癡呆病人感染新型冠狀病毒后的老年綜合評(píng)估現(xiàn)狀和應(yīng)對(duì)策略

馬宗娟 羅昌春 鄧寶鳳 王慧敏 胡月青

2020年中國(guó)認(rèn)知障礙流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示,我國(guó)60歲及以上老年人中癡呆癥的患病率為6.04%,總?cè)藬?shù)超過(guò)1500萬(wàn)[1],位居世界首位。由于認(rèn)知功能下降、高齡、多病共存、無(wú)法嚴(yán)格遵循疫情防控措施、腦組織中的血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2(ACE-2)表達(dá)增加等因素[2],癡呆病人發(fā)生新型冠狀病毒感染(COVID-19)的風(fēng)險(xiǎn)增加,且病情進(jìn)展快、死亡風(fēng)險(xiǎn)更高。意大利的一項(xiàng)回顧性研究對(duì)627例COVID-19病人進(jìn)行調(diào)查,結(jié)果顯示13.1%為癡呆病人,癡呆(尤其是重度癡呆)是COVID-19病人死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3]。2022年12月初,隨著“新十條”[4]的頒布,癡呆人群的COVID-19發(fā)病率急劇上升。本研究基于北京老年醫(yī)院認(rèn)知障礙診療中心于2022年12月至2023年2月收治的癡呆病人護(hù)理評(píng)估數(shù)據(jù),描述老年癡呆病人COVID-19疫情期間老年綜合評(píng)估現(xiàn)狀,并結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),總結(jié)應(yīng)對(duì)策略,供護(hù)理同行交流借鑒。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料 選取2022年12月至2023年2月北京老年醫(yī)院認(rèn)知障礙診療中心住院治療的癡呆病人。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥60歲;(2)符合精神疾病診斷及統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第四版(DSM-Ⅳ)和美國(guó)國(guó)家神經(jīng)病及語(yǔ)言交流障礙和卒中研究所-阿爾茨海默病及相關(guān)疾病學(xué)會(huì)(NINCDS-ADRDA)中很可能AD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)入院時(shí)病情危重,未能完成老年綜合評(píng)估者;(2)住院期間死亡病人。將入院時(shí)或住院期間確診COVID-19的病人作為研究組(n=124),將未感染新型冠狀病毒的病人作為對(duì)照組(n=125)。本研究已獲醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(BJLNYY-倫理-批第2022-007號(hào)),病人家屬知情同意。

1.2 方法 根據(jù)自行設(shè)計(jì)的病人一般資料調(diào)查表,從護(hù)理管理系統(tǒng)中獲取病人入院及出院時(shí)的老年綜合評(píng)估結(jié)果、跌倒發(fā)生情況和入院壓瘡帶入情況,若有信息遺漏,則通過(guò)電子病歷系統(tǒng)的護(hù)理記錄與護(hù)理會(huì)診內(nèi)容補(bǔ)充資料。老年綜合評(píng)估內(nèi)容包括病人日常生活能力(Barthel指數(shù))、認(rèn)知功能(MMSE)、跌倒風(fēng)險(xiǎn)(跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表)、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)(waterlow壓瘡風(fēng)險(xiǎn)量表)、尿失禁(尿失禁評(píng)估量表)。

2 結(jié)果

2.1 2組病人一般資料比較 2組病人在性別、年齡、文化程度和癡呆類(lèi)型等方面比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。

表1 2組病人一般資料比較(n,%)

2.2 2組入院時(shí)綜合評(píng)估結(jié)果比較 研究組病人的日常生活能力和認(rèn)知功能均較對(duì)照組差,壓瘡及跌倒的風(fēng)險(xiǎn)較對(duì)照組高,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。出院時(shí),2組病人的日常生活能力、認(rèn)知功能均有所提高,跌倒、壓瘡、尿失禁風(fēng)險(xiǎn)均顯著下降,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn),感染新型冠狀病毒的癡呆病人的Barthel指數(shù)評(píng)分和MMSE評(píng)分均低于未感染者(P<0.05),這可能與病人認(rèn)知功能損害對(duì)感染的反應(yīng)能力、應(yīng)答能力減退有關(guān),提示癡呆合并COVID-19病人的臨床表現(xiàn)不典型[6],認(rèn)知障礙更重,日常生活自理能力下降明顯。這與國(guó)外研究結(jié)果一致,即癡呆病人COVID-19臨床初期癥狀一般為非典型癥狀,一般情況惡化(如食欲不振)或精神狀態(tài)改變(如困惑、譫妄、定向障礙、拒絕護(hù)理)[7-8],識(shí)別難度更高,醫(yī)護(hù)人員識(shí)別重癥及救治難度較大。

癡呆病人居家期間由于日間活動(dòng)減少、睡眠增多,造成夜間睡眠紊亂、過(guò)度活動(dòng)、精神癥狀多發(fā)等情況,跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加[9]。本研究人群中,跌倒風(fēng)險(xiǎn)篩查結(jié)果顯示,與未感染新型冠狀病毒的癡呆病人相比,COVID-19合并癡呆病人的跌倒風(fēng)險(xiǎn)更高(P<0.05)。此外,本研究顯示,感染新型冠狀病毒的癡呆病人的waterlow壓瘡風(fēng)險(xiǎn)量表得分比未感染者高(P<0.01),說(shuō)明COVID-19合并癡呆病人的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)有所上升,這可能與COVID-19導(dǎo)致病人發(fā)燒、進(jìn)食少、衰弱,使癡呆病人臥床時(shí)間延長(zhǎng)有關(guān)。而且COVID-19疫情期間病人及時(shí)就醫(yī)困難,疫情政策調(diào)整后,因醫(yī)院資源分配不均,照料者自身感染后看護(hù)不佳,造成病情拖延,很多院外帶入壓瘡已發(fā)展成為嚴(yán)重的深部組織損傷。研究組共收治16例壓瘡病人,其中1期壓瘡5例,2期壓瘡8例,3期壓瘡2例,不可分期壓瘡1例,院外帶入壓瘡病人數(shù)量遠(yuǎn)高于其他年份同期,且多發(fā)生在臥床病人常見(jiàn)壓瘡部位,與陳莉等[10]的臨床觀察結(jié)果相仿。

本研究結(jié)果顯示,出院時(shí),2組病人的日常生活能力、認(rèn)知功能均有所提高,跌倒、壓瘡、尿失禁風(fēng)險(xiǎn)均下降。這是因?yàn)楸局行囊罁?jù)《新型冠狀病毒肺炎后認(rèn)知障礙診治和管理共識(shí)》[11],在藥物治療、日常體育活動(dòng)干預(yù)、飲食干預(yù)、社交活動(dòng)干預(yù)、認(rèn)知刺激、睡眠障礙管理、心理因素等方面持續(xù)對(duì)癡呆合并COVID-19病人進(jìn)行干預(yù)。

吞咽障礙是重度癡呆病人常見(jiàn)的并發(fā)癥[12],癡呆病人合并COVID-19后吞咽功能異常發(fā)生率明顯上升[13]。感染新型冠狀病毒后,病人臥床時(shí)間延長(zhǎng)、誤吸、肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良、住院時(shí)間延長(zhǎng)等因素都可能導(dǎo)致及加重吞咽困難[14]。在開(kāi)展COVID-19相關(guān)救治工作中,本中心在營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、吞咽功能評(píng)估、進(jìn)食方式選擇、食物性狀選擇、鼻飼飲食開(kāi)始時(shí)機(jī)、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)供給策略及腸外營(yíng)養(yǎng)支持方面做出諸多嘗試,在營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方面積累較多經(jīng)驗(yàn),推薦對(duì)所有病人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)和胃腸道功能評(píng)估,盡早開(kāi)展以癡呆合并COVID-19病癥特點(diǎn)為基礎(chǔ)設(shè)計(jì)的全面營(yíng)養(yǎng)支持方案,可有效改善病人營(yíng)養(yǎng)狀況及病人認(rèn)知和自理能力,促進(jìn)疾病恢復(fù),提高生存質(zhì)量。

病人安全管理方面,根據(jù)病人或照護(hù)者需求,利用手機(jī)或互聯(lián)網(wǎng)等智慧醫(yī)學(xué)技術(shù)[15]對(duì)照護(hù)者進(jìn)行跌倒、壓瘡等老年常見(jiàn)綜合征健康教育。使用定期的微信群會(huì)議或線上聯(lián)誼會(huì)連續(xù)關(guān)注照護(hù)者和病人情況,例如提示夜間譫妄或非藥物治療無(wú)效病人及時(shí)咨詢(xún)專(zhuān)科醫(yī)師[9],確保照護(hù)者幫助病人獲得居家基本需求的同時(shí),及時(shí)疏導(dǎo)照護(hù)者的心理負(fù)擔(dān),共同保證病人安全。

此外,癡呆病人感染新型冠狀病毒后,有一部分病人治療后會(huì)出現(xiàn)一系列累及全身多個(gè)系統(tǒng)及器官的長(zhǎng)期臨床癥狀,即所謂的“長(zhǎng)新冠”[13]。臨床上需提高對(duì)“長(zhǎng)新冠”癡呆病人的重視,盡早開(kāi)展精神運(yùn)動(dòng)康復(fù)[16]、認(rèn)知刺激[11]等,以使其獲得更好的生存質(zhì)量。

綜上所述,本研究在營(yíng)養(yǎng)支持、照護(hù)者教育和“長(zhǎng)新冠”關(guān)注等方面提出應(yīng)對(duì)策略,但本文局限性為調(diào)查對(duì)象來(lái)源單一,樣本代表性不高,未跟蹤病人遠(yuǎn)期疾病情況,建議未來(lái)開(kāi)展多中心、大樣本數(shù)據(jù)收集,分析癡呆病人感染新型冠狀病毒后的縱向變化趨勢(shì),進(jìn)行進(jìn)一步探討與總結(jié)。