《2023年歐洲肝病學(xué)會(huì)臨床實(shí)踐指南：妊娠期肝病的管理》摘譯

周冠倫， 鞠宇豪， 許靜， 張萍， 韓國(guó)榮

1 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京醫(yī)院（南京市第二醫(yī)院）婦產(chǎn)科， 南京 210003； 2 南京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，南京 210023

妊娠期肝病包括妊娠期特發(fā)肝病和妊娠合并肝臟疾病，二者都與母嬰發(fā)病率及病死率顯著相關(guān)。本指南［1］基于現(xiàn)階段最佳證據(jù)，為肝病醫(yī)生、胃腸病醫(yī)生及產(chǎn)科醫(yī)生等提供妊娠期肝病管理策略。

根據(jù)牛津循證醫(yī)學(xué)中心（OCEBM）分級(jí)系統(tǒng)對(duì)推薦意見(jiàn)進(jìn)行分級(jí)。推薦意見(jiàn)草案由25名專家及患者代表組成的國(guó)際小組進(jìn)行評(píng)估后得出，證據(jù)等級(jí)分1～5級(jí)，推薦等級(jí)分為強(qiáng)推薦、弱推薦或開(kāi)放推薦；達(dá)成共識(shí)的強(qiáng)度分為3級(jí)：強(qiáng)共識(shí)、一般共識(shí)和非共識(shí)，意見(jiàn)一致率分別為≥95%、≥75%～95%和＜75%。

育齡婦女中肝臟疾病的發(fā)病率增加，為了獲得良好的妊娠結(jié)局，這些婦女應(yīng)該通過(guò)孕前咨詢進(jìn)行疾病的管理，并告知懷孕對(duì)于其疾病本身的影響以及可能引發(fā)的潛在風(fēng)險(xiǎn)。許多治療慢性肝?。╟hronic liver disease，CLD）的藥物在妊娠期使用都是安全的，若不宜于妊娠期使用，則應(yīng)在孕前停用或改用其他安全的替代藥物。此外，必要時(shí)，妊娠期間可行超聲、磁共振胰膽管成像、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)、食管-胃-十二指腸鏡檢查和肝活檢。

1 妊娠合并肝臟疾病

1.1 膽汁淤積性肝病 膽汁淤積性肝病包括原發(fā)性膽汁性膽管炎（PBC）、原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）和遺傳性膽汁淤積性肝病。PBC是免疫介導(dǎo)的進(jìn)行性膽汁淤積性肝病，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，以膽管上皮損傷和炎癥為特征，多達(dá)1/3被新診斷為PBC的患者均是在孕期發(fā)現(xiàn)，易誤診為妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP）。PSC是一種影響肝內(nèi)外膽管的慢性膽汁淤積性疾病，患者可能出現(xiàn)進(jìn)行性膽道狹窄、復(fù)發(fā)性細(xì)菌性膽管炎、膽汁性肝硬化和終末期肝病，新發(fā)瘙癢和腹痛是其最主要的臨床癥狀，大多數(shù)女性在育齡期被診斷出患有該疾病。

推薦意見(jiàn)：

（1）大約有50%患有膽汁淤積性肝病的女性在妊娠期間會(huì)出現(xiàn)瘙癢或瘙癢癥狀加重，但大多數(shù)女性的肝功能會(huì)保持穩(wěn)定。PBC和PSC患者的早產(chǎn)率更高，活產(chǎn)率更低（等級(jí) 3；強(qiáng)烈推薦，強(qiáng)共識(shí)，100%）。

（2）在50%新發(fā)瘙癢或瘙癢癥狀加重的孕婦中，應(yīng)重復(fù)測(cè)量血清總膽汁酸水平，因?yàn)檩^高的血清膽汁酸水平與妊娠周數(shù)的縮短有關(guān)（等級(jí) 5；強(qiáng)烈推薦，強(qiáng)共識(shí)，100%）。

（3）對(duì)于PBC（以及治療后的PSC），妊娠期間應(yīng)繼續(xù)使用熊去氧膽酸（UDCA），其在妊娠期和哺乳期都是安全的（等級(jí) 4；強(qiáng)烈推薦，強(qiáng)共識(shí)，100%）。

（4）不建議患有PBC或PSC的女性在妊娠期或哺乳期使用奧貝膽酸，若臨床團(tuán)隊(duì)認(rèn)為益處大于風(fēng)險(xiǎn)，則可以在妊娠中期開(kāi)始使用貝特類藥物（等級(jí) 5；開(kāi)放推薦，一般共識(shí)，85%）。

（5）應(yīng)糾正與膽汁淤積和/或使用陰離子交換樹(shù)脂或利福平相關(guān)的維生素K缺乏（等級(jí) 5；強(qiáng)烈推薦，強(qiáng)共識(shí)，100%）。

（6）對(duì)于新發(fā)瘙癢或瘙癢加重的女性，推薦的治療方法包括利福平（300～600 mg/d）和陰離子交換樹(shù)脂（考來(lái)烯胺，4～8 g/d或考來(lái)替泊，5～10 g/d），后者至少在服用UDCA 4 h后給藥（等級(jí) 4；弱推薦，一般共識(shí)，86%）。

（7）當(dāng)PSC女性出現(xiàn)膽汁淤積加重時(shí)，建議進(jìn)行超聲或磁共振胰膽管造影成像，以排除膽石或高度狹窄進(jìn)展引發(fā)的梗阻，這些狹窄可以通過(guò)內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)來(lái)治療（等級(jí) 4；強(qiáng)烈推薦，強(qiáng)共識(shí)，100%）。

1.2 藥物性肝損傷（DILI） DILI是排他性的診斷，處方藥或非處方藥、草藥制劑、營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑、金屬和毒素都可能會(huì)引起特異性的肝損傷。急性肝細(xì)胞性肝炎是最常見(jiàn)的特異性藥物反應(yīng)，其特點(diǎn)是血清轉(zhuǎn)氨酶升高，而藥物引起的膽汁淤積性肝損傷通常表現(xiàn)為瘙癢和堿性磷酸酶升高。在妊娠期間，將DILI與自身免疫性肝病、病毒性肝炎或ICP鑒別診斷非常重要。

推薦意見(jiàn)：

（8）當(dāng)出現(xiàn)任何不明原因的肝功能異常情況時(shí)，都需要仔細(xì)詢問(wèn)既往或當(dāng)前使用處方藥、非處方藥和草藥制劑的情況（等級(jí) 5；強(qiáng)烈推薦，一般共識(shí)，94%）。

1.3 酒精相關(guān)性肝?。ˋLD） 妊娠期間飲酒會(huì)增加早產(chǎn)和小于胎齡兒的風(fēng)險(xiǎn)，此外，妊娠期間的酒精暴露還可對(duì)子代產(chǎn)生長(zhǎng)期損害，因而在孕前咨詢及孕期管理中詢問(wèn)育齡女性的飲酒情況是非常重要的。對(duì)于ALD女性的檢查不僅應(yīng)包括肝功能檢查，還應(yīng)包括肝纖維化檢查。心理社會(huì)治療是酒精使用障礙的一線干預(yù)措施，非孕期可以輔以雙硫侖、阿片類拮抗劑納曲酮或納美芬、N-甲基-D-天冬氨酸受體激動(dòng)劑阿坎酸以及GABA-B受體激動(dòng)劑巴氯芬等藥物。

推薦意見(jiàn)：

（9）對(duì)孕婦進(jìn)行飲酒情況的篩查，并在適當(dāng)時(shí)進(jìn)行轉(zhuǎn)診（等級(jí) 4；強(qiáng)烈推薦，強(qiáng)共識(shí)，100%）。

（10）對(duì)于ALD女性，建議推遲妊娠直至戒酒（等級(jí) 4；強(qiáng)烈推薦，強(qiáng)共識(shí)，100%）。

（11）治療妊娠期間酒精使用障礙的藥物應(yīng)個(gè)體化；避免使用雙硫侖，可使用納曲酮或阿坎酸，同時(shí)權(quán)衡飲酒和藥物暴露兩者的風(fēng)險(xiǎn)（等級(jí) 5；開(kāi)放推薦，強(qiáng)共識(shí)，100%）。

1.4 肝臟腫瘤 妊娠期間發(fā)現(xiàn)的肝臟腫塊多為良性的，如肝細(xì)胞腺瘤（hepatocellular adenomas，HCA）血管瘤和局灶性結(jié)節(jié)性增生（focal nodular hyperplasia，F(xiàn)NH），通?？梢赃M(jìn)行保守治療，極少數(shù)情況下會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重出血。惡性腫瘤包括肝細(xì)胞癌（HCC）、膽管癌和轉(zhuǎn)移病灶。HCA是良性肝臟腫瘤，很少發(fā)生惡變，其最常見(jiàn)的并發(fā)癥為出血，由于腫瘤增大更易引發(fā)出血，因此建議妊娠期定期評(píng)估HCA的大小，必要時(shí)采取干預(yù)治療，對(duì)于既往有出血史的HCA女性應(yīng)進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，而腫瘤直徑≥5 cm的女性，縮短第二產(chǎn)程及助產(chǎn)操作可能會(huì)降低出血的風(fēng)險(xiǎn)。血管瘤是最常見(jiàn)的良性肝臟腫瘤，患病率為0.4%～7.3%，妊娠期間血管瘤的生長(zhǎng)、腹內(nèi)壓的增加以及與子宮的直接接觸都可能造成血管瘤自發(fā)破裂或惡化，血管瘤并非妊娠禁忌證，通?？梢员Ｊ刂委?。FNH是僅次于肝血管瘤的第二常見(jiàn)良性肝臟腫瘤，其特征是正常肝組織內(nèi)存在局灶性增生，好發(fā)于女性（男女性別比1∶26），其生長(zhǎng)可能受到類固醇激素的調(diào)節(jié)。

育齡婦女中HCC的發(fā)病率很低，妊娠合并HCC的病例多發(fā)生在中國(guó)和韓國(guó)，這可能和兩國(guó)較高的HBV感染率有關(guān)。膽管癌是一種罕見(jiàn)疾病，約占所有胃腸道惡性腫瘤的3%，發(fā)病率為2/100 000，妊娠合并膽管癌的女性一般預(yù)后較差。

推薦意見(jiàn)：

（12）對(duì)于直徑＜5 cm的HCA女性，妊娠不會(huì)增加腫瘤相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，因此不建議采取額外的干預(yù)措施。某些腫瘤在妊娠期可能會(huì)增大，因此建議進(jìn)行超聲評(píng)估（等級(jí) 1；強(qiáng)烈推薦，強(qiáng)共識(shí)，100%）。

（13）腫瘤在妊娠期有生長(zhǎng)和出血的風(fēng)險(xiǎn)，因而計(jì)劃妊娠且腫瘤直徑＞5 cm的HCA女性應(yīng)盡可能在妊娠前接受治療（等級(jí) 2；強(qiáng)烈推薦，一般共識(shí)，94%）。

（14）患有血管瘤，即使是巨型血管瘤的女性，應(yīng)被告知不需要避孕或終止妊娠（等級(jí) 4；強(qiáng)烈推薦，強(qiáng)共識(shí)，100%）。

（15）建議妊娠期間每3個(gè)月進(jìn)行影像學(xué)檢查，以監(jiān)測(cè)破裂風(fēng)險(xiǎn)較高（大型或外生型）的血管瘤的大小（等級(jí) 4；強(qiáng)烈推薦，強(qiáng)共識(shí)，100%）。

（16）應(yīng)告知FNH女性，妊娠并非禁忌證且陰道分娩不會(huì)增加妊娠風(fēng)險(xiǎn)（等級(jí) 4；強(qiáng)烈推薦，強(qiáng)共識(shí)，100%）。

（17）通常不建議在妊娠期間定期進(jìn)行影像學(xué)監(jiān)測(cè)FNH（等級(jí) 4；開(kāi)放推薦，非共識(shí)）。

（18）對(duì)于非妊娠期篩查出的肝硬化患者，應(yīng)進(jìn)行持續(xù)的超聲檢查以監(jiān)測(cè)HCC的發(fā)生（等級(jí) 4；強(qiáng)烈推薦，非共識(shí)）。

（19）對(duì)于被認(rèn)為有HCC復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的孕婦，每3個(gè)月應(yīng)復(fù)查腹部超聲或MRI，以檢測(cè)局灶性病變（等級(jí) 4；強(qiáng)烈推薦，一般共識(shí)，88%）。

（20）對(duì)于患有HCC的女性，手術(shù)、射頻消融或其他可能的治愈手段應(yīng)根據(jù)孕周、腫瘤位置和大小進(jìn)行個(gè)體化選擇（等級(jí) 4；中等推薦，強(qiáng)共識(shí)，100%）。

（21）HCC女性可進(jìn)行陰道分娩（等級(jí) 4；強(qiáng)烈推薦，強(qiáng)共識(shí)，100%）。

（22）妊娠期患有膽管癌的女性應(yīng)由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)根據(jù)癥狀和預(yù)后進(jìn)行評(píng)估后確定診斷和治療策略（等級(jí) 4；強(qiáng)烈推薦，強(qiáng)共識(shí)，100%）。

（23）對(duì)于有肝外腫瘤轉(zhuǎn)移至肝臟病史的妊娠患者，建議進(jìn)行超聲監(jiān)測(cè)，如果發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶，建議進(jìn)行多學(xué)科隨訪，包括遵循對(duì)非妊娠人群所推薦的腫瘤管理措施（等級(jí) 4；強(qiáng)烈推薦，一般共識(shí)，94%）。

1.5 自身免疫性肝炎（AIH） AIH是一種以急性、暴發(fā)性或慢性形式出現(xiàn)的炎癥性肝病，可對(duì)全年齡段女性產(chǎn)生影響，會(huì)出現(xiàn)球蛋白的升高、關(guān)節(jié)痛、皮疹和CLD，并可發(fā)生生育能力的下降和閉經(jīng)。對(duì)于合并有膽汁淤積性肝病（如PBC、PSC）的AIH患者（即“重疊綜合征”），建議繼續(xù)使用UDCA以減輕妊娠期的瘙癢癥狀。

推薦意見(jiàn)：

（24）妊娠期間應(yīng)繼續(xù)使用潑尼松（龍）、布地奈德和硫唑嘌呤治療，并對(duì)新發(fā)AIH按照非孕女性一樣進(jìn)行治療（等級(jí) 3；強(qiáng)烈推薦，強(qiáng)共識(shí)，100%）。

（25）具有良好安全性數(shù)據(jù)的免疫抑制藥物應(yīng)在妊娠期間持續(xù)使用。由于分娩后AIH可能會(huì)進(jìn)一步惡化，因此應(yīng)繼續(xù)免疫抑制治療，并考慮增加藥物劑量（等級(jí) 5；強(qiáng)烈推薦，強(qiáng)共識(shí)，100%）。

（26）AIH孕婦妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、早產(chǎn)及胎兒生長(zhǎng)受限的發(fā)病率增加，需對(duì)這些疾病進(jìn)行密切的產(chǎn)科監(jiān)測(cè)和篩查（等級(jí) 2；強(qiáng)烈推薦，強(qiáng)共識(shí)，100%）。

1.6 非酒精性脂肪性肝病（NAFLD） NAFLD已成為世界范圍內(nèi)CLD的主要病因，并可進(jìn)展為非酒精性脂肪性肝炎、肝纖維化和肝硬化，育齡期女性發(fā)病率高于10%。NAFLD女性妊娠期并發(fā)癥及妊娠不良結(jié)局發(fā)生率較高。

推薦意見(jiàn)：

（27）對(duì)于NAFLD女性，孕前咨詢應(yīng)包括評(píng)估與超重/肥胖和/或糖尿病相關(guān)的母嬰風(fēng)險(xiǎn)。建議孕前進(jìn)行肝纖維化的無(wú)創(chuàng)檢測(cè)（等級(jí) 3；開(kāi)放推薦，一般共識(shí)，88%）。

（28）對(duì)于NAFLD女性，應(yīng)在妊娠前優(yōu)化治療方案，并在妊娠期繼續(xù)治療（等級(jí) 3；強(qiáng)烈推薦，強(qiáng)共識(shí)，100%）。

（29）對(duì)于已懷孕的NAFLD女性，建議改變生活方式，包括飲食習(xí)慣（等級(jí) 3；強(qiáng)烈推薦，強(qiáng)共識(shí)，100%）。

（30）患有NAFLD的女性應(yīng)作為妊娠期糖尿病和妊娠期高血壓的高風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行管理，并監(jiān)測(cè)肝功能（等級(jí) 3；開(kāi)放建議，非共識(shí)）。

（31）鼓勵(lì)NAFLD女性進(jìn)行母乳喂養(yǎng)（等級(jí) 3；強(qiáng)烈推薦，強(qiáng)共識(shí)，100%）。

1.7 Wilson?。╓ilson Disease，WD） WD是一種常染色體隱性遺傳性肝臟疾病，由ATP7B銅轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白突變引起，導(dǎo)致銅過(guò)度沉積，主要對(duì)肝臟和大腦產(chǎn)生影響，可能會(huì)導(dǎo)致急性肝衰竭或CLD（伴或不伴有神經(jīng)精神癥狀）?；加蠾D的女性流產(chǎn)和不孕的風(fēng)險(xiǎn)增加，主要治療方法包括使用銅螯合劑（包括D-青霉胺和曲恩?。┖弯\鹽，而治療中的WD女性可以進(jìn)行母乳喂養(yǎng)。

推薦意見(jiàn)：

（32）WD女性應(yīng)在妊娠中晚期繼續(xù)使用鋅、D-青霉胺和曲恩汀治療，由于螯合劑可能對(duì)胎兒產(chǎn)生不良影響因而應(yīng)減少螯合劑的劑量（等級(jí) 4；強(qiáng)烈推薦，非共識(shí)）。

1.8 肝硬化和門靜脈高壓 肝硬化患者死產(chǎn)率在1%～8%。肝硬化與引產(chǎn)、產(chǎn)褥期感染、早產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局相關(guān)。通過(guò)詳細(xì)的評(píng)估、分層和管理，可以減少不良結(jié)局的發(fā)生。

推薦意見(jiàn)：

（33）應(yīng)對(duì)門靜脈高壓的女性進(jìn)行孕前咨詢并計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，以確定并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（等級(jí) 3；強(qiáng)烈推薦，強(qiáng)共識(shí)，100%）。

（34）食管靜脈曲張的患者在沒(méi)有禁忌證的情況下，應(yīng)在妊娠期間開(kāi)始或繼續(xù)使用β受體阻滯劑來(lái)預(yù)防靜脈曲張出血（等級(jí) 2；強(qiáng)烈推薦，非共識(shí)）。

（35）已確診肝硬化或已知門靜脈高壓的患者應(yīng)在妊娠前1年內(nèi)接受內(nèi)窺鏡檢查，以評(píng)估是否存在嚴(yán)重的靜脈曲張，并酌情采取初級(jí)預(yù)防措施（等級(jí) 4；強(qiáng)烈推薦，強(qiáng)共識(shí)，100%）。

（36）應(yīng)對(duì)存在顯著食管靜脈曲張風(fēng)險(xiǎn)的妊娠女性進(jìn)行適當(dāng)?shù)膬?nèi)窺鏡檢查，對(duì)于嚴(yán)重的食管靜脈曲張應(yīng)進(jìn)行內(nèi)鏡下靜脈曲張?zhí)自g(shù)（等級(jí) 4；強(qiáng)烈推薦，強(qiáng)共識(shí)，100%）。

（37）對(duì)于食管靜脈曲張分級(jí)為中度及以上的孕婦，應(yīng)根據(jù)產(chǎn)科指征選擇分娩方式，同時(shí)考慮門靜脈高壓的嚴(yán)重程度和分布，包括食管、胃和盆腔靜脈曲張的大小及嚴(yán)重程度（等級(jí) 5；強(qiáng)烈推薦，強(qiáng)共識(shí)，100%）。

1.9 肝臟血管?。╲ascular liver diseases，VLD） VLD可累及肝內(nèi)大小血管、門靜脈、肝靜脈及下腔靜脈末端，該類疾病通常發(fā)生在妊娠期或分娩后，可能與妊娠期間的血液高凝狀態(tài)有關(guān)。通常建議在整個(gè)妊娠期間使用低分子量肝素預(yù)防血栓。

推薦意見(jiàn)：

（38）VLD可能增加早產(chǎn)及陰道助產(chǎn)率（等級(jí) 4；弱推薦，一般共識(shí)，93%）。

1.10 肝移植 肝移植患者妊娠期子癇前期的發(fā)生率為7%～12%，這也是患者發(fā)生早產(chǎn)的主要因素。建議從孕早期開(kāi)始每晚服用150 mg阿司匹林至孕36周停藥。妊娠期肝移植患者的排異率在20%以下，而產(chǎn)后是3%～12%，11%～25%的妊娠肝移植患者會(huì)新發(fā)腎臟損害，此外，妊娠期糖尿病的發(fā)生率也可能有所增加。分娩方式的選擇應(yīng)基于產(chǎn)科指征，肝移植患者無(wú)陰道分娩禁忌證。

推薦意見(jiàn)：

（39）女性進(jìn)行肝移植后，推遲妊娠至少1年與改善母嬰結(jié)局相關(guān)（等級(jí) 3；強(qiáng)烈推薦，強(qiáng)共識(shí)，100%）。

（40）妊娠期間應(yīng)定期檢查排異反應(yīng)相關(guān)血清標(biāo)志物，并適當(dāng)調(diào)整免疫抑制治療方案（等級(jí) 4；強(qiáng)烈推薦，非共識(shí)）。

（41）由于患者面臨妊娠期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，如妊娠期高血壓、子癇前期、妊娠期糖尿病、膽汁淤積和急性腎損傷，因而建議增加對(duì)妊娠肝移植患者的復(fù)查頻率，應(yīng)用小劑量阿司匹林預(yù)防子癇前期（等級(jí) 1；強(qiáng)烈推薦，非共識(shí)）。

（42）加強(qiáng)對(duì)妊娠肝移植患者不良妊娠結(jié)局的監(jiān)測(cè)，如早產(chǎn)和胎兒生長(zhǎng)受限（等級(jí) 2；強(qiáng)烈推薦，一般共識(shí)，94%）。

（43）孕婦不應(yīng)該停用免疫抑制藥物硫唑嘌呤、環(huán)孢素、他克莫司和潑尼松龍（等級(jí) 3；強(qiáng)烈推薦，強(qiáng)共識(shí)，100%）。

（44）嗎替麥考酚酯具有致畸性，應(yīng)在妊娠前至少12周停藥（等級(jí) 3；強(qiáng)烈推薦，強(qiáng)共識(shí)，100%）。

（45）服用環(huán)孢素和他克莫司的女性應(yīng)在妊娠期間密切監(jiān)測(cè)血壓和子癇前期的發(fā)生（等級(jí) 3；強(qiáng)烈推薦，強(qiáng)共識(shí)，100%）。

（46）接受糖皮質(zhì)激素治療的女性應(yīng)篩查妊娠期糖尿?。ǖ燃?jí) 2；強(qiáng)烈推薦，強(qiáng)共識(shí)，100%）。

（47）每日服用潑尼松龍＞5 mg且超過(guò)3周的女性，腎上腺抑制的風(fēng)險(xiǎn)增加，如果并發(fā)感染、嘔吐或妊娠劇吐，應(yīng)考慮分娩時(shí)增加糖皮質(zhì)激素劑量（等級(jí) 2；強(qiáng)烈推薦，強(qiáng)共識(shí)，100%）。

1.11 病毒性肝炎

妊娠期病毒性肝炎的流行病學(xué)、慢性化傾向及其對(duì)母嬰健康的影響不容忽視。除卻妊娠期相關(guān)管理，妊娠期本身也是識(shí)別患有慢性病毒感染婦女的時(shí)機(jī)，從而對(duì)該人群?jiǎn)?dòng)適當(dāng)?shù)某掷m(xù)管理和監(jiān)測(cè)。

1.11.1 甲型肝炎病毒（HAV）

推薦意見(jiàn)：

（48）除非具有產(chǎn)科指征，否則不建議行剖宮產(chǎn)術(shù)（等級(jí) 4；強(qiáng)烈推薦，強(qiáng)共識(shí)，100%）。

（49）HAV女性可以進(jìn)行母乳喂養(yǎng)（等級(jí) 4；強(qiáng)烈推薦，強(qiáng)共識(shí)，100%）。

（50）通常不建議對(duì)HAV感染母親所生新生兒進(jìn)行主動(dòng)或被動(dòng)免疫（等級(jí) 5；弱推薦，一般共識(shí)，93%）。

（51）可對(duì)妊娠期間有HAV感染風(fēng)險(xiǎn)的孕婦接種疫苗（等級(jí) 3；強(qiáng)烈推薦，強(qiáng)共識(shí)，100%）。

（52）疫苗和免疫球蛋白均可用于妊娠期HAV暴露后的預(yù)防使用（等級(jí) 2；強(qiáng)烈推薦，強(qiáng)共識(shí)，100%）。

1.11.2 乙型肝炎病毒/丁型肝炎病毒（HBV/HDV）

推薦意見(jiàn)：

（53）不建議通過(guò)剖宮產(chǎn)來(lái)降低HBsAg陽(yáng)性女性的HBV母嬰傳播風(fēng)險(xiǎn)（等級(jí) 1；強(qiáng)烈推薦，非共識(shí)）。

（54）僅建議HBV DNA載量高（＞7 log10拷貝/mL，6.14 log10IU/mL）且妊娠期間未接受抗病毒治療的亞洲HBeAg陽(yáng)性女性進(jìn)行剖宮產(chǎn)分娩（等級(jí) 1；開(kāi)放推薦，非共識(shí)）。

（55）HBsAg陽(yáng)性母親可以進(jìn)行母乳喂養(yǎng)（除非HBV DNA陽(yáng)性的母親出現(xiàn)乳頭破裂和/或嬰兒患有口腔潰瘍）（等級(jí) 1；強(qiáng)烈推薦，非共識(shí)）。

（56）無(wú)論HBV感染孕婦HBV DNA載量高低，均不建議注射乙型肝炎免疫球蛋白，其不能有效降低HBV母嬰傳播風(fēng)險(xiǎn)（等級(jí) 2；強(qiáng)烈推薦，強(qiáng)共識(shí)，100%）。

（57）HBV DNA載量高于200 000 IU/mL或HBeAg陽(yáng)性孕婦，應(yīng)在孕24～28周開(kāi)始使用富馬酸替諾福韋酯進(jìn)行抗病毒治療直至產(chǎn)后12周（等級(jí) 1；強(qiáng)烈推薦，強(qiáng)共識(shí)，100%）。

（58）對(duì)于患有慢性HBV感染且存在嚴(yán)重纖維化或肝硬化的孕婦，建議使用替諾福韋進(jìn)行治療（等級(jí) 2；強(qiáng)烈推薦），而正使用替諾福韋進(jìn)行抗病毒治療的患者應(yīng)繼續(xù)接受治療（等級(jí) 2；強(qiáng)烈推薦，強(qiáng)共識(shí)，100%）。

（59）應(yīng)用替諾福韋治療者，母乳喂養(yǎng)不是禁忌證（等級(jí) 1；強(qiáng)烈推薦，強(qiáng)共識(shí)，100%）。

（60）對(duì)于HBeAg陽(yáng)性或HBV DNA載量高（＞5.3 log10IU/mL）的孕婦，羊膜穿刺術(shù)可增加HBV母嬰傳播風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)首選非侵入性產(chǎn)前檢測(cè)（等級(jí) 2；強(qiáng)烈推薦，強(qiáng)共識(shí)，100%）。

（61）建議在孕早期進(jìn)行HBsAg篩查（等級(jí) 1；強(qiáng)烈推薦，強(qiáng)共識(shí)，100%），HBsAg定量可以準(zhǔn)確預(yù)測(cè)HBV DNA載量（等級(jí) 2，強(qiáng)烈推薦，強(qiáng)共識(shí)，100%）。

（62）由于HDV母嬰傳播罕見(jiàn)，預(yù)防HBV感染是預(yù)防HDV感染的有效措施，對(duì)HBV/HDV合并感染孕婦的分娩管理建議與HBV感染婦女相同（等級(jí) 5；強(qiáng)烈推薦，非共識(shí)）

（63）HBV/HDV合并感染的母親所生嬰兒可以進(jìn)行母乳喂養(yǎng)（等級(jí) 1；強(qiáng)烈推薦，一般共識(shí)，94%）。

1.11.3 丙型肝炎病毒（HCV）

推薦意見(jiàn)：

（64）建議將孕婦的HCV檢測(cè)納入產(chǎn)前檢查范疇（等級(jí) 2；強(qiáng)烈推薦，一般共識(shí)，84%）；

（65）對(duì)于只感染HCV的女性，剖宮產(chǎn)不會(huì)降低圍產(chǎn)期母嬰傳播率（等級(jí) 3；強(qiáng)烈推薦，強(qiáng)共識(shí)，100%）。

（66）對(duì)于HCV/HIV合并感染女性，應(yīng)根據(jù)HIV RNA和HCV RNA是否陽(yáng)性來(lái)決定分娩方式（等級(jí) 3；弱推薦，強(qiáng)共識(shí)，100%）

（67）對(duì)于HCV感染的女性，必要時(shí)可進(jìn)行羊膜穿刺術(shù)進(jìn)行產(chǎn)前診斷，應(yīng)該避免絨毛取樣和分娩時(shí)的會(huì)陰切開(kāi)術(shù)（等級(jí) 4；強(qiáng)烈推薦，一般共識(shí)，92%）。

（68）HCV感染患者以及正在接受抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療的HCV/HIV合并感染患者均可進(jìn)行母乳喂養(yǎng)（等級(jí) 3；強(qiáng)烈推薦，強(qiáng)共識(shí)，100%）。

（69）對(duì)于HCV感染孕產(chǎn)婦，應(yīng)在分娩并停止哺乳后進(jìn)行丙型肝炎的抗病毒治療（等級(jí) 1；強(qiáng)烈推薦，強(qiáng)共識(shí)，100%）。

（70）必要時(shí)，在與孕婦及多學(xué)科團(tuán)隊(duì)對(duì)潛在風(fēng)險(xiǎn)和益處進(jìn)行討論后，可對(duì)妊娠期HCV感染孕婦進(jìn)行抗病毒治療（等級(jí) 4；弱推薦，一般共識(shí)，94%）。

1.11.4 戊型肝炎病毒（HEV）

推薦意見(jiàn)：

（71）HEV感染女性可以經(jīng)陰道分娩（等級(jí) 4；強(qiáng)烈推薦，強(qiáng)共識(shí)，100%）。

（72）HEV感染的無(wú)癥狀患者可以進(jìn)行母乳喂養(yǎng)（等級(jí) 4；強(qiáng)烈推薦，強(qiáng)共識(shí)，100%）。

（73）胎兒娩出（無(wú)論是早產(chǎn)還是終止妊娠）能降低產(chǎn)婦急性重型戊型肝炎和Ⅰ～Ⅲ級(jí)肝性腦病的發(fā)病率和病死率（等級(jí) 4；弱推薦，強(qiáng)共識(shí)，100%）。

2 妊娠期特發(fā)肝病

2.1 子癇前期與HELLP綜合征 子癇前期是世界范圍內(nèi)引起孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒死亡的主要原因之一?，F(xiàn)國(guó)際公認(rèn)的定義是國(guó)際妊娠高血壓研究學(xué)會(huì)提出的：在既往血壓正常的婦女中，妊娠20周后至少兩次測(cè)量（間隔4 h以上）收縮壓≥140 mmHg和/或舒張壓≥90 mmHg，且伴隨以下任何一種表現(xiàn)：（1）蛋白尿（尿蛋白肌酐比值≥30 mg/mol；尿蛋白≥300 mg/24 h；或尿蛋白定性≥2+）；（2）其他器官功能障礙，包括神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥（如子癇、精神狀態(tài)改變、失明、中風(fēng)、陣攣、嚴(yán)重頭痛或持續(xù)性視覺(jué)暗點(diǎn)）、肺水腫、血液學(xué)并發(fā)癥（血小板減少-血小板計(jì)數(shù)＜150 000/μL、彌散性血管內(nèi)凝血、溶血）、急性腎損傷（如肌酐≥90 μmol/L/1 mg/dL）、肝臟損害（轉(zhuǎn)氨酶升高、ALT或AST＞40 U/L，伴或不伴右上腹或上腹痛）；（3）子宮胎盤功能障礙（如胎盤早剝、血管生成失衡、胎兒生長(zhǎng)受限、臍動(dòng)脈血流異?；蛱簩m內(nèi)死亡）。

HELLP綜合征（轉(zhuǎn)氨酶升高和血小板減少等表現(xiàn)）被認(rèn)為屬于子癇的疾病范疇，在妊娠女性中的發(fā)病率為0.5%～0.9%，在重度子癇前期中的發(fā)生率為10%～20%。

推薦意見(jiàn)：

（74）HELLP綜合征應(yīng)被認(rèn)為是重度子癇前期的表現(xiàn)（等級(jí) 3；強(qiáng)烈推薦，強(qiáng)共識(shí)，100%）。

（75）血清肝功能的異常常與HELLP綜合征的不良妊娠結(jié)局有關(guān)，但由于敏感性較差，不應(yīng)單獨(dú)用于指導(dǎo)治療（等級(jí) 3；強(qiáng)烈推薦，強(qiáng)共識(shí)，100%）。

（76）血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L的孕婦應(yīng)考慮輸注血小板，血小板降低與凝血異常以及子癇前期相關(guān)不良妊娠結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)（等級(jí) 2；強(qiáng)烈推薦，強(qiáng)共識(shí)，100%）。

（77）對(duì)于子癇前期的婦女，應(yīng)通過(guò)臨床特征（血壓和蛋白尿）以及產(chǎn)科指南建議的fullPIERS模型或PREP模型進(jìn)行疾病評(píng)估（等級(jí) 1；強(qiáng)烈推薦，強(qiáng)共識(shí)，100%）。

（78）對(duì)于有HELLP綜合征病史的女性，建議在孕早期進(jìn)行篩查以評(píng)估早發(fā)型子癇前期的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（等級(jí) 4；弱推薦，非共識(shí)）。

（79）對(duì)于有HELLP綜合征病史的女性，在無(wú)禁忌證的情況下，孕早期篩查為子癇前期高風(fēng)險(xiǎn)的孕婦應(yīng)在妊娠16+0周前開(kāi)始預(yù)防性使用阿司匹林，每晚服用150 mg直到妊娠36周、突發(fā)分娩時(shí)或診斷為子癇前期/HELLP綜合征時(shí)（等級(jí) 1；強(qiáng)烈推薦，強(qiáng)共識(shí)，100%）。

（80）對(duì)于鈣攝入量低（＜800 mg/d）的女性，建議服用鈣替代劑（≤1 g元素鈣/d）或鈣補(bǔ)充劑（1.5～2 g元素鈣/d）以減輕早發(fā)型和晚發(fā)型子癇前期的發(fā)生率（等級(jí) 2；弱推薦，強(qiáng)共識(shí)，100%）。

（81）對(duì)于HELLP綜合征合并非嚴(yán)重高血壓（收縮壓140～159 mmHg和/或舒張壓90-109 mmHg）的女性，應(yīng)口服拉貝洛爾、硝苯地平或甲基多巴（等級(jí) 1；強(qiáng)烈推薦，強(qiáng)共識(shí)，100%）。

（82）有嚴(yán)重高血壓（收縮壓≥160 mmHg或舒張壓≥110 mmHg）的HELLP綜合征婦女應(yīng)在監(jiān)護(hù)下緊急口服拉貝洛爾、硝苯地平或甲基多巴進(jìn)行降壓治療?？赡苄枰o脈注射拉比洛爾或肼苯噠嗪（等級(jí) 2；強(qiáng)烈推薦，強(qiáng)共識(shí)，100%）。

（83）對(duì)于HELLP綜合征合并嚴(yán)重高血壓的婦女，應(yīng)給予硫酸鎂以預(yù)防子癇發(fā)作（等級(jí) 1；強(qiáng)烈推薦），且如果孕32周前分娩，硫酸鎂也可作為神經(jīng)保護(hù)劑，劑量根據(jù)地方/國(guó)家指南確定（等級(jí) 2；強(qiáng)烈推薦，強(qiáng)共識(shí)，100%）。

（84）在HELLP綜合征中，不應(yīng)使用皮質(zhì)類固醇治療以改善妊娠結(jié)局（等級(jí) 1；強(qiáng)烈推薦，強(qiáng)共識(shí)，100%）。

（85）如果合并HELLP綜合征的女性在妊娠35周前分娩，應(yīng)按照指南給予大劑量地塞米松或倍他米松促胎肺成熟（等級(jí) 1；強(qiáng)烈推薦，強(qiáng)共識(shí)，100%）。

（86）一旦凝血功能障礙和嚴(yán)重的高血壓得到糾正，HELLP綜合征孕婦應(yīng)立即終止妊娠（等級(jí) 2；強(qiáng)烈推薦，一般共識(shí)，94%）。

（87）HELLP綜合征的婦女若出現(xiàn)肝衰竭的傾向，可能需要進(jìn)行肝移植時(shí)，應(yīng)盡早轉(zhuǎn)診到移植中心（等級(jí) 5；強(qiáng)烈推薦，非共識(shí)）。

（88）對(duì)于患有重度子癇前期或HELLP綜合征的女性，若出現(xiàn)提示肝血腫的癥狀，如腹部、上腹部或右肩疼痛，應(yīng)進(jìn)行腹部超聲檢查（等級(jí) 4；強(qiáng)烈推薦，強(qiáng)共識(shí)，100%）。

（89）應(yīng)警惕HELLP綜合征婦女肝出血或肝內(nèi)血腫的高發(fā)生率，特別是出現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)明顯降低時(shí)（＜20×109/L） （等級(jí) 4；弱推薦，強(qiáng)共識(shí)，100%）

2.2 妊娠期急性脂肪肝（acute fatty liver of pregnancy，AFLP） AFLP病情危急，若發(fā)現(xiàn)或處理不及時(shí)可能導(dǎo)致孕產(chǎn)婦或胎兒死亡。AFLP通常發(fā)生在妊娠晚期，危險(xiǎn)因素包括產(chǎn)婦年齡過(guò)小或過(guò)大、低BMI、妊娠期高血壓、多胎妊娠、胎兒生長(zhǎng)受限和男胎。臨床癥狀無(wú)特異性，最常見(jiàn)的包括惡心、嘔吐、腹痛、厭食和疲勞。多尿和多飲較為常見(jiàn)，也可能出現(xiàn)肝臟失代償?shù)嫩E象（黃疸、腦病、腹脹）。

推薦意見(jiàn)：

（90）如果AFLP患者出現(xiàn)肝性腦病、血清乳酸升高（＞2.8 mg/dL）、終末期肝病模型評(píng)分≥30或“Swansea標(biāo)準(zhǔn)”評(píng)分＞7，應(yīng)考慮接受2級(jí)或3級(jí)護(hù)理（重癥監(jiān)護(hù)入院）（等級(jí) 3；中級(jí)推薦，強(qiáng)共識(shí)，100%）。

（91）一旦凝血功能障礙和代謝紊亂得到恢復(fù)，應(yīng)盡快終止妊娠，分娩方式應(yīng)由產(chǎn)科醫(yī)生、肝病醫(yī)生和多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同決定（等級(jí) 5；強(qiáng)烈推薦，強(qiáng)共識(shí)，100%）。

（92）可以考慮在分娩后使用血漿置換來(lái)改善AFLP和重度肝功能損害患者的疾病狀態(tài)并縮短康復(fù)時(shí)間（等級(jí) 4；弱推薦，強(qiáng)共識(shí)，100%）。

（93）目前尚無(wú)數(shù)據(jù)支持或反駁N-乙酰半胱氨酸治療AFLP的益處。然而，在非對(duì)乙酰氨基酚誘導(dǎo)的肝衰竭中已經(jīng)證明了其益處，可以考慮在需要進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室的患者中使用（等級(jí) 5；弱推薦，強(qiáng)共識(shí)，100%）。

（94）對(duì)于有嚴(yán)重肝功能損害并可能需要進(jìn)行肝移植的AFLP患者，應(yīng)盡早轉(zhuǎn)診到移植中心（等級(jí) 5；強(qiáng)烈推薦，強(qiáng)共識(shí)，100%）。

2.3 妊娠劇吐 80%的孕婦妊娠期會(huì)出現(xiàn)惡心和嘔吐，妊娠劇吐作為一種嚴(yán)重形式，發(fā)病率約為13%。定義如下：妊娠早期（妊娠16周之前）出現(xiàn)癥狀；嚴(yán)重的惡心和/或嘔吐；不能正常進(jìn)食或飲水；癥狀嚴(yán)重限制了日常生活；診斷不需要合并生化異常。隨著妊娠超過(guò)20周，大多數(shù)患者癥狀會(huì)得到改善，大約20%的患者癥狀持續(xù)整個(gè)妊娠期，妊娠劇吐的病因尚不明確，可能由多因素引起，包括遺傳、內(nèi)分泌、胃腸、精神和感染。

推薦意見(jiàn)：

（95）妊娠劇吐婦女應(yīng)進(jìn)行血清肝功能檢查，妊娠劇吐相關(guān)異常通常是輕度和自限性的（等級(jí) 4；弱推薦，強(qiáng)共識(shí)，100%）。

（96）妊娠劇吐婦女若血清肝功能檢查結(jié)果明顯升高，應(yīng)篩查是否合并原發(fā)性肝?。ǖ燃?jí) 5；強(qiáng)烈推薦，一般共識(shí)，94%）。

2.4 妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP） ICP是最常見(jiàn)的妊娠期肝臟疾病，歐洲女性發(fā)病率約0.7%，亞洲女性的發(fā)病率是其2倍，而拉丁美洲女性的發(fā)病率更是高達(dá)4%。約25%的ICP女性在膽道轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白ABCB4、ABCB11和ATP8B1中存在雜合突變。ICP的特點(diǎn)如下：（1）妊娠期瘙癢，（2）血清ALT和血清膽汁酸水平升高（高膽汁酸血癥），（3）排除引發(fā)肝功能障礙或瘙癢的其他原因，分娩后血清肝功能恢復(fù)正常。

推薦意見(jiàn)：

（97）檢測(cè)ICP患者的血清膽汁酸水平，以確定死產(chǎn)、自發(fā)性早產(chǎn)、胎兒窘迫或羊水糞染的風(fēng)險(xiǎn)（等級(jí) 1；強(qiáng)烈推薦，強(qiáng)共識(shí)，100%）。

（98）ICP患者應(yīng)從妊娠32周起至少每周檢測(cè)1次血清膽汁酸水平，以評(píng)估膽汁酸＞40 μmol/L的孕婦發(fā)生不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)（等級(jí) 1；強(qiáng)烈推薦，強(qiáng)共識(shí)，100%）。

（99）餐后血清膽汁酸＞100 μmol/L的婦女，妊娠35周后死產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)增加，在此階段應(yīng)計(jì)劃盡早分娩以降低胎兒死亡的風(fēng)險(xiǎn)（等級(jí) 1；強(qiáng)烈推薦，強(qiáng)共識(shí)，100%）。

（100）盡管UDCA對(duì)癥狀的影響相對(duì)較小，但仍應(yīng)考慮將其用于治療ICP的瘙癢癥狀（等級(jí) 2；強(qiáng)烈推薦，強(qiáng)共識(shí)，100%）。

（101）應(yīng)考慮其他可能改善患者瘙癢的方法，如利福平、消膽胺、瓜爾膠和活性炭，但目前證據(jù)有限（等級(jí) 4；弱推薦，一般共識(shí)，94%）。

（102）對(duì)于血清膽汁酸≥40 μmol/L的ICP患者，可用UDCA治療以降低早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也可能降低死胎風(fēng)險(xiǎn)（等級(jí) 2；強(qiáng)烈推薦，一般共識(shí)，94%）。

（103）在UDCA治療開(kāi)始后應(yīng)監(jiān)測(cè)血清總膽汁酸水平的變化，有助于評(píng)估發(fā)生不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)（等級(jí) 2；中度推薦，一般共識(shí)，87%）。

3 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的作用

推薦意見(jiàn)：

（104）妊娠期肝病患者應(yīng)由一個(gè)多學(xué)科小組管理，該小組至少應(yīng)包括1名內(nèi)科醫(yī)生、產(chǎn)科醫(yī)生和助產(chǎn)士，所有成員都應(yīng)具有該領(lǐng)域的專業(yè)知識(shí)。如果當(dāng)?shù)貨](méi)有，患者應(yīng)被轉(zhuǎn)診到可以實(shí)施多學(xué)科管理的中心（等級(jí) 5；弱推薦，強(qiáng)共識(shí)，100%）。

4 孕前咨詢

推薦意見(jiàn)：

（105）所有CLD或有妊娠期肝病病史的女性都應(yīng)接受專業(yè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)提供的孕前咨詢（等級(jí) 4；強(qiáng)烈推薦，強(qiáng)共識(shí)，100%）。

5 體外受精-胚胎移植

與健康女性相比，CLD女性更容易發(fā)生不孕癥而不得不進(jìn)行體外受精-胚胎移植，建議在進(jìn)行胚胎移植時(shí)慎重考慮，因?yàn)樵诙嗵ト焉锏那闆r下，許多妊娠期肝臟疾病會(huì)發(fā)展的更為嚴(yán)重。

6 避孕

大約10%有ICP病史的女性在激素聯(lián)合避孕（combined hormonal contraception，CHC）時(shí)會(huì)出現(xiàn)膽汁淤積性肝損傷。應(yīng)用CHC后，應(yīng)在4周后檢查肝功能和血清膽汁酸水平。輕度活動(dòng)性肝?。ㄈ绺窝谆蚋斡不┎挥绊懕茉兴幘叩倪x擇，然而在重度肝炎或失代償性肝硬化中，CHC的風(fēng)險(xiǎn)可能大于益處。僅使用孕激素和宮內(nèi)節(jié)育器可能是安全的替代品。

7 分娩

7.1 肝臟疾病與分娩時(shí)機(jī) 無(wú)論孕周如何，當(dāng)發(fā)生HELLP綜合征、AFLP、失代償性肝硬化或任何其他使母體狀態(tài)迅速惡化的情況時(shí)，都應(yīng)在診斷明確和疾病穩(wěn)定后立即終止妊娠。AFLP孕婦若發(fā)生胎死宮內(nèi)可以考慮進(jìn)行快速的陰道引產(chǎn)而非剖宮產(chǎn)。當(dāng)患者妊娠32周前診斷為HELLP時(shí)，為了改善新生兒預(yù)后，在沒(méi)有嚴(yán)重臨床癥狀的情況下，一些臨床醫(yī)生可能會(huì)選擇密切監(jiān)測(cè)下的期待治療，而這種做法有可能會(huì)導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)增加。妊娠期間總膽汁酸水平曾≥100 μmol/L的ICP患者，應(yīng)在35～36周之間分娩，若膽汁酸水平較低，可推遲至孕37周分娩。大部分妊娠合并肝臟疾病的患者都可以在孕38～39周間計(jì)劃分娩。

7.2 肝臟疾病與分娩風(fēng)險(xiǎn) 出血可能是門靜脈高壓（低血小板和食管靜脈曲張出血）、肝硬化（凝血功能障礙）、HELLP綜合征（與血小板減少癥和彌漫性血管內(nèi)凝血引起的凝血功能障礙相關(guān)）、AFLP（肝功能衰竭引起的凝血功能障礙）和由于VLD而進(jìn)行抗凝治療的婦女的主要問(wèn)題。糾正凝血功能障礙、使用交叉配型血液制品和必要時(shí)靜脈快速液體復(fù)蘇是分娩前的重要預(yù)防措施。

在門靜脈高壓、腹壁血管靜脈曲張的病例中，剖宮產(chǎn)時(shí)下腹正中切口比下腹橫向切口出血的風(fēng)險(xiǎn)更低。產(chǎn)婦血小板減少或凝血功能障礙都可能限制局部麻醉的選擇（脊髓或硬膜外），使全身麻醉成為剖宮產(chǎn)的唯一選擇，而全身性阿片類藥物（如瑞芬太尼，患者控制給藥）成為陰道分娩時(shí)緩解疼痛的唯一安全選擇。此外，全身麻醉可導(dǎo)致子癇前期孕婦高血壓失控。

7.3 肝臟疾病與分娩方式 在HELLP綜合征中，分娩方式取決于胎齡、胎兒狀況、母體狀況的嚴(yán)重程度和宮頸狀況。

當(dāng)考慮陰道分娩的女性有輕度食管靜脈曲張時(shí)，應(yīng)關(guān)注出血風(fēng)險(xiǎn)并考慮應(yīng)急方案，包括縮短第二產(chǎn)程、急診內(nèi)鏡團(tuán)隊(duì)、奧曲肽和應(yīng)急手術(shù)室的準(zhǔn)備。對(duì)于患有重度食管靜脈曲張（未經(jīng)治療）的孕婦，陰道分娩具有較高的出血風(fēng)險(xiǎn)，因此有必要考慮行剖宮產(chǎn)終止妊娠。

小型觀察性研究發(fā)現(xiàn)，與陰道分娩相比，剖宮產(chǎn)可改善AFLP產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒結(jié)局。盡管如此，一般建議在血糖穩(wěn)定、酸堿平衡恢復(fù)和凝血障礙穩(wěn)定后立即終止妊娠。

此外，一些經(jīng)常用于引產(chǎn)的藥物如米索前列醇，可能不太適合應(yīng)用于肝衰竭的女性。

7.4 肝臟疾病與新生兒預(yù)后 當(dāng)HCV感染時(shí)，特別是病毒載量較高時(shí)，應(yīng)避免侵入性手術(shù)以降低垂直傳播的風(fēng)險(xiǎn)。在疑似胎兒窘迫或產(chǎn)程進(jìn)展緩慢時(shí)可考慮剖腹產(chǎn)。

7.5 早產(chǎn)的注意事項(xiàng) 預(yù)計(jì)在10～14天后分娩的早產(chǎn)兒通過(guò)給予2天的倍他米松或地塞米松可以促進(jìn)胎肺成熟，當(dāng)即將分娩（＜34周）時(shí)應(yīng)考慮。當(dāng)預(yù)期早產(chǎn)＜30周時(shí)應(yīng)靜脈注射硫酸鎂以降低新生兒腦癱的風(fēng)險(xiǎn)。

8 結(jié)論

育齡女性中肝病的發(fā)病率越來(lái)越高，臨床上需要基于可靠且具有足夠樣本量的研究數(shù)據(jù)來(lái)制定指南。本指南中部分建議的證據(jù)數(shù)據(jù)有限，期待未來(lái)更多的高質(zhì)量研究以改進(jìn)現(xiàn)有證據(jù)，使臨床醫(yī)生應(yīng)用于實(shí)踐，降低妊娠期肝病患者的不良妊娠結(jié)局，確保母嬰安全。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：周冠倫、鞠宇豪、許靜、張萍負(fù)責(zé)翻譯，韓國(guó)榮負(fù)責(zé)審校。