從木郁達之論治帶狀皰疹

宋燕飛

（贛州市皮膚病醫(yī)院皮膚一科，江西 贛州 341099）

帶狀皰疹為皮膚科常見疾病，以紅斑、水皰伴持續(xù)性神經(jīng)病理性疼痛為主要臨床表現(xiàn)，好發(fā)于機體免疫力低下者。我國帶狀皰疹的發(fā)病率隨年齡增長而增高［1］。該病的發(fā)病機制主要為水痘-帶狀皰疹病毒感染使皮膚感受器敏感性提高及感覺神經(jīng)元被破壞，從而引起皮膚自發(fā)性疼痛及觸覺異常性疼痛［2］；持續(xù)的疼痛容易導致患者失眠、焦慮，嚴重影響患者的生活質量?，F(xiàn)代醫(yī)學治療該病以抗病毒、止痛、營養(yǎng)神經(jīng)為主。

中醫(yī)學對帶狀皰疹早有論述，稱之為“蛇串瘡”“纏腰火丹”等；對其病因病機的認識亦在不斷發(fā)展中，認為其多與風、濕、熱邪氣相關，涉及肝、心、脾等臟腑［3］；近代辨證多以肝經(jīng)郁熱、脾虛濕蘊、氣滯血瘀等為主。然就中醫(yī)理論發(fā)展而言，無法以上述病因病機統(tǒng)而概之，仍需繼續(xù)深入挖掘相關中醫(yī)知識，以便更好地服務臨床。

1 木郁達之的內涵

《素問·六元正紀大論》的“郁之甚者治之奈何？岐伯曰：木郁達之”是“五郁”理論的起源，亦是五運六氣學說的重要內容之一，論述了氣運變化對人體產(chǎn)生的影響，即歲運之氣太過致其所勝之臟被郁，或歲運之氣不及，其臟被其所不勝之臟乘而郁，屬于外感范疇［4］。宋金元時期醫(yī)家提出內傷亦可致郁，“五郁”逐漸脫離運氣理論［5］。朱丹溪所創(chuàng)“六郁”，將“郁”作為疾病發(fā)生的關鍵點，認為氣血壅滯是“郁”的要點，有“氣郁、血郁、濕郁、熱郁、痰郁、食郁”之不同，治法上重視調理中焦氣機。明代醫(yī)家將“木郁”與臟腑相關聯(lián)［6］。孫一奎首先提出“肝郁”，并對其癥狀及治法有詳細描述；趙獻可認為“木郁”“氣郁”是疾病發(fā)展的源頭。清代何夢瑤明確提出“木郁者，肝氣不舒也”，認為肝氣不疏是“木郁”的原因；葉天士認為，情志不暢是“木郁”的重要影響因素?，F(xiàn)今，李金生提出“郁”有廣義、狹義之分，廣義之“郁”即朱丹溪所提出的“六郁”，而狹義之“郁”指精神、心理等導致的肝氣郁滯的一種病理狀態(tài)［7］，是對朱丹溪、葉天士等醫(yī)家對“郁”認識的總結。

由此可知，“木郁”即“肝郁”，是疾病發(fā)生發(fā)展的中心環(huán)節(jié)，本質上是情志不遂、外感、內傷引起氣機不暢，導致氣血津液運行受阻而產(chǎn)生的一系列病理變化，即肝郁氣滯、肝郁化火、肝郁及脾、肝膽濕熱、氣郁痰凝等［8］。

“達之”乃“木郁”的治療總則。王冰、劉完素、李杲等以“達”謂吐也，即以吐法來調達氣機，雖然具有一定的臨床指導意義，但不適用于帶狀皰疹的治療。而王履《醫(yī)經(jīng)溯洄集》、孫一奎《醫(yī)旨緒余》、李學川《針灸逢源》等認為，“達”乃“暢達、調達”之意，以調暢肝氣為達。武之望《濟陰綱目》中以龍膽瀉肝湯治“木郁”，可知清瀉肝膽實火亦為達。王旭高《環(huán)溪草堂醫(yī)案》：“佐柴胡以升春生之氣，令木氣敷榮，即《內經(jīng)》木郁達之之義”；錢潢《傷寒溯源集》：“若木得邪氣而抑郁不舒，則少陽之氣，不能宣布其發(fā)生矣”，可窺見升發(fā)少陽之氣亦為達。張景燾《馤塘醫(yī)話》：“達之哉，木喜條達……宜補腎以益其水，水足而肝木得所滋養(yǎng)”，可見養(yǎng)陰疏肝亦為達。趙獻可《醫(yī)貫·郁病論》中以逍遙散統(tǒng)治諸“郁”，以方測其治法，可得出疏肝健脾亦為達。

綜上可知，“達”的意義廣泛，具有舒暢肝氣、清肝瀉火、養(yǎng)陰疏肝、疏肝健脾之意［9］?！澳居簟彪m以肝為主，但涉及脾腎等臟腑，因此在順應肝性的基礎上，應靈活變動。

2 木郁與帶狀皰疹的相關性

張介賓對“木郁”的理解與帶狀皰疹的特性相呼應，如其云：“凡木郁之病，風之屬也，其臟應肝膽，其經(jīng)在脅肋，其主在筋爪，其傷在脾胃、血分”。就發(fā)病部位而言，帶狀皰疹多發(fā)于脅肋、頭額等身體側位，此亦是肝膽二經(jīng)循行處；就發(fā)病臟腑而言，張曉杰、趙炳南、段逸群等醫(yī)家均“從肝”論治帶狀皰疹［10-12］；就發(fā)病病機而言，肝主疏泄、主藏血功能失調，與帶狀皰疹的疼痛特征密切相關。若“木郁”，則血行不暢以致瘀；或肝血不足，形體無以濡養(yǎng)，而出現(xiàn)疼痛，正所謂“不通則痛、不榮則痛”［13］。“木郁”致肝氣郁結，日久化火，循經(jīng)而上，致肝膽實火上炎，而見紅斑、皰疹、劇痛［14］；“木郁”致肝失調達，陰血暗耗，肝氣橫逆犯脾，而伴喜太息、大便不調等癥狀。以上，從發(fā)病部位、發(fā)病臟腑、發(fā)病病機，可知“木郁”與帶狀皰疹的發(fā)生發(fā)展密切相關。

3 以達之論治帶狀皰疹

3.1 清肝瀉火以達之肝郁化火，濕熱郁阻，毒邪內蘊，發(fā)為帶狀皰疹，除劇烈疼痛外，常伴心煩口苦、大便干燥，應清瀉肝膽實火以“達之”。其代表方為龍膽瀉肝湯，出自《醫(yī)方集解·瀉火之劑》“治肝膽經(jīng)實火濕熱，脅痛耳聾，膽溢口苦，筋痿陰汗，陰腫陰痛，白濁溲血”。方中以龍膽草為君藥，清利肝膽濕熱；黃芩、梔子清熱燥濕瀉火；車前子、澤瀉、木通清熱利濕；生地黃、當歸補肝陰制肝陽；柴胡疏肝升陽。濕熱已去，肝陰肝陽平和，則氣機條達，“郁”證自除。高霞等［15］將60例帶狀皰疹患者隨機分為觀察組、對照組，觀察組予龍膽瀉肝湯聯(lián)合刺血療法治療，對照組予西藥口服，治療后觀察組有效率、視覺模擬量表（VAS）評分均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。袁麗等［16］通過回顧性分析得出，肝經(jīng)郁熱型帶狀皰疹使用龍膽瀉肝湯的頻率最高，占比達到72.52%。現(xiàn)代研究［17］表明，龍膽瀉肝湯具有抗炎、抗病毒、鎮(zhèn)痛等作用，佐證了其治療帶狀皰疹的優(yōu)勢。以上，針對此型“木郁”帶狀皰疹，應以龍膽瀉肝湯主之。

3.2 疏肝健脾以達之肝脾二臟在生理上相互協(xié)作，在病理上相互影響。情志不暢、憂怒傷肝，肝失條達以致“木郁”，橫乘脾土；或飲食不節(jié)，損傷脾運，脾土反侮肝木，肝失疏泄導致“木郁”［18］，均可導致帶狀皰疹。此證患者往往兼有情志抑郁、腹脹便溏等表現(xiàn)，應以逍遙散治之。逍遙散出自《太平惠民和劑局方》，最早運用于婦人血虛；至明代，發(fā)展為治療肝郁脾虛的代表方［19］，乃柔肝利膽健脾之要方。《醫(yī)方證治匯編歌訣》中認為逍遙散可消散氣郁、搖動血郁，氣血同治，卻無傷正氣。方中柴胡疏肝解郁，以解氣郁；當歸養(yǎng)血和血，以解血郁；白術、茯苓健脾祛濕，使氣血生化有源；燒生姜溫胃和中；白芍柔肝緩急；薄荷透達肝經(jīng)郁熱。氣郁血瘀同解，肝脾二臟同調，“郁”乃自除。姜幼明等［20］通過收集文獻，總結出逍遙散常運用于皮膚科帶狀皰疹、黃褐斑、痤瘡等疾病，且有效率較高。楊曉東［21］將98 例帶狀皰疹患者隨機分為觀察組、對照組，每組49 例；對照組采用常規(guī)西藥治療，觀察組在其基礎上予逍遙散加味；治療4 周后，觀察組有效率（95.92%） 高于對照組（71.43%），VAS 評分優(yōu)于對照組，且不良反應總發(fā)生率低（P＜0.05）。

3.3 養(yǎng)陰疏肝以達之熱毒郁火未凈，耗傷陰血，即“木郁”化火之后致肝腎陰虛，多見于帶狀皰疹后期。此時患者的皮損往往已脫痂愈合，但仍有劇烈疼痛，夜間加重，伴有咽喉干燥、舌紅少苔、脈象弦數(shù)等，一貫煎主之。該方出自《續(xù)名醫(yī)類案》，“治脅痛、吞酸、吐酸、疝瘕一切肝病”，乃滋陰疏肝的著名方劑。方中予生地黃以滋水涵木，枸杞子以補肝血，北沙參、麥冬以補養(yǎng)肺胃之陰，當歸以養(yǎng)血活血調肝，川楝子以疏泄肝氣［22］；全方運用養(yǎng)血滋陰、滋水涵木、培土榮土等措施，結合五行生克理論，從“肺、胃、腎”等臟腑角度出發(fā)，使肝能化剛為柔，令“木郁”得解。朱廣紅［23］將62例帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者隨機分為治療組、對照組，各31例；治療組予一貫煎加減結合針灸治療，對照組予口服甲鈷胺、芬必得膠囊；治療組總有效率為93.50%，高于對照組的80.65%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。范瑞強教授提出帶狀皰疹應分期治療，后期多辨證為陰虛血瘀證，臨床常以一貫煎配合血府逐瘀湯加減治之，收效甚佳［24］。

以上可知，雖“木郁”即“肝郁”，但在“解郁”或“達之”時，常需配合中醫(yī)相關理論，以肝為中心，或滋水涵木，或清金制木，或培土泄木等。

3.4 升發(fā)少陽以達之若邪氣不在表亦不在里，而郁于半表半里之間，郁熱日久，清氣不升，濁氣郁于少陽之絡，則發(fā)為帶狀皰疹；應予小柴胡湯升發(fā)少陽之郁邪，使清陽達表而解散之，則木郁得解。有研究者［25］認為帶狀皰疹疼痛發(fā)作時如觸電樣且發(fā)作后常有停歇，此亦可當作小柴胡湯主證“往來”的一種表現(xiàn)形式，論述了小柴胡湯治療帶狀皰疹的可行性。徐浩剛等［26］將65 例帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者隨機均分為治療組、對照組；前者予小柴胡湯和牽正散治療，后者予加巴噴丁治療；治療組愈顯率為81.8%，高于對照組的62.5%，且治療組VAS 評分下降程度高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。相關動物實驗［27］發(fā)現(xiàn)，小柴胡湯合五苓散作用于大鼠后，可降低腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平、升高白細胞介素-2（IL-2）水平，從而改善帶狀皰疹癥狀。

小柴胡湯出自《傷寒雜病論》，乃少陽百病的主方。而小柴胡湯升發(fā)少陽清氣的具體含義，主要是透邪外達、通絡止痛、透泄郁熱［28］，此三種功能正常發(fā)揮的前提是“木疏不郁”。

4 小結

帶狀皰疹病因病機的中醫(yī)相關理論較為豐富，如染毒論、火毒熾盛論、三因分治論、毒邪入心論［29］，對指導臨床均有積極意義。作者通過對帶狀皰疹的發(fā)病部位及發(fā)病機制的分析發(fā)現(xiàn)，其與中醫(yī)理論“木郁達之”密切相關。“木郁”乃帶狀皰疹的發(fā)病核心，然“木郁”之內涵廣泛，從大量古籍中可窺見其大致輪廓。起初“木郁”是運氣學說的一部分，而后則偏重于臟腑內部之郁，即“肝郁”?！澳居簟钡谋举|為氣血、津液由于情志不遂或內外傷，從而運行受阻，引發(fā)一系列病理變化，而其病理變化主要圍繞于肝臟（肝郁氣滯、肝郁化火、肝郁及脾、肝膽濕熱等），此亦是帶狀皰疹的主要發(fā)病機制。針對“木郁”所致帶狀皰疹而確立的治則“達之”，并不僅限于疏肝理氣，而應是順應肝性，從清瀉肝火、疏肝健脾、養(yǎng)陰疏肝、升發(fā)少陽、散寒祛濕等角度以達到“木郁達之”的目的。“解木之郁”不僅需著重于肝臟，更需結合五行相生相克之原理，以培土泄木、滋水涵木等治之。龍膽瀉肝湯、逍遙散、一貫煎、小柴胡湯等方劑臨床應用廣泛，均為“解木郁”而治帶狀皰疹之代表方。

“木郁”貫穿于帶狀皰疹的發(fā)生發(fā)展始終，以“達之”論治帶狀皰疹，收效良好。但文章亦存在不足之處，僅論述了臟腑內郁對帶狀皰疹的影響，而對于運氣學說相關的“木郁”并未詳細闡述。隨著“天人相應”學術思想日益被重視，將人置于天地自然之中，結合當年運氣特點，從而確立相應的治法治則，并用于帶狀皰疹的治療，可成為日后的研究重點。