基于基層醫(yī)院產(chǎn)后出血不同治療方法可行性的比較研究

楊桂生，陳妙嵐，管銀花，錢艷玲，黃婷婷，周澤洪

（佛山市三水區(qū)婦幼保健院，廣東 佛山 528100）

產(chǎn)后出血是產(chǎn)科常見的一種危重并發(fā)癥。雖然現(xiàn)階段臨床上對(duì)于產(chǎn)后出血的高危因素已經(jīng)有了一定的認(rèn)識(shí)，但仍無法準(zhǔn)確預(yù)測(cè)此病的發(fā)生，發(fā)生此病仍是導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的首要原因[1]。世衛(wèi)組織指出，目前全球產(chǎn)后出血死亡約占孕產(chǎn)婦死亡的1/5，不同地區(qū)占比差別較大，北非約占32%，東亞約占29%，部分發(fā)達(dá)國家約占8%[2]。如何對(duì)產(chǎn)后出血進(jìn)行有效的控制是產(chǎn)科醫(yī)務(wù)工作者需要長期關(guān)注的一個(gè)課題。由于基層醫(yī)院在醫(yī)療技術(shù)方面和醫(yī)療設(shè)備方面都存在一定的局限性，血管栓塞、骼內(nèi)動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù)、腹主動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù)等先進(jìn)技術(shù)無法開展，制約了治療方法的選擇。如何選擇適合基層醫(yī)院開展的治療方法對(duì)產(chǎn)后出血產(chǎn)婦進(jìn)行干預(yù)，并明確各種治療方法的可行性已成為基層產(chǎn)科醫(yī)生急需解決的問題。本文針對(duì)相關(guān)問題進(jìn)行了詳細(xì)的探討，旨在通過橫向比較為基層產(chǎn)科醫(yī)生選擇產(chǎn)后出血治療方法提供參考依據(jù)，從而使產(chǎn)后出血能盡快得到控制，提高搶救成功率，盡可能地減少產(chǎn)后出血給產(chǎn)婦身心健康以及生命安全帶來的威脅。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇佛山市三水區(qū)婦幼保健院2020 年1 月至2021 年12 月收治的在陰道分娩后發(fā)生產(chǎn)后出血的60例病例，按照數(shù)字奇偶法將其分成陰道分娩A 組和陰道分娩B 組各30 例。陰道分娩A 組患者采用宮頸注射欣母沛+ 宮頸鉗鉗夾宮頸的方式進(jìn)行治療，陰道分娩B 組患者采用宮頸注射欣母沛+Bakri 止血球囊宮腔填塞術(shù)進(jìn)行治療。選擇同一時(shí)間段在剖宮產(chǎn)分娩后發(fā)生產(chǎn)后出血的60 例病例，分成剖宮產(chǎn)A 組、剖宮產(chǎn)B 組和剖宮產(chǎn)C 組各20 例。剖宮產(chǎn)A 組產(chǎn)婦采用宮體注射欣母沛+ 子宮B-LYNCH 縫合術(shù)進(jìn)行治療，剖宮產(chǎn)B 組產(chǎn)婦采用宮體注射欣母沛+Bakri 止血球囊宮腔填塞術(shù)進(jìn)行治療。將剖宮產(chǎn)C 組（為產(chǎn)后出血量超過2000 mL 的產(chǎn)婦）分為剖宮產(chǎn)C1 組和剖宮產(chǎn)C2 組各10 例，剖宮產(chǎn)C1 組采用宮體注射欣母沛+子宮B-LYNCH 縫合術(shù)+ 子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)進(jìn)行治療，剖宮產(chǎn)C2 組采用宮體注射欣母沛+Bakri 止血球囊宮腔填塞術(shù)+ 子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)進(jìn)行治療。陰道分娩A 組產(chǎn)婦中年齡最小的22 歲，最大的39 歲，平均年齡（29.5±3.6）歲。陰道分娩B 組產(chǎn)婦中年齡最小的21 歲，最大的38 歲，平均年齡（29.7±3.1）歲。剖宮產(chǎn)A 組產(chǎn)婦中年齡最小的20 歲，最大的39歲，平均年齡（29.1±2.8）歲。剖宮產(chǎn)B 組產(chǎn)婦中年齡最小的21 歲，最大的37 歲，平均年齡（29.6±2.4）歲。剖宮產(chǎn)C 組產(chǎn)婦中年齡最小的22 歲，最大的40 歲，平均年齡（29.4±3.3）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：無嚴(yán)重的器質(zhì)性疾病，符合產(chǎn)后出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且知情并同意參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在軟產(chǎn)道裂傷、凝血功能異常等因素引起的產(chǎn)后出血。

1.2 方法

各國產(chǎn)后出血治療指南以及教科書均指出：欣母沛是目前治療產(chǎn)后出血的一線用藥[3]。故本研究中的病例均在注射欣母沛的基礎(chǔ)上再應(yīng)用不同的治療方法，陰道分娩組以宮頸注射的方式使用欣母沛，剖宮產(chǎn)組以宮體注射的方式使用欣母沛。陰道分娩組患者在避開宮頸3、6、9、12 點(diǎn)位置的其他部位注射欣母沛250 μg。陰道分娩A 組患者采用宮頸鉗鉗夾宮頸的方式治療，在操作之前導(dǎo)尿排空膀胱，對(duì)宮頸以及陰道進(jìn)行常規(guī)消毒處理，清理干凈宮腔內(nèi)的積血，使用5 把宮頸鉗將宮頸的前后唇鉗夾在一起，用尿管綁扎固定鉗柄。陰道分娩B 組患者接受Bakri 止血球囊宮腔填塞術(shù)，用卵圓鉗夾住球囊頭部穿過宮頸管和子宮內(nèi)口，放置于近宮底位置，向球囊內(nèi)注射生理鹽水300 ～500 mL，將導(dǎo)管固定在患者大腿內(nèi)側(cè)。于陰道后穹窿填塞紗塊，留置球囊期間使用廣譜抗生素預(yù)防感染[4]，留置時(shí)間一般為12 ～24 小時(shí)。取出前30 min 使用縮宮素。剖宮產(chǎn)組患者在術(shù)中經(jīng)宮體注射欣母沛250 μg。剖宮產(chǎn)A 組患者進(jìn)行子宮B-LYNCH縫合術(shù)，將子宮從腹腔中取出，清理干凈宮腔后，用1 號(hào)可吸收線從子宮切口左側(cè)下緣3 cm 位置進(jìn)針，距左側(cè)切口上緣3 cm 處出針，于左側(cè)宮底部縫合一針固定，在子宮下段后壁從左往右、由外至內(nèi)貫穿宮壁全層，于右側(cè)宮底部縫合一針固定，接著在子宮切口右側(cè)上緣進(jìn)針，在右側(cè)下緣出針，另取線縫合子宮切口后，助手雙手緊壓子宮，對(duì)B-LYNCH 縫合線進(jìn)行收緊打結(jié)[5]。剖宮產(chǎn)B 組患者進(jìn)行Bakri 止血球囊宮腔填塞術(shù)，取下Bakri 球囊注射管閥門，將球囊完整置于子宮腔中，使用卵圓鉗鉗夾引流管經(jīng)子宮切口通過宮頸管、陰道，到達(dá)外陰，重新裝上閥門，用紗布填塞陰道后穹窿，將引流管固定于患者大腿內(nèi)側(cè)。待縫合子宮切口完畢后，經(jīng)陰道外注射管向球囊內(nèi)注入生理鹽水，根據(jù)子宮腔大小以及宮體張力確定注入量，一般為300 ～500 mL[6]。剖宮產(chǎn)C 組患者在完成剖宮產(chǎn)A 組治療或剖宮產(chǎn)B 組治療的基礎(chǔ)上，增加子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)的治療，將子宮從腹腔中取出，暴露附件前后術(shù)野，避免損傷。操作者向右側(cè)牽拉子宮，在子宮切口下緣左下方2 cm、距子宮左側(cè)緣2 cm 肌層處，用1 號(hào)可吸收線由前向后貫穿，選擇在左側(cè)闊韌帶透明無血管區(qū)由后向前出針，并打結(jié)，采用相同方法對(duì)右側(cè)子宮動(dòng)脈上行支進(jìn)行結(jié)扎[7]。

1.3 臨床觀察指標(biāo)

對(duì)比陰道分娩組2 組患者、剖宮產(chǎn)組3 組患者的治療有效率以及并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2 檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比陰道分娩組患者治療有效率

陰道分娩B 組治療的總有效率高于陰道分娩A組（P＜0.05）。見表1。

表1 對(duì)比陰道分娩組患者治療有效率[例(%)]

2.2 對(duì)比陰道分娩組患者并發(fā)癥發(fā)生率

陰道分娩B 組與陰道分娩A 組的并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異（P＞0.05）。見表2。

表2 對(duì)比陰道分娩組患者并發(fā)癥發(fā)生率[例(%)]

2.3 對(duì)比剖宮產(chǎn)組患者治療有效率

剖宮產(chǎn)A 組與剖宮產(chǎn)B 組治療的總有效率無顯著差異（P＞0.05）。見表3。

表3 對(duì)比剖宮產(chǎn)組患者治療有效率[例(%)]

2.4 對(duì)比剖宮產(chǎn)組患者并發(fā)癥發(fā)生率

剖宮產(chǎn)A 組與剖宮產(chǎn)B 組的并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異（P＞0.05）。見表4。

表4 對(duì)比剖宮產(chǎn)組患者并發(fā)癥發(fā)生率[例(%)]

2.5 對(duì)比剖宮產(chǎn)C 組治療有效率

剖宮產(chǎn)C2 組治療的總有效率高于剖宮產(chǎn)C1 組（P＜0.05）。見表5。

表5 對(duì)比剖宮產(chǎn)C 組治療有效率[例(%)]

2.6 剖宮產(chǎn)C 組并發(fā)癥發(fā)生率比較

剖宮產(chǎn)C2 組的并發(fā)癥發(fā)生率高于剖宮產(chǎn)C1 組（P＜0.05）。見表6。

表6 剖宮產(chǎn)C 組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

產(chǎn)后出血是世界性產(chǎn)科難題。近年來，隨著醫(yī)療科技的發(fā)展，各種新的治療技術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床，有效提高了產(chǎn)后出血的搶救成功率，但產(chǎn)后出血仍然是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的首要原因[8]。目前臨床上控制產(chǎn)后出血的保守療法主要有子宮按摩、使用加強(qiáng)宮縮類藥物、宮腔球囊填塞、子宮下段鉗夾等[9-11]，手術(shù)治療方法主要有盆腔動(dòng)脈結(jié)扎、子宮B-LYNCH 縫合、介入盆腔動(dòng)脈栓塞、腹主動(dòng)脈和骼內(nèi)動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù)、切除子宮等[12-15]。有研究指出，在上述手術(shù)治療方法中，血管栓塞的止血效果最佳[16]。目前，血管栓塞已成為歐美發(fā)達(dá)國家手術(shù)治療產(chǎn)后出血的第一選擇。髂內(nèi)動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù)、腹主動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù)能臨時(shí)阻斷血流，可作為預(yù)防出血、減少出血量的一種重要措施，進(jìn)而可以降低子宮切除率[17]。但上述手術(shù)的技術(shù)要求高，難度大，只能在三甲醫(yī)院開展。本研究基于基層醫(yī)院的特點(diǎn)，選擇目前比較成熟且容易開展的治療方法，進(jìn)行橫向比較，結(jié)果顯示，所選擇治療方法的有效率在60% ～90% 之間。陰道分娩B 組治療的總有效率高于陰道分娩A 組（P＜0.05）。這可能與各自的止血機(jī)制有關(guān)，宮頸鉗鉗夾是通過局部刺激引起子宮整體收縮來止血，而Bakri 止血球囊宮腔填塞是通過大面積壓迫來止血。剖宮產(chǎn)A 組與剖宮產(chǎn)B 組治療的總有效率無顯著差異（P＞0.05）。這可能與二者的治療方法均為大面積壓迫止血有關(guān)。剖宮產(chǎn)C2 組治療的總有效率高于剖宮產(chǎn)C1 組（P＜0.05）?？梢姡瑢?duì)于出血量達(dá)2000 mL 以上者，宜選擇宮體注射欣母沛+Bakri 止血球囊宮腔填塞術(shù)+ 子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)進(jìn)行治療。有研究指出，無論是陰道分娩還是剖宮產(chǎn)分娩，產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后出血后，均應(yīng)遵循早評(píng)估、早干預(yù)、早治療的基本原則進(jìn)行處理[18]。基層醫(yī)院在技術(shù)水平以及醫(yī)療條件方面存在不足，對(duì)于發(fā)生產(chǎn)后出血的產(chǎn)婦應(yīng)盡量選擇合適方法進(jìn)行干預(yù)，以提高基層醫(yī)院產(chǎn)后出血的搶救成功率，更好地保護(hù)產(chǎn)婦的生命安全。

綜上所述，在設(shè)備以及技術(shù)受限的情況下，基層醫(yī)院治療陰道分娩后產(chǎn)后出血時(shí)，應(yīng)首選采用宮頸注射欣母沛+Bakri 止血球囊宮腔填塞術(shù)，而對(duì)于剖宮產(chǎn)分娩產(chǎn)后出血的治療方法，可根據(jù)術(shù)者技術(shù)熟練程度選擇采用宮體注射欣母沛+ 子宮B-LYNCH 縫合術(shù)或?qū)m體注射欣母沛+Bakri 止血球囊宮腔填塞術(shù)。對(duì)于出血量達(dá)2000 mL 以上者，宜選擇宮體注射欣母沛+Bakri 止血球囊宮腔填塞術(shù)+ 子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)進(jìn)行治療。