機(jī)械通氣病人脫機(jī)試驗(yàn)結(jié)局影響因素及預(yù)測(cè)模型構(gòu)建

徐會(huì)美,鄭燕琦

機(jī)械通氣(mechanical ventilation,MV)是危重癥病人最重要的生命支持手段,在重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit,ICU)病人中接受機(jī)械通氣的病人比例高達(dá)73.3%[1]。隨著人口老齡化,危重癥病人比例增加,接受機(jī)械通氣的病人例數(shù)呈逐年遞增趨勢(shì)[2]。機(jī)械通氣可以在呼吸機(jī)的幫助下維持病人氣道通暢,幫助機(jī)體度過(guò)基礎(chǔ)疾病所致的呼吸功能衰竭,為病人的搶救提供一定的時(shí)間。但是長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣可增加呼吸、消化以及心血管等系統(tǒng)的并發(fā)癥,影響病人預(yù)后。因此,當(dāng)病人病情穩(wěn)定后應(yīng)盡早脫機(jī)以減少機(jī)械通氣相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。但目前臨床脫機(jī)態(tài)度相對(duì)保守,毛麗潔等[3]關(guān)于非計(jì)劃性拔管病人的調(diào)查研究顯示,在非計(jì)劃性拔管的病人中高達(dá)44%的病人拔管后48 h不需重新置管。意大利2008—2016年ICU非計(jì)劃拔管病人中僅26%的病人需要再次插管,且并無(wú)因非計(jì)劃性拔管導(dǎo)致病人死亡[4]。即使采取較為保守的脫機(jī)策略,臨床通過(guò)常規(guī)評(píng)估計(jì)劃性拔管仍有13.7%～20%的病人需要二次插管[5-6],與首次脫機(jī)成功相比,脫機(jī)失敗的病人死亡概率是首次脫機(jī)成功病人的7倍,在ICU住院時(shí)間延長(zhǎng)是其31倍。Laham等[7]認(rèn)為依賴拔管前呼吸機(jī)設(shè)置和血?dú)夥治鼋Y(jié)果來(lái)確定是否拔管可能導(dǎo)致不必要的機(jī)械通氣延長(zhǎng)。目前關(guān)于機(jī)械通氣脫機(jī)無(wú)明確的最優(yōu)預(yù)測(cè)指標(biāo),臨床一般以呼吸頻率、肺活量、潮氣量、吸氣壓、分鐘通氣量、氧合指數(shù)等指標(biāo)作為主要參考指標(biāo),但以上指標(biāo)的準(zhǔn)確率僅為52%,傳統(tǒng)指標(biāo)對(duì)病人脫機(jī)評(píng)估預(yù)測(cè)并無(wú)太大幫助,病人脫機(jī)拔管時(shí)機(jī)的選擇仍具有一定的盲目性和危險(xiǎn)性。本研究擬討論年齡、置管天數(shù)、入院時(shí)急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(APACHE Ⅱ)評(píng)分、咳痰強(qiáng)度、血管活性藥物等指標(biāo)在預(yù)測(cè)病人脫機(jī)時(shí)機(jī)的臨床價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用回顧性研究方法,收集2022年1月1日—12月31日在連云港市第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科330例病人的一般資料,并依據(jù)脫機(jī)試驗(yàn)結(jié)局分為成功組(n=264)和失敗組(n=66)。納入標(biāo)準(zhǔn):1)年齡≥18歲;2)氣管插管、機(jī)械輔助通氣者;3)原發(fā)病已基本控制且遵醫(yī)囑進(jìn)行脫機(jī)試驗(yàn),計(jì)劃拔除氣管插管病人。排除標(biāo)準(zhǔn):1)插管前已明顯存在且目前無(wú)法短期改善的氣道功能障礙,如腫瘤壓迫氣道、氣道先天性畸形、氣道燒傷者及氣道手術(shù)者;2)長(zhǎng)期機(jī)械通氣,機(jī)械通氣時(shí)間>21 d者;3)病人家屬放棄治療及搶救者。

1.2 研究方法

通過(guò)病例信息回顧性收集病人的一般資料,包括性別、年齡、入院診斷;通過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢查收集病人的血紅蛋白、清蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、PaO2、PaCO2、pH值、氧合指數(shù)等指標(biāo);通過(guò)護(hù)理信息系統(tǒng)收集病人的意識(shí)狀態(tài)、血管活性藥物使用情況、營(yíng)養(yǎng)評(píng)分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 影響病人脫機(jī)試驗(yàn)結(jié)局的單因素分析

最終納入330例病人,其中男196例,女134例;年齡(65.13±16.52)歲。單因素分析結(jié)果顯示,兩組病人APACHE Ⅱ評(píng)分、置管天數(shù)、咳痰強(qiáng)度、脫機(jī)試驗(yàn)前血?dú)鈖H值、清蛋白、意識(shí)狀態(tài)、血管活性藥物、營(yíng)養(yǎng)評(píng)分比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 影響病人脫機(jī)試驗(yàn)結(jié)局的單因素分析

2.2 影響病人脫機(jī)試驗(yàn)結(jié)局的二元Logistic回歸分析

以脫機(jī)試驗(yàn)結(jié)局為因變量(脫機(jī)失敗=0,脫機(jī)成功=1),以單因素分析結(jié)果中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量進(jìn)行二元Logistic回歸分析,結(jié)果顯示置管天數(shù)、咳痰強(qiáng)度、意識(shí)狀態(tài)、血管活性藥物、營(yíng)養(yǎng)評(píng)分是脫機(jī)試驗(yàn)結(jié)局的影響因素,自變量賦值情況見(jiàn)表2,二元Logistic回歸分析結(jié)果見(jiàn)表3。

表2 自變量賦值情況

表3 影響病人脫機(jī)試驗(yàn)結(jié)局的二元Logistic回歸分析

2.3 預(yù)測(cè)機(jī)械通氣病人脫機(jī)試驗(yàn)結(jié)局的ROC曲線及其內(nèi)部驗(yàn)證

根據(jù)二元Logistic回歸分析結(jié)果繪制ROC曲線,曲線下面積為0.926[95%CI(0.896,0.956)]。約登指數(shù)為0.697,截?cái)嘀禐?.697,靈敏度為0.879[95%CI(0.779,0.937)],特異度為0.818[95%CI(0.767,0.860)],經(jīng)Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn),差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.253,P=0.619)。見(jiàn)圖1。

圖1 預(yù)測(cè)機(jī)械通氣病人脫機(jī)試驗(yàn)結(jié)局的ROC曲線

3 討論

3.1 影響脫機(jī)試驗(yàn)結(jié)局的主要因素

脫機(jī)試驗(yàn)是臨床上機(jī)械通氣病人常用的拔除氣管插管前的自主呼吸試驗(yàn),該試驗(yàn)對(duì)臨床醫(yī)生決定病人是否可以脫機(jī)拔管具有一定的參考價(jià)值[8]。多項(xiàng)研究表明,與ICU病人脫機(jī)失敗相關(guān)的因素包括高齡、機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)、營(yíng)養(yǎng)狀況、疾病嚴(yán)重程度、使用持續(xù)靜脈鎮(zhèn)靜等[9-10]。本研究單因素分析顯示,入院時(shí)APACHE Ⅱ評(píng)分、置管天數(shù)、咳痰強(qiáng)度、pH值、清蛋白、意識(shí)狀態(tài)以及血管活性藥物使用情況在不同脫機(jī)試驗(yàn)結(jié)局病人中有一定差異性。二元Logistic回歸分析顯示,置管天數(shù)、咳痰強(qiáng)度、營(yíng)養(yǎng)評(píng)分、意識(shí)狀態(tài)、血管活性藥物是病人脫機(jī)試驗(yàn)結(jié)局的主要影響因素,入院時(shí)APACHE Ⅱ評(píng)分則對(duì)脫機(jī)試驗(yàn)結(jié)局無(wú)影響。究其原因可能與脫機(jī)試驗(yàn)是在評(píng)估病人生命體征及其他各項(xiàng)指標(biāo)均符合脫機(jī)標(biāo)準(zhǔn)后而進(jìn)行的有關(guān)。

3.2 咳痰強(qiáng)度在病人脫機(jī)時(shí)機(jī)評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值

咳嗽峰流量是病人脫機(jī)結(jié)局的重要預(yù)測(cè)因素[11-12],反射咳嗽峰流速在ICU病人再次插管預(yù)測(cè)中具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值,并且是影響插管預(yù)測(cè)的獨(dú)立因素[13-14]。2010年,Su等[15]通過(guò)被動(dòng)的生理鹽水氣道滴入的方式誘導(dǎo)病人不自主咳嗽,通過(guò)非自發(fā)咳嗽強(qiáng)度量表(無(wú)咳嗽反應(yīng)=0,聽(tīng)覺(jué)空氣運(yùn)動(dòng)通過(guò)氣管內(nèi)管但沒(méi)有聽(tīng)到咳嗽=1,強(qiáng)烈咳嗽且痰在氣管內(nèi)=2,強(qiáng)烈咳嗽且痰咳出氣管內(nèi)=3)對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估,進(jìn)而分析ICU病人的非自主咳嗽強(qiáng)度和拔管結(jié)果的相關(guān)性。該研究表明,此評(píng)估方法可作為咳嗽反射的指標(biāo)預(yù)測(cè)通過(guò)脫機(jī)試驗(yàn)的病人拔管結(jié)局。Duan等[16]在近期發(fā)表的系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明,咳痰強(qiáng)度與咳嗽風(fēng)流速比均可對(duì)病人的脫機(jī)結(jié)局有一定的預(yù)測(cè)作用。這與許多學(xué)者研究結(jié)果一致,拔管后病人咳嗽能力對(duì)再插管及死亡率的影響顯著,評(píng)估咳嗽反射強(qiáng)度可以為拔除氣管插管過(guò)程提供指導(dǎo)性意見(jiàn),病人咳嗽能力越強(qiáng)成功拔除氣管插管的概率越高[17-18]。但關(guān)于咳痰強(qiáng)度在ICU病人脫機(jī)拔管中的評(píng)估應(yīng)用在國(guó)內(nèi)報(bào)道較少。隨著ICU護(hù)理質(zhì)量的提高及氣道管理的規(guī)范化[19],氣管插管病人發(fā)生主動(dòng)嗆咳反射情況較少,被動(dòng)嗆咳反射若操作過(guò)于頻繁,會(huì)增加吸入性肺炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此,本研究通過(guò)護(hù)士對(duì)病人進(jìn)行吸痰操作時(shí)病人的咳痰反射強(qiáng)度來(lái)進(jìn)行評(píng)分,且該指標(biāo)的ROC曲線下面積與Duan等[16]報(bào)道的相近,表明對(duì)病人的脫機(jī)結(jié)局有一定的預(yù)測(cè)作用。

3.3 本研究的臨床意義

Ye等[20]通過(guò)收集北京13所醫(yī)院共793例接受機(jī)械通氣治療超過(guò)24 h的病人的初步流行病學(xué)數(shù)據(jù)與其他國(guó)家對(duì)比,我國(guó)機(jī)械通氣的病人年齡較大,按照流行的國(guó)際指南進(jìn)行治療,成本相對(duì)更高,死亡率也更高[21]。隨著人口老齡化,對(duì)機(jī)械通氣的需求也不斷增加,因此對(duì)我國(guó)機(jī)械通氣的管理及脫機(jī)提出了更高的要求和挑戰(zhàn)。以往對(duì)機(jī)械通氣脫機(jī)的研究大多集中在相關(guān)因素的探索,脫機(jī)流程的介入大多以臨床經(jīng)驗(yàn)為主,強(qiáng)調(diào)心肺功能和氧合指標(biāo)的評(píng)估,但對(duì)每個(gè)系統(tǒng)疾病程度評(píng)價(jià)缺乏客觀聯(lián)系。隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展,對(duì)病人進(jìn)行整體且系統(tǒng)的狀態(tài)評(píng)估,尋求一種更全面的評(píng)估方法,盡早進(jìn)入脫機(jī)流程,提高脫機(jī)成功率是未來(lái)重癥醫(yī)學(xué)一個(gè)重要的研究方向。