從肺論治視網(wǎng)膜靜脈阻塞性黃斑水腫

那爽，吳正正，劉思言，馬若楠，高明雪，嚴(yán)京

黃斑水腫（macular edema，ME）是由黃斑區(qū)視網(wǎng)膜的細(xì)胞外液異常積聚所致，是導(dǎo)致患者視力減退的重要原因之一[1]。其可繼發(fā)于多種眼病[2]，其中最常見(jiàn)的是視網(wǎng)膜靜脈阻塞（retinal vein occlusion，RVO）。中醫(yī)古籍中并未直接提及ME，根據(jù)其視力下降、視物變形等臨床表現(xiàn)，將其歸于“視瞻昏渺”“視直如曲”等病范疇。中醫(yī)學(xué)[3]認(rèn)為，ME作為有形之液體滲漏積聚可以等同于痰飲之患，故對(duì)“水腫”“痰飲”的辨治亦可指導(dǎo)ME的辨治。因肺主宣發(fā)肅降、通調(diào)水道，且肺朝百脈，具有推動(dòng)全身氣、血、津液正常循行的作用，從肺論治ME具有一定理論基礎(chǔ)。本文結(jié)合臨床診療，重點(diǎn)闡述從肺論治RVOME的治則治法，為臨床治療本類(lèi)疾病提供借鑒。

1 RVO-ME中醫(yī)病因病機(jī)

1.1 病因

RVO-ME可由多種原因?qū)е拢袑W(xué)者[4]認(rèn)為七情內(nèi)傷、飲食失宜、勞逸失度等均會(huì)導(dǎo)致本病的發(fā)生。其中，大怒易致肝氣郁結(jié)，氣滯血瘀，瘀久則脈絡(luò)破損出血；氣機(jī)逆亂，氣有余便是火，火性炎上，邪熱傷血，血溢脈外；或平素脾胃虛弱、過(guò)食肥甘厚味，傷及脾胃，久之失于運(yùn)化，津液輸布不利，濕濁內(nèi)生，水濕停聚；或因酒性辛熱，若平素持續(xù)喝酒，傷及脾胃，久而生熱生濕，累及黃斑部也可致ME；亦或是勞逸失度，陰血暗耗，心血不足，無(wú)以化氣，氣虛血失統(tǒng)攝溢于脈外[5]。上述病因均可導(dǎo)致脈絡(luò)瘀阻，氣、血、津液運(yùn)行不暢，血不利則為水，積液成飲，飲停于目致眼底水腫。

1.2 病機(jī)

RVO-ME屬中醫(yī)學(xué)“絡(luò)病”范疇，基本病機(jī)為脈絡(luò)瘀阻，水濕停滯。水濕停滯主要表現(xiàn)為痰、飲、水腫等，有“水聚為飲，飲凝為痰”之說(shuō)[6]?！秱浼鼻Ы鹨健穂7]載：“氣血瘀滯則痛，脈道阻塞則腫”，氣滯血瘀，血脈不通，回流受阻，瘀血日久化水，水津外溢，聚而為濕為痰，發(fā)為水腫；唐容川在《血證論》[8]中強(qiáng)調(diào)：“血積既久，亦能化為痰水。瘀血化水，亦發(fā)水腫”，巢元方在《諸病源候論》[9]中也有提到：“諸痰者，此由血脈壅塞，飲水積聚而不消散，故成痰也”，痰阻礙脈道又進(jìn)一步加重瘀滯。由于眼底為經(jīng)絡(luò)血脈匯聚之處，痰瘀日久致津停血滯，眼底脈道瘀阻不通，血不循經(jīng)溢于脈外，可見(jiàn)視網(wǎng)膜靜脈迂曲擴(kuò)張、點(diǎn)片狀出血呈“火焰狀”；脈道不暢，血溢脈外，水濕運(yùn)行受阻，累及黃斑而成水腫，最終使視衣被蒙，神光不得發(fā)越。

2 肺與ME的關(guān)系

朱丹溪[10]認(rèn)為“治痰不若順氣為先，氣順則一身津液自順”，張介賓[11]亦認(rèn)為氣化不利影響水液布散，水腫即是水液停聚，由此他指出治氣對(duì)于治療水腫起關(guān)鍵作用，而肺主氣，主宣發(fā)肅降、通調(diào)水道，肺朝百脈等生理機(jī)能可以推動(dòng)眼部氣、血、津液代謝，促血脈通、水濕行。

2.1 肺主宣發(fā)肅降，通調(diào)水道

肺為水之上源，肺氣的宣發(fā)肅降推動(dòng)和調(diào)節(jié)全身津液的輸布和排泄，對(duì)維持水液代謝平衡起著重要作用?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)·經(jīng)脈別論》[12]云：“飲入于胃……上歸于肺，通調(diào)水道……揆度以為常也?！毙l(fā)肅降功能正常，則全身血脈通利，眼絡(luò)通暢，水液運(yùn)行通路正常，無(wú)水腫之患；若宣發(fā)肅降功能失常，則水行逆亂，上漬于目，日久水濕聚而為飲，出現(xiàn)ME等癥狀。同時(shí)，肺與大腸表里絡(luò)屬，通過(guò)肺的肅降功能，將津液輸布于大腸。大腸以通為用，肺氣以降為和，兩者通降相宜，互為因果，腑氣通暢則肺通調(diào)水道之功正常，進(jìn)而調(diào)節(jié)機(jī)體水液代謝[13]，若肺宣降失司則津行受阻，必致津液停蓄而生痰濕，累及黃斑，諸癥而出。

2.2 肺主氣

肺為人體氣之主，能推動(dòng)和調(diào)控全身氣機(jī)升降出入。李中梓[14]云：“肺主氣，氣調(diào)則臟腑諸官聽(tīng)其節(jié)制，無(wú)所不治。”由此說(shuō)明了肺主氣為水液代謝之動(dòng)力，肺氣充足則可推動(dòng)全身氣、血、津液運(yùn)行至五臟六腑，維持正常的生理功能?！夺t(yī)經(jīng)溯洄集》[15]云：“氣行則水行，氣滯則水?！?，也揭示了氣與津液的關(guān)系，若肺氣虛，宣發(fā)不及，推動(dòng)氣血運(yùn)行無(wú)力，水津輸布異常，氣虛水停，水液積聚于眼底，形成ME，出現(xiàn)視物模糊、視力減退等。

2.3 肺朝百脈，主治節(jié)

肺朝百脈的生理意義在于肺能促進(jìn)全身血液運(yùn)行，即“助心行血”，全身之血液由脈匯聚于肺，經(jīng)肺的吐故容新，再由肺將其輸送至全身各處，調(diào)節(jié)全身氣機(jī)從而促進(jìn)氣、血、津液的運(yùn)行。目為經(jīng)絡(luò)血脈匯聚之處，諸脈皆上行于目，血行脈中，須憑借氣的推動(dòng)，肺氣充足，氣機(jī)通暢，則血液運(yùn)行無(wú)阻；若肺不能朝百脈，則水濕痰濁之邪易生，日久痰濁、水停、瘀血互結(jié)于目則發(fā)為ME。如《血證論》[8]言：“失血家往往水腫，瘀血化水，亦發(fā)水腫，是血病而兼水也”，揭示了水腫的發(fā)生與肺朝百脈的功能異常密切相關(guān)。

綜上，中醫(yī)理論認(rèn)為ME可歸屬于“水腫”“痰飲”病范疇[3]，水腫是氣化功能不利、三焦水道失暢的表現(xiàn)，肺所具有的主氣、主行水和通調(diào)水道等功能，皆是在肺臟氣機(jī)升降運(yùn)動(dòng)正常的情況下維持的，而宣發(fā)與肅降是氣機(jī)升降在肺臟功能的具體體現(xiàn)。

3 治法探析

RVO-ME的治療應(yīng)以活血化瘀、利水滲濕為主，明代醫(yī)家繆希雍[16]曾提出“升降者，治法之大機(jī)也”，非表即下，非行氣即瀉氣，因勢(shì)利導(dǎo)以使水邪有去路。本團(tuán)隊(duì)結(jié)合臨床診療經(jīng)驗(yàn)，提出從肺論治ME的3個(gè)診療思路：一是促進(jìn)水液從汗從表透散；二是通利小便與大便，病上取下，引水下行；三是注重補(bǔ)足肺氣，有利于助心行血，通調(diào)水道。

3.1 肺氣宣發(fā)以促眼部水腫消散

肺的向上向外宣發(fā)對(duì)水液代謝的調(diào)節(jié)作用，主要表現(xiàn)在對(duì)汗液的調(diào)節(jié)，肺為水之上源，主氣布津，通調(diào)水道?！稖夭l辨》[17]中有“善治水者，不治水而治氣也”的記載，故在治療上可選取入肺經(jīng)的藥物宣通肺氣，臨床常選用如前胡、杏仁、浙貝母、枇杷葉等宣散上焦之品，行榮衛(wèi)之氣，調(diào)節(jié)腠理開(kāi)闔，配伍麻黃、升麻、防風(fēng)、荊芥、羌活等辛散升浮之性的藥物，將代謝后的津液通過(guò)汗孔排出體外，促使眼底濕邪由表而散。此外，肺司呼吸，肺氣宣發(fā)呼出濁氣的同時(shí)亦帶走部分水分，調(diào)節(jié)水液代謝平衡。

3.2 肺氣肅降引眼部水液下行

肺氣向下向內(nèi)肅降主要體現(xiàn)在通調(diào)水道及排濁2個(gè)方面。一方面，使津液不斷下輸至腎與膀胱，通過(guò)尿液排出體外，臨床常用澤瀉、瞿麥、車(chē)前子、大腹皮、防己等藥物，使以桔梗，有提壺揭蓋之妙。根據(jù)氣機(jī)升降相因的理論，通過(guò)宣暢肺氣，通調(diào)水道以利小便，有啟上焦之塞而下焦自開(kāi)的道理；另一方面，肺主肅降不僅體現(xiàn)于利小便，還體現(xiàn)在通大便，中醫(yī)認(rèn)為，肺與大腸相表里，一陰一陽(yáng)，兩者在人體的整體水液代謝中上下呼應(yīng)。上郁得開(kāi)，下自通暢，水邪隨大便得出。故以通降陽(yáng)明胃腑，利尿消腫為手段，引水下行從而達(dá)到瀉熱化瘀、通腑利水的目的，有效排出上部蓄積水液，臨床上常以桃仁承氣湯、大黃牡丹皮湯加減使用。

以上治療ME的機(jī)制在于宣上通下，肺與大腸二者氣機(jī)升降相因，如《中西匯通醫(yī)經(jīng)精義·臟腑之官》[13]謂：“大腸之所以傳導(dǎo)者，以其為肺之腑，肺氣下達(dá)，故傳導(dǎo)。”只有肺與大腸氣機(jī)升降通暢，肺主宣發(fā)肅降、通調(diào)水道和大腸主津都正常進(jìn)行，體內(nèi)津液代謝才能維持正常。

3.3 培土生金以助運(yùn)化水濕

陽(yáng)化氣，陰成形，脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾失健運(yùn)，氣不化水，則濕聚成痰，上泛于目形成水腫，故可通過(guò)補(bǔ)脾氣以培土生金，使肺氣及周身元?dú)獬渥悖疂駳饣?，臨證可酌情加入補(bǔ)益中氣的藥物，常用有黃芪、茯苓、白術(shù)、仙靈脾等藥。若肺氣不足，無(wú)以下貫心脈以助氣血運(yùn)行，絡(luò)脈失于流通，易滯血生瘀，所以在培土生金法補(bǔ)足肺氣的同時(shí)又助心行血，以使人體達(dá)到氣血通暢、陰平陽(yáng)秘的狀態(tài)。

4 小結(jié)

肺在全身津液輸布、血液運(yùn)行等方面起著至關(guān)重要的作用，故提出從肺論治ME的治療思路；立足于肺，兼顧其他臟腑，在臨證中重視肺與大腸相互為用、相輔相成的關(guān)系，肺腸同治，運(yùn)用宣上通下法治療，順應(yīng)調(diào)動(dòng)兩者的氣機(jī)升降。運(yùn)用通下法治療水腫從古至今都不乏其例，對(duì)無(wú)腑實(shí)者亦可應(yīng)用，不必限于“必有燥屎”之說(shuō)，且“下不嫌早”[18]。此治療思路于臨床治療RVO-ME屢見(jiàn)實(shí)效。