急[2]。并常以油、鹽、醬、醋、雞蛋、面粉等日常食品入藥，方便一般民眾在突發(fā)急癥時“就地取材”[3]?！侗怡o心書》中還記載了不少救急的針灸方法，尤其重視灸法。此外，還有鼻飼給藥、舌下給藥、中藥灌注療法等，都在急癥的治療方面起到十分重要的作用。因此，應繼續(xù)挖掘更多更有效的治法，更好地為臨床服務。

2.3 預測逆變，發(fā)于機先：由于痧證具有起病急、發(fā)展快、易傳變等“急性”特點，發(fā)病兇險，針對此類危重癥的治療要果斷采取措施，祛除病原，如在痧證中通過診察患者色、脈、形的變化，在病邪傳變之先，不論虛實表里，立刻以針刺、放血、刮痧、湯藥灌服等攻邪為主，而后再根據衛(wèi)氣營血、臟腑陰陽等辨治調理。因此，判斷危重癥的傳變規(guī)律，抓住先機，有是證則用是藥，阻止病情惡化，顧護正氣，以期快速有效地控制病情，這對中醫(yī)藥防治危重癥提供了積極的指導意義。

2.4 劑型改革，勢所必然：在治療痧證等危急重癥時最重要的是“速效”和“簡便”，但傳統(tǒng)劑型丸、散、膏、丹、湯存在煎煮耗時、服用不便、吸收較慢等缺陷。因此，要提高臨床救治效率，就要改善中藥劑型，如痰熱清注射液、丹參注射液、參附注射液等中藥注射劑，在臨床應用中確有療效，且與西藥相比，中藥毒副作用小，治療效果顯著，適合危急重癥用藥的需要[4，5]。此外，中藥滴丸劑如速效救心丸、丹參滴丸等都是現代臨床急診必備用藥，病人通過舌下含服的方式，短時間即可透過黏膜進入循環(huán)系統(tǒng)，起到立竿見影的效果[6]。由此可見，要發(fā)展中醫(yī)急癥學，就亟須創(chuàng)新中藥劑型，繼續(xù)研發(fā)速效、高效、便捷的中藥新藥和其他療法，以提高中醫(yī)藥治療危重癥的水平。

2.5 截斷扭轉，頓挫病勢：“截斷扭轉法”是20 世紀70年代名醫(yī)姜春華針對傳染病引起的急性熱病及危重癥提出的防治思路，即在治療中采取果斷措施和特效方藥，迅速祛除病原，攔截病邪傳變，頓挫病勢，調整正邪狀態(tài)，使病情能夠轉危為安[7]。在上述痧證的治療中體現了“截斷扭轉”的思想，在疾病早期正氣未衰時，采取“針刺”“放血”“刮痧”等措施攻邪為先，使邪有出路，因勢利導，促使病情從外而解。明代吳又可提出“客邪貴乎早逐”“欲為萬全之策者，不過知邪之所在，早拔去病根為要耳”，說明對危重癥的治療，應迅速控制病原，早期截斷衛(wèi)氣營血的傳變，控制病情發(fā)展，有利于提高治療效果。姜春華先生還提出“先證而治”的思想，即“對重癥溫病必須要有預見性的先發(fā)制病，藥先于證，這樣不但不會引邪入里，反能主動迎頭痛擊，頓挫病邪，阻斷疾病的惡化”[8]。

綜上所述，通過整理研究痧證醫(yī)案可以看出古代醫(yī)籍是中醫(yī)藥診療技術和藥物研發(fā)的重要依據及不竭源泉[9]。中醫(yī)藥的急救理念、技術和方藥都有獨到之處，特色鮮明。因此，挖掘和研究古代危急重癥醫(yī)案，整理古代醫(yī)家的臨證經驗和學術思想，這對提高中醫(yī)藥治療危重癥水平、拓寬防治思路有著重要作用。