破解“誘導住院”迷局

韓民 熊建

2020 年國家醫(yī)保局辦公室、國家衛(wèi)生健康委辦公廳下發(fā)《關(guān)于開展定點醫(yī)療機構(gòu)專項治理“回頭看”的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕58 號），對醫(yī)療機構(gòu)利用“包吃包住、免費體檢、車接車送”等名義或者通過“有償推薦”等方式，誘導不符合住院特征的參保群眾住院等騙取醫(yī)?；鸬男袨檎J定為誘導住院。但審計實務發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院對“包吃包住、免費體檢、車接車送”會辯解成“返利于民”，同時對“不符合住院指征的人住院”做出醫(yī)療定論，超出了審計人員的專業(yè)范圍，也并非易事。如何破解“誘導住院”迷局？本文結(jié)合A 市B 醫(yī)院的審計實例，拙文以饋同行。

一、數(shù)據(jù)比對分析，捕捉可疑情況

B 醫(yī)院是家民營醫(yī)院，具有臨床醫(yī)療、預防保健、老年病康復、社區(qū)衛(wèi)生服務等職能，被當?shù)蒯t(yī)保部門列入了醫(yī)保定點單位。2021 年初全省開展醫(yī)?；饘徲嫞撫t(yī)院列作為抽查對象。審計人員通過關(guān)聯(lián)A 市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保數(shù)據(jù)庫中結(jié)算信息表和B 醫(yī)院進、出庫醫(yī)療器材明細表，發(fā)現(xiàn)B 醫(yī)院2019～2020 年在醫(yī)保系統(tǒng)中報支消耗了每個穴位1 根一次性針灸針普通針費20 萬針，每個穴位1 根一次性針灸針電針費1.2 萬針，但根據(jù)B 醫(yī)院醫(yī)療器材進、出庫表反映，期間進庫、出庫每個穴位1 根一次性針灸針普通針、電針分別為5 萬、0.4萬針，初步計算該事項多報支醫(yī)保基金達90.3 萬元。

查出多報支醫(yī)?；鸫_實已經(jīng)取得了成果，但僅僅停留在此顯然不夠，為什么要多報針？這些針用在什么醫(yī)療項目上？涉及什么病人群體？

審計人員結(jié)合醫(yī)保結(jié)算信息數(shù)據(jù)和A 市戶籍人口數(shù)據(jù)比對，以使用針灸治療的住院病人為條件，發(fā)現(xiàn)B醫(yī)院有針灸治療項目的住院病人78%分布在離B 醫(yī)院所在地200 多公里外的A 市C、D 縣，而且這些病人主要是55～65 歲之間的農(nóng)村戶籍老人。

多報針灸針數(shù)量作假，還主要使用在偏遠地區(qū)的老人治療上，是否有更大的隱情？

二、進行內(nèi)外核實，確定可疑事實

審計組抽調(diào)了2019～2020 年C 或D 縣、農(nóng)村籍、老人、含針灸治療項目的住院病人病歷檔案50 份，對他們的入院記錄、首次病程記錄、住院記錄、住院用藥、輔助檢查、繳費等進行審計，發(fā)現(xiàn)有部分患者臨時醫(yī)囑未出檢查結(jié)果的情況下即開出長期醫(yī)囑治療單辦理入院；患者入院記錄、首次病程記錄和輔助檢查不符合主要診斷，住院期間以理療為主?；颊呙咳死U納的1 500～2 000 元醫(yī)療費、每天2元的伙食費，經(jīng)審計醫(yī)院出納日記賬和銀行流水，發(fā)現(xiàn)患者繳納醫(yī)療費呈現(xiàn)集中、批量繳交和以現(xiàn)金支付的特征，同時與患者入院出院時間無關(guān)。經(jīng)詢問醫(yī)院出納和會計，確認醫(yī)療費均是用醫(yī)院資金繳納、伙食費確由患者繳納。

審計人員克服路途遙遠、語言不通、線人阻撓等困難，到達50 名患者所在的A 市C、D 縣上門調(diào)查問詢，在當?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)干部的配合下，實際走訪28 人。這些患者確認，他們在推薦人的介紹下，由B 醫(yī)院派車接送，入院后上交身份證及醫(yī)?？ǖ结t(yī)院，除繳納每餐1 元的伙食費（不含早餐）外，再未繳納任何費用，個人醫(yī)保卡內(nèi)的資金也沒有扣繳?；颊叻从潮旧砘加酗L濕、頸椎病、骨關(guān)節(jié)炎等筋骨疼痛類疾病，B 醫(yī)院治療方式主要是針灸、按摩等康復性治療，治療效果當時感覺會好點、出院回來后過幾天病情依舊。

通過內(nèi)外核實，基本確定B 醫(yī)院利用“包吃包住、免費治療、車接車送”等名義，經(jīng)推薦人介紹，誘導不符合住院指征的參保群眾住院騙取醫(yī)?；鸬男袨?。

三、問詢關(guān)鍵人員，對位移送處理

通過內(nèi)外核查，雖然確定了誘導住院的基本事實，但取得醫(yī)院關(guān)鍵人員承認違法事實是繞不開的工作。審計人員按照責任先輕后重的次序，問詢了主治醫(yī)生、收費員、進出院司機、醫(yī)院會計和出納、股東、法人代表、董事長等，確認了有關(guān)事項并收集了相關(guān)材料。

騙取醫(yī)保基金是違法行為，構(gòu)成詐騙罪，該事項應移送公安部門查處，而不能移送醫(yī)院主管部門——衛(wèi)健委或醫(yī)?；鸸芾聿块T——醫(yī)保局。審計組將B 醫(yī)院涉嫌通過誘導住院騙取醫(yī)?；鸬氖聦嵰扑虯 市E 區(qū)公安局后，公安部門非常重視，成立了專案組，參考審計的思路和程序進行全面清理和事實確認，并聘請了醫(yī)療專家對“不符合住院指征”的情況進行了確認，鎖定了B醫(yī)院通過誘導偏遠地區(qū)1 200 多人次老人住院、騙取醫(yī)?；鸺人旖痤~80.51 萬元、未遂金額235.39 萬元；作出對B 醫(yī)院4 名主要責任人卓建某、黃國某、陳福某、卓世某以詐騙罪分別判處6 年、3 年6 個月、3 年、3 年的有期徒刑，處罰金20.98 萬元的刑事判決。