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    基于古代痧證醫(yī)案探討中醫(yī)對危重癥的防治思路*

    2023-12-19 07:03:39孫舒雯江凌圳
    浙江中醫(yī)雜志 2023年11期
    關鍵詞:急癥醫(yī)案危重癥

    孫舒雯 江凌圳

    浙江省中醫(yī)藥研究院 浙江 杭州 310007

    “痧”為中醫(yī)特有的病癥名,痧的早期記載有沙、砂、痧等形式,南宋葉大廉《葉氏錄驗方》首次記載了“沙病”名稱?!梆稹痹跉v代文獻中內涵不一,因此在病因病機、癥狀表現和辨證論治上也有不同[1]。本文研究的“痧證”主要是指感受時令穢濁不正之氣,而急見身體寒熱,頭暈,頭痛,脘腹脹悶,絞痛,欲吐不吐,欲瀉不瀉,四肢攣急,甚則昏厥,唇甲青紫,或于肘窩、腘窩、頸前兩旁常見青紫痧筋為臨床特征的一種內科急癥,多見于夏暑季節(jié),具有癥情復雜、傳變迅速、病勢危重的特點。有鑒于此,筆者列舉治療痧證的特色醫(yī)案數則并予以評析,繼以探討中醫(yī)對危重癥的防治思路。

    1 案例評析

    1.1 案例1:曾治長邑縣令曹秉讓來郡,患遍身腫脹,勢在危急,吳友迫視。見其手足俱腫,將逮胸腹,診之脈微如絲,視腿灣十指,青筋交現。命刺之出紫黑毒血,乃命冷服寶花散及桃仁紅花湯,腫痛消而回縣。(《齊氏醫(yī)案》)

    評析:此案治療先以針刺放血之法急救,后服行氣活血,解表散風之劑,其關鍵在于急刺出血,血出則閉可立通、獲效迅速,頗有特色。

    1.2 案例2:曾治長邑明經鄧庚兄來寓謁見,發(fā)暈昏迷。余即診之,兩寸芤而散,余脈如常,重按歇指。此暑熱穢氣觸犯心君。先與寶花散、薄荷湯,繼與藿香湯冷服,覺醒扶起,速刺腿灣三針,用沉香阿魏丸、薄荷湯微冷飲之。稍愈,用四物湯調理而痊。(《齊氏醫(yī)案》)

    評析:此類氣血逆亂致發(fā)暈昏迷等急癥,應先開閉通竅,令人復蘇為緊要。綜觀此案治法,先后緩急井然有序,宜其取效也。

    1.3 案例3:江寧布政使黃花農之子桂卿,患痧脹,發(fā)熱凜寒,頭暈作惡,胸脘脹滿,頭面胸背手足發(fā)麻,竟有命在頃刻之勢。余診其六脈沉伏,此邪挾濁穢,遏抑氣機,氣道不通,血肉皆死。先刺少商穴兩針,委中穴兩針。用青錢著菜油刮頸項胸背,紋色紫黑,發(fā)麻稍定。方用香豆豉三錢,薄荷葉一錢,冬桑葉錢半,凈銀花三錢,象貝母三錢,大杏仁三錢,冬瓜子四錢,川通草五分,鮮竹茹一錢,鮮蘆根二兩。服一劑,即汗出熱退而愈。(《孟河費繩甫先生醫(yī)案》)

    評析:此案為痧氣遏抑于肌表,氣機阻滯之證,先針刺,后行刮背、口服辛涼解表之劑,透邪外出。說明治療痧證不論虛實表里,應先以急救泄毒,方能顯效。

    1.4 案例4:發(fā)痧一癥,最為險惡,往往氣閉而死。意余在秀山時,兵丁姚連科,隨余赴鄉(xiāng)公干,因行路熱極,過溪洗澡,陽為陰掩,閉其汗竅,晚間陡患腹痛,當時面白唇青,四肢冰冷,人事不知。余當令用碗口蘸油刮背,由上而下,刮至數十,背現青紫,始能呻吟。隨用姜湯灌下,得蘇,服散寒溫中之劑而愈。該處之民,不知此法,深為詫異,云:我地得此病者甚多,不知有刮背之法,無可解救,因此殞命。余曉之曰:人之五臟,皆系于背,刮背邪從竅出,見效甚速,斯時氣閉,藥不能下咽,非此莫救,眾可識之。再者如系中暑不用姜湯,先刮背脊,用生白礬一錢,陰陽水兌服,行路之人,隨帶身旁,勝如仙丹。余屢次治驗,并記之。(《溫氏醫(yī)案》)

    評析:此案用刮背之法,使危重病情化險為夷。心俞、肺俞、脾俞、肝俞、腎俞皆在背部,故刮背能使五臟之邪有出路,是以奏效迅捷。

    2 中醫(yī)對危重癥的防治思路

    上述痧證醫(yī)案在病因病機及癥狀上大致相同,其特點是起病急驟,變化迅速,癥情危重,本文以此為鑒,加以引申,對防治危急重癥很有裨益,分述如次。

    2.1 分秒必爭,急救為先:從痧證醫(yī)案的診治過程來看,若出現“遍身腫脹,發(fā)暈昏迷,面唇青白,四肢冰冷,人事不知”等危急癥狀時,應立刻采取“針刺放血、灌服湯藥、刮頸項胸背”等方法促醒復蘇,穩(wěn)定生命體征,保全性命。說明在治療急癥時,“救急”為首要原則,即把握住救治的“黃金時間”,爭分奪秒地救人保命;再者,救治措施應力求“簡便”,上述痧證醫(yī)案,中醫(yī)救治方法簡便易行,頗宜應急,能為下一步的治療創(chuàng)造條件和奠定基礎。

    2.2 措施多樣,隨宜而施:痧證的治療措施靈活多樣,治療器具簡單易得,如“命刺之出紫黑毒血,乃命冷服寶花散及桃仁紅花湯”“先刺少商穴兩針,委中穴兩針。用青錢著菜油刮頸項胸背”“當時面白唇青,四肢冰冷,人事不知。余當令用碗口蘸油刮背……隨用姜湯灌下,得蘇,服散寒溫中之劑而愈”。在中醫(yī)古代文獻《傷寒論》《肘后備急方》中記載了許多可以用于治療急癥的有效措施,如藥物外貼、外摩、外洗等外治法,灌腸法及肛門栓劑與“蜜煎導”方,還使用“土瓜根”與“豬膽汁”灌谷道以通便救急[2]。并常以油、鹽、醬、醋、雞蛋、面粉等日常食品入藥,方便一般民眾在突發(fā)急癥時“就地取材”[3]?!侗怡o心書》中還記載了不少救急的針灸方法,尤其重視灸法。此外,還有鼻飼給藥、舌下給藥、中藥灌注療法等,都在急癥的治療方面起到十分重要的作用。因此,應繼續(xù)挖掘更多更有效的治法,更好地為臨床服務。

    2.3 預測逆變,發(fā)于機先:由于痧證具有起病急、發(fā)展快、易傳變等“急性”特點,發(fā)病兇險,針對此類危重癥的治療要果斷采取措施,祛除病原,如在痧證中通過診察患者色、脈、形的變化,在病邪傳變之先,不論虛實表里,立刻以針刺、放血、刮痧、湯藥灌服等攻邪為主,而后再根據衛(wèi)氣營血、臟腑陰陽等辨治調理。因此,判斷危重癥的傳變規(guī)律,抓住先機,有是證則用是藥,阻止病情惡化,顧護正氣,以期快速有效地控制病情,這對中醫(yī)藥防治危重癥提供了積極的指導意義。

    2.4 劑型改革,勢所必然:在治療痧證等危急重癥時最重要的是“速效”和“簡便”,但傳統(tǒng)劑型丸、散、膏、丹、湯存在煎煮耗時、服用不便、吸收較慢等缺陷。因此,要提高臨床救治效率,就要改善中藥劑型,如痰熱清注射液、丹參注射液、參附注射液等中藥注射劑,在臨床應用中確有療效,且與西藥相比,中藥毒副作用小,治療效果顯著,適合危急重癥用藥的需要[4,5]。此外,中藥滴丸劑如速效救心丸、丹參滴丸等都是現代臨床急診必備用藥,病人通過舌下含服的方式,短時間即可透過黏膜進入循環(huán)系統(tǒng),起到立竿見影的效果[6]。由此可見,要發(fā)展中醫(yī)急癥學,就亟須創(chuàng)新中藥劑型,繼續(xù)研發(fā)速效、高效、便捷的中藥新藥和其他療法,以提高中醫(yī)藥治療危重癥的水平。

    2.5 截斷扭轉,頓挫病勢:“截斷扭轉法”是20 世紀70年代名醫(yī)姜春華針對傳染病引起的急性熱病及危重癥提出的防治思路,即在治療中采取果斷措施和特效方藥,迅速祛除病原,攔截病邪傳變,頓挫病勢,調整正邪狀態(tài),使病情能夠轉危為安[7]。在上述痧證的治療中體現了“截斷扭轉”的思想,在疾病早期正氣未衰時,采取“針刺”“放血”“刮痧”等措施攻邪為先,使邪有出路,因勢利導,促使病情從外而解。明代吳又可提出“客邪貴乎早逐”“欲為萬全之策者,不過知邪之所在,早拔去病根為要耳”,說明對危重癥的治療,應迅速控制病原,早期截斷衛(wèi)氣營血的傳變,控制病情發(fā)展,有利于提高治療效果。姜春華先生還提出“先證而治”的思想,即“對重癥溫病必須要有預見性的先發(fā)制病,藥先于證,這樣不但不會引邪入里,反能主動迎頭痛擊,頓挫病邪,阻斷疾病的惡化”[8]。

    綜上所述,通過整理研究痧證醫(yī)案可以看出古代醫(yī)籍是中醫(yī)藥診療技術和藥物研發(fā)的重要依據及不竭源泉[9]。中醫(yī)藥的急救理念、技術和方藥都有獨到之處,特色鮮明。因此,挖掘和研究古代危急重癥醫(yī)案,整理古代醫(yī)家的臨證經驗和學術思想,這對提高中醫(yī)藥治療危重癥水平、拓寬防治思路有著重要作用。

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