DRG 付費模式下的醫(yī)院績效考核管理研究

◎文/盛琦

一、DRG 支付制度的內(nèi)涵和特點

DRG（疾病診斷相關(guān)組Diagnosis Related Groups）作為重要的醫(yī)保支付手段之一，在分組方面，主要基于患病程度、醫(yī)療資源消耗程度等要素來進(jìn)行，以組為單位，加強(qiáng)費用標(biāo)準(zhǔn)的構(gòu)建。 為了使醫(yī)保支付體系與我國國情相符，我國積極完善DRG 支付試點工作，實施成效顯著，為后續(xù)DRG 模式的全面推行奠定了基礎(chǔ)。 從本質(zhì)上看，DRG 具有預(yù)付打包收費方式的特點，基于多個要素，將病患相關(guān)病組進(jìn)行評價和支付費用，如年齡、病癥、診斷等。在績效考核中，加強(qiáng)DRG 應(yīng)用，可以免受外部因素的干擾，如年齡結(jié)構(gòu)、資源成本投入等。 在科室和治療組之間，將分類框架和指標(biāo)體系的可比性發(fā)揮出來， 并確保結(jié)果的可靠性。

首先，DRG 支付覆蓋性較強(qiáng)。其分類主要結(jié)合疾病診斷種類進(jìn)行，在醫(yī)保支付范圍中，積極納入符合條件的患者，積極落實和執(zhí)行超額自負(fù)、結(jié)余保留的原則，使后付制順利轉(zhuǎn)變?yōu)轭A(yù)付制。 以此來防止?jié)撛陲L(fēng)險的出現(xiàn)，并將醫(yī)保成本控制在合理范圍內(nèi)。 其次，與病案首頁的同源性突出。 在支付依據(jù)中，病案首頁數(shù)據(jù)的作用不容忽視。 在控制區(qū)域醫(yī)保資金總量的同時，應(yīng)將主要診斷、消耗的醫(yī)療資源等因素與支付過程相結(jié)合， 進(jìn)而凸顯出病案首頁質(zhì)量的重要作用。 最后，動態(tài)調(diào)節(jié)性較強(qiáng)。 結(jié)合臨床相似性，深入對比分析醫(yī)療資源消耗程度，對有限的醫(yī)療資源進(jìn)行統(tǒng)籌、調(diào)控，將醫(yī)?；鸬氖褂眯蔬M(jìn)行提升，并確保醫(yī)療服務(wù)良好的透明度與清晰度。 基于此， 加強(qiáng)DRG支付制度的推行，可以使醫(yī)院運(yùn)行成本得到有效控制，避免群眾看病難、看病貴等問題的出現(xiàn)，從而不斷提升醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展水平。

二、DRG 付費模式下醫(yī)院績效考核體系的構(gòu)建

（一）組織管理體系的構(gòu)建

醫(yī)院績效考核屬于系統(tǒng)化工作， 對醫(yī)院各個部門共同參與提出了明確的要求。 對醫(yī)院內(nèi)外部各領(lǐng)域的專家來說，多學(xué)科診療模式應(yīng)綜合會診特定病例，將各專家的意見匯總在一起，促使形成完善的診療模式。 在構(gòu)建績效考核組織管理體系過程中， 公立醫(yī)院應(yīng)對多學(xué)科綜合診療模式進(jìn)行深入分析，加強(qiáng)績效考核領(lǐng)導(dǎo)小組的構(gòu)建，涵蓋人事、財務(wù)、醫(yī)保以及病案等部門，然后下設(shè)績效管理辦公室，確保各個職能部門的作用，實現(xiàn)多部門協(xié)同，從而使績效考核工作得以順利推進(jìn)。 其中，績效考核領(lǐng)導(dǎo)小組應(yīng)對績效考核相關(guān)工作予以統(tǒng)籌管理， 加強(qiáng)績效考核目標(biāo)、流程的制定。 此外，對于各部門的績效管理工作，專家咨詢組應(yīng)提出相應(yīng)的意見與建議。

（二）考核評價體系的構(gòu)建

首先，工作量考核。 在構(gòu)建考核評價體系時，應(yīng)結(jié)合DRG 病例權(quán)重， 以此來對科室工作量進(jìn)行計算。 面對DRG 病例權(quán)重的設(shè)置， 應(yīng)與DRG 管理系統(tǒng)分組權(quán)重、醫(yī)保結(jié)算DRG 病例權(quán)重緊密結(jié)合。 同時，也要對各DRG 病例特征進(jìn)行深入分析，合理調(diào)整醫(yī)院規(guī)劃等權(quán)重。

其次，運(yùn)營考核。 通常來說，醫(yī)師組和護(hù)理組為DRG運(yùn)營成本考核方面的重要組成， 分別對考核目標(biāo)值進(jìn)行設(shè)置。 在計算各DRG 病組的醫(yī)師成本、護(hù)理成本時，應(yīng)從臨床路徑、歷史數(shù)據(jù)出發(fā)，并與醫(yī)保付費相結(jié)合，高度明確各DRG 病組的成本目標(biāo)。

最后，KPI （關(guān)鍵績效指標(biāo)Key Performance Indicator）考核。 結(jié)合醫(yī)院績效管理目標(biāo)，應(yīng)加強(qiáng)KPI 考核指標(biāo)的設(shè)置，將一系列內(nèi)容納入進(jìn)去，如醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)效率、醫(yī)療服務(wù)效益等。 借助平衡計分卡的應(yīng)用，將科室KPI 指標(biāo)向財務(wù)、內(nèi)部流程、客戶、學(xué)習(xí)與成長進(jìn)行劃分，賦予權(quán)重。 比如在KPI 考核指標(biāo)和權(quán)重（以醫(yī)師組為例），對于財務(wù)這一維度，KPI 指標(biāo)應(yīng)涉及病床使用率、 費用消耗指數(shù)； 對于內(nèi)部流程這一維度，KPI 指標(biāo)應(yīng)涉及時間消耗指數(shù)、病案質(zhì)量等；對于患者這一維度，應(yīng)涵蓋滿意度；對于學(xué)習(xí)與成長這一維度，KPI 指標(biāo)應(yīng)涉及病例組合指數(shù)、DRG 組數(shù)、區(qū)域外病人率等。

（三）溝通反饋體系的構(gòu)建

首先，確認(rèn)溝通對象。 對于醫(yī)院所有部門和全體職工而言，醫(yī)院績效管理與之有著密切的聯(lián)系，借助有效的溝通反饋， 可以促進(jìn)部門和職工反饋信息的收集工作順利開展，并對各部門與職工的績效進(jìn)行準(zhǔn)確評估。 對于醫(yī)院業(yè)務(wù)主管部門而言，主要側(cè)重于醫(yī)保和物價。 在DRG 政策的制定方面，醫(yī)保部門扮演著重要的角色。 對于醫(yī)院來說，應(yīng)與醫(yī)保部門保持密切的聯(lián)系，以此來精確掌握政策信息，更好地執(zhí)行醫(yī)保政策。 此外，物價部門對于醫(yī)院各項服務(wù)的費用標(biāo)準(zhǔn)起到?jīng)Q定性的作用，所以，醫(yī)院應(yīng)緊密聯(lián)系物價部門，通過有效的溝通反饋，提升各項費用的合理性。

其次，確定溝通內(nèi)容。 在績效考核管理過程中，溝通反饋得到了充分體現(xiàn)。 在績效考核前，負(fù)責(zé)人員應(yīng)將宣傳教育落實到醫(yī)院內(nèi)部，讓各部門及職工明確DRG 付費政策、績效考核管理等，充分激發(fā)廣大職工在績效考核中的參與度，使績效考核目標(biāo)得到不斷細(xì)化。 在DRG 病例權(quán)重、DRG 病組成本等項目中，還要征求職工意見。此外，為了促進(jìn)績效考核的順利實施， 負(fù)責(zé)人員應(yīng)緊密聯(lián)系被考核者，將績效考核中的問題挖掘出來。 當(dāng)然，在績效考核實施后，應(yīng)向被考核對象及時反饋績效考核結(jié)果，使被考核對象確定改進(jìn)目標(biāo)， 并做好廣大職工對績效考核管理改進(jìn)建議的收集工作， 從而順利推進(jìn)醫(yī)院績效考核管理工作。

三、DRG 付費模式下的醫(yī)院績效考核管理對策

（一）強(qiáng)化公立醫(yī)院的病案首頁質(zhì)量控制

對于公立醫(yī)院來說，在績效管理工具中，DRG 發(fā)揮著重要的作用和優(yōu)勢， 可以使公立醫(yī)院的臨床醫(yī)療路徑得到不斷規(guī)范。 在DRG 數(shù)據(jù)研究分析方面，患者的病案首頁的作用顯著，所以患者病案首頁質(zhì)量，深刻影響著績效評價考核結(jié)果。 因此，必須要加強(qiáng)病案首頁控制體系的構(gòu)建。 具體來說：一是定期分析病案首頁上的所有數(shù)據(jù)，做到查缺補(bǔ)漏，將病案首頁上的數(shù)據(jù)信息問題挖掘出來；二是在醫(yī)院首頁數(shù)據(jù)評分方面， 應(yīng)緊密結(jié)合住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)，而且在績效考核管理方面，應(yīng)積極納入評分結(jié)果；三是加強(qiáng)重點監(jiān)控，這在住院費用在10 萬元～200 萬元之間時非常適用。同時，應(yīng)嚴(yán)格審查住院天數(shù)在兩個月以上的患者病例；四是重點排查疑似、未入組的患者病例，并對其具體原因進(jìn)行深入分析。

（二）完善績效考核機(jī)制

在醫(yī)保支付模式變革過程中， 公立醫(yī)院應(yīng)提高對績效考核的重視度，將全體職工的積極性發(fā)揮出來，給予醫(yī)院管理強(qiáng)有力的人力支持。 首先，應(yīng)加強(qiáng)績效考核機(jī)制的構(gòu)建，高度統(tǒng)一醫(yī)院外部和內(nèi)部績效考核的關(guān)系，改變過去績效考核方式。 與“國考”考核指標(biāo)要求緊密配合，注重質(zhì)量安全指標(biāo)，如科室管理、醫(yī)療質(zhì)量等。 而在效率效益指標(biāo)中，應(yīng)納入平均住院日、成本控制等，推動多元化績效考核機(jī)制的形成，有效落實總量控制、優(yōu)勞優(yōu)酬等實施原則。 其次，結(jié)合醫(yī)院整體目標(biāo)，應(yīng)集中整合科室績效目標(biāo)和個人績效目標(biāo)，促進(jìn)科室合作與競爭氛圍的形成，確保全體職工具有良好的工作積極性。

（三）積極探索醫(yī)院績效考核方法

1.目標(biāo)管理

在實施目標(biāo)管理過程中， 應(yīng)緊密結(jié)合醫(yī)院的戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)，將影響最大的指標(biāo)篩選出來，推動構(gòu)建完善的考核評價指標(biāo)體系。同時，應(yīng)基于DRG，注重整合績效體系，從醫(yī)療服務(wù)供給統(tǒng)計原理出發(fā)， 促進(jìn)病種歸類的順利進(jìn)行，基于疾病分組，為醫(yī)療保險支付提供依據(jù)。 針對專項成本，應(yīng)發(fā)揮杠桿作用，合理利用和調(diào)控核心資源，并對各分組的成本費用進(jìn)行合理預(yù)測。 既要彰顯出公立醫(yī)院的公益性，同時也要防止資源浪費現(xiàn)象的出現(xiàn)，確保費用支出的合理性。

2.積分管理

為了促進(jìn)醫(yī)院績效考核工作的順利進(jìn)行， 應(yīng)加強(qiáng)平衡積分卡BSC 的應(yīng)用，緊密配合醫(yī)療質(zhì)量管理，切實維護(hù)好醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。 在績效激勵方面，應(yīng)加強(qiáng)積分標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)計，緊密結(jié)合工作量、病種風(fēng)險難度系數(shù)等方面，從業(yè)務(wù)量、項目價值、病種價值等積分出發(fā)，保證工作量積分設(shè)置的合理性。 此外，應(yīng)集中整合工作量和業(yè)務(wù)收入，使之成為協(xié)調(diào)統(tǒng)一的有機(jī)整體，凸顯質(zhì)量、成本控制等指標(biāo)的主體地位，從而取得良好的服務(wù)效率。

（四）成本精細(xì)化管理

基于新醫(yī)改角度，藥品、衛(wèi)生材料加成被取消，大型設(shè)備檢查、 檢驗項目價格也得到了一定的控制。 在DRG付費模式下，應(yīng)加強(qiáng)成本新思維的積極塑造。 首先，緊密結(jié)合橫向管理與縱向管理。 在科室到病組的整個過程中，應(yīng)對其責(zé)任進(jìn)行層層落實， 加強(qiáng)不同層級目標(biāo)成本的設(shè)置，并對不同層級的成本進(jìn)行準(zhǔn)確核算。 同時，針對病人從入院到出院各診療環(huán)節(jié)中，應(yīng)對其資源情況高度掌握，并確保其成本核算的準(zhǔn)確性。 其次，開展成本動態(tài)分析。在成本數(shù)據(jù)的分析對比中， 應(yīng)側(cè)重于地區(qū)間、 醫(yī)院間對比， 合理應(yīng)用成本數(shù)據(jù)和分析結(jié)果。 如果病組的結(jié)算差額、費用波動較大，應(yīng)加大關(guān)注力度，深入分析費用構(gòu)成，同時將費用變化的原因挖掘出來， 使成本結(jié)構(gòu)得到不斷優(yōu)化，再加上臨床專業(yè)判斷，進(jìn)一步強(qiáng)化診療行為的規(guī)范性，滿足成本精細(xì)化管理需求，并實現(xiàn)與績效考核的緊密融合。

（五）提升信息化建設(shè)水平

為了順利推進(jìn)醫(yī)院信息標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)， 應(yīng)提高信息化建設(shè)水平。 具體應(yīng)做好以下幾方面工作：第一，加強(qiáng)信息化建設(shè)投入。 在績效考核機(jī)制不斷完善過程中，應(yīng)加強(qiáng)績效考核管理軟件的投入和使用， 精細(xì)化考核相關(guān)績效指標(biāo)，推動實際工作效率的提升；第二，聯(lián)合使用績效考核管理系統(tǒng)與病案管理系統(tǒng)、醫(yī)療質(zhì)量管理系統(tǒng)等，構(gòu)建信息共享中心，促進(jìn)數(shù)據(jù)一體化的形成與構(gòu)建；第三，積極建設(shè)信息管理人才隊伍。 重點培訓(xùn)信息技術(shù)人才，確保相關(guān)專業(yè)知識得到不斷完善， 將信息技術(shù)人才的作用發(fā)揮到極致，確保信息化管理水平穩(wěn)步提升。

四、結(jié)語

對于醫(yī)院來說，DRG 支付改革不僅是機(jī)遇，而且也是挑戰(zhàn)。 所以，應(yīng)清晰認(rèn)知其發(fā)展形勢，加強(qiáng)精細(xì)化管理，提高對政策變化的關(guān)注度，不斷完善績效管理體系，積極涵蓋保證質(zhì)量、控制成本、規(guī)范診療行為等要素。 同時，也要基于DRG 大數(shù)據(jù)推動醫(yī)療質(zhì)量和運(yùn)營效率的提升，滿足人民群眾的就醫(yī)需求，不斷深化醫(yī)療衛(wèi)生制度改革，為公立醫(yī)院的持續(xù)長遠(yuǎn)發(fā)展保駕護(hù)航。