癲癇患者自殺意念研究進(jìn)展

田曉曼，陳雪秋，何 芳，尹安春

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧 大連 116011）

近年來，自殺已成為全球關(guān)注的重大衛(wèi)生問題，也是造成癲癇患者死亡的主要因素[1]。與一般人群相比，癲癇患者的自殺風(fēng)險更高。在美國，癲癇患者的自殺率比一般人群高22%[2]。自殺行為包括自殺意念、自殺嘗試和自殺死亡。有研究[3]顯示，在出現(xiàn)自殺意念的第1 年內(nèi)自殺計劃和自殺企圖的發(fā)生率極高。自殺意念往往比自殺企圖更早，被視為確定自殺風(fēng)險的一個重要標(biāo)志[4]。所以，識別自殺意念對預(yù)防癲癇患者自殺行為至關(guān)重要。然而目前國內(nèi)對癲癇患者的自殺意念及相關(guān)研究鮮有報道。因此，本文就近年來國內(nèi)外癲癇患者自殺意念現(xiàn)狀、測評工具及影響因素進(jìn)行綜述，以期為臨床醫(yī)護(hù)人員篩選高風(fēng)險人群、制訂綜合干預(yù)措施提供借鑒。

1 癲癇患者自殺意念現(xiàn)狀

自殺意念是指患者意圖自殺的想法和計劃，包括主動的自殺意念和被動的自殺意念。一項Meta 分析[5]顯示，癲癇患者自殺意念總患病率為23.2%。有學(xué)者對468 例癲癇兒童進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示其中43 例患兒存在自殺意念，比對照組正常兒童高1.6 倍[6]。Schommer等[2]的調(diào)查顯示，成年癲癇患者（包括老年患者）的自殺意念發(fā)生率為23.6%，其中輕度自殺意念發(fā)生率為18%、中度為10.6%、重度為2%。Hecimovic 等[7]研究發(fā)現(xiàn)，癲癇門診患者的自殺意念很常見，約有10.9%的患者表示最近存在自殺想法，1.0%的患者表示如有機(jī)會會采取自殺行為。Husari等[8]發(fā)現(xiàn)，同一家醫(yī)院的患者中，成年癲癇住院患者自殺風(fēng)險是其他住院人群的2 倍，當(dāng)患者存在精神疾病時，其自殺意念的陽性篩查率更高。盧穎瑜等[9]針對國內(nèi)人群的研究同樣發(fā)現(xiàn)，共病抑郁障礙癲癇患者的自殺風(fēng)險率為24.5%，遠(yuǎn)高于國內(nèi)普通人群。可見，癲癇患者的自殺意念明顯高于普通人群或其他患病人群，且共患抑郁障礙等精神疾病的癲癇患者自殺意念更高。抑郁情緒是影響癲癇患者生活質(zhì)量的主要原因，會使癲癇發(fā)作頻率增加，嚴(yán)重影響患者的心理健康，從而導(dǎo)致患者產(chǎn)生自殺意念，增加死亡率[10]。目前，國外關(guān)于癲癇自殺意念及行為的研究較為成熟。但國內(nèi)關(guān)于自殺意念的相關(guān)研究多集中在癌癥患者、糖尿病患者及大學(xué)生等人群[11-13]，針對癲癇患者的相關(guān)研究更多聚焦自殺風(fēng)險，鮮有關(guān)于自殺意念的相關(guān)研究報道。自殺意念易導(dǎo)致各種不良負(fù)擔(dān)和后果，因此開展有關(guān)癲癇患者自殺意念的相關(guān)研究，對于預(yù)防自殺行為有一定指導(dǎo)作用。

2 癲癇患者自殺意念測評工具

2.1 自殺意念量表（Scale of Suicide Ideation，SSI）SSI 根據(jù)評估時機(jī)不同又分為當(dāng)前自殺意念評估（Scale of Suicide Ideation-Current，SSI-C）和最嚴(yán)重時自殺意念評估（Scale of Suicide Ideation-Worst，SSI-W）。SSI-C 由Beck 等[14]于1979 年研制，是國外最早用來評估自殺意念的自評量表。該量表通過衡量患者自我毀滅的想法或愿望來評估其當(dāng)前自殺意圖的強(qiáng)度。量表分為主動自殺意愿、被動自殺意愿、具體自殺計劃3 個維度，共19 個條目。其中，前5 個條目為篩選性問題，用以評估患者對求生或死亡的意愿，若發(fā)現(xiàn)患者存在主動或被動自殺念頭時，再使用其他條目來評估其自殺意念的持續(xù)時間、頻率以及與自殺企圖相關(guān)的準(zhǔn)備工作。SSI-C采用Likert 3級評分法，各條目分別計0～2 分，總分0～38 分，分值越高表明患者的自殺意念程度越高。如總分高于6 分則說明患者具有明顯的自殺意念。SSI-C 具有良好的信度，其Cronbach’sα系數(shù)為0.89。但也有研究[15]認(rèn)為SSI-C 對患者自殺意念的預(yù)測效度不足，不能對患者自殺意念進(jìn)行長期有效的評估。基于此，Beck 根據(jù)“最嚴(yán)重時自殺意念的強(qiáng)度能恰當(dāng)?shù)胤从碀撛诘淖詺⑽ｋU性”的假說編制了SSI-W。該量表用于評估患者生命中最糟糕時刻的自殺意念水平，具有良好的預(yù)測效度。SSI-W 與SSI-C 量表具有相同的格式和評分標(biāo)準(zhǔn)。唯一不同之處是，SSI-W 是評估人生中最糟糕時刻的自殺意念程度，而SSI-C量表則是評估當(dāng)前患者的自殺意念程度[16]。目前，SSI-W 的應(yīng)用范圍已由最初的精神疾病患者擴(kuò)展至大學(xué)生、艾滋病患者、心血管疾病患者等其他人群。李雪瑩等[17]2019年在癲癇人群中對SSI-W 中文版量表進(jìn)行了驗證分析，得到Cronbach’sα系數(shù)為0.96，且截止分?jǐn)?shù)為2 分時其心理測量特性達(dá)到最佳。其研究還將SSIW與SSI-C進(jìn)行了對比分析，發(fā)現(xiàn)兩個量表對于篩選自殺意念的有效性均較高，但SSI-W 的曲線下面積高于SSI-C，且SSI-W 的雙因子結(jié)構(gòu)顯著。因此可以認(rèn)為SSI-W 更適合于篩查中國癲癇患者的自殺意念程度。目前，SSI-W 在國內(nèi)已被應(yīng)用于兒童及成年癲癇人群，并被證實是一個可靠有效的評估工具。

2.2 哥倫比亞自殺嚴(yán)重程度量表（Columbia-Suicide Severity Rating Scale，C-SSRS）C-SSRS 是由Posner等[18]于2008 年研制的一種基于評分者（醫(yī)生或研究人員）的半結(jié)構(gòu)化評估工具，旨在量化患者自殺意念和行為的嚴(yán)重程度和頻率。C-SSRS 包括嚴(yán)重程度、強(qiáng)度、行為和死亡4個分量表，前2個分量表用于評估患者自殺意念的嚴(yán)重程度和頻率，采用Likert 5級評分法（1～5 分）。與SSI 相比，C-SSRS 在自殺意念篩查中具有較高的敏感性（90.9%）和特異性（84.2%），且已被證實其高風(fēng)險的自殺意念可以預(yù)測隨后的自殺企圖，且可以較好地識別出患者是否已考慮過為嘗試自殺做準(zhǔn)備[19-20]，進(jìn)而有效幫助醫(yī)護(hù)人員做出臨床決策。CSSRS 適用于所有年齡階段人群（包括特殊人群），已被翻譯成103 種語言版本，廣泛應(yīng)用于臨床實踐、初級護(hù)理、研究機(jī)構(gòu)，是對患者進(jìn)行自殺二級預(yù)防時的首選推薦工具[21]。C-SSRS 已被證實對患者自殺意念的預(yù)測效度良好，但是量表內(nèi)容直白、涉及敏感詞匯，可能會在一定程度上影響測試者對該量表的接受程度[22]。

2.3 其他針對癲癇患者，除SSI 和C-SSRS2 個常用的自殺意念專用量表外，還有一些簡單的方法也可以篩查個體是否存在自殺意念，如迷你國際精神病學(xué)訪談（Mini-International Neuropsychiatric Interview，MINI）的自殺模塊、貝克抑郁量表（Beck Depression Inventory，BDI）的自殺項目、癲癇神經(jīng)紊亂抑郁量表（Neurological Disorders Depression Inventory for Epilepsy，NDDI-E）等。雖然這些量表的設(shè)計目的旨在篩查患者的抑郁情緒，但其中涉及自殺意念的項目已被證實是患者自殺意念的有效評估方法[23]。MINI 的自殺模塊通常被看作是自殺意念的金標(biāo)準(zhǔn)，其通過“是/否”評級法評估患者是否存在自殺意念，已廣泛應(yīng)用于抑郁癥患者、青少年、艾滋病和癲癇患者等人群。Jones 等[24]也證實了MINI自殺模塊的有效性，MINI 在篩查精神科合并癥時，有效地量化患者當(dāng)前的自殺風(fēng)險。廣泛應(yīng)用的BDI自殺項目也能快速篩查患者是否存在自殺意念。當(dāng)BDI第9 項（我沒有任何想弄死自己的想法）分值≥1 時，表明患者存在自殺意念[1]。目前BDI的應(yīng)用范圍廣泛，主要涵蓋抑郁癥、癌癥、神經(jīng)系統(tǒng)疾?。òV呆、癲癇、帕金森）患者等人群。同樣，Puteikis 等[20]對NDDI-E 的心理測量特性驗證分析結(jié)果顯示，NDDIE 具有良好的內(nèi)部一致性（Cronbach’sα系數(shù)為0.863），當(dāng)?shù)? 項（我倒不如死了的好）得分>2 分時被認(rèn)為有自殺意念的風(fēng)險。NDDI-E在識別自殺意念方面具有良好的診斷特性，對自殺的敏感性（90.0%）和特異性（72%）也很高[19]。由此證明，MINI、BDI 和NDDI-E 中的自殺項目對評估癲癇患者的自殺意念傾向具有良好的效用，且可以快速識別患者是否存在自殺意念。但由于這些量表較為簡單，不能評估癲癇患者自殺意念的嚴(yán)重程度。

3 癲癇患者自殺意念的影響因素

分析人口學(xué)特征、疾病特征、心理和社會因素等對癲癇患者的影響作用，可以依據(jù)癲癇患者自殺意念的獨(dú)立危險因素構(gòu)建自殺意念風(fēng)險預(yù)測模型，在臨床管理中起到預(yù)警作用，以預(yù)防癲癇患者自殺未遂和自殺事件的發(fā)生。

3.1 人口學(xué)因素影響癲癇患者自殺意念的人口學(xué)因素包括性別、獨(dú)居、自殺家族史與婚姻狀況等。Nigussie等[25]發(fā)現(xiàn)女性患者的自殺意念明顯高于男性，這可能是因為女性更容易受到社會歧視、心理負(fù)擔(dān)等消極因素的影響，加之性格敏感脆弱，不善于與其他人討論自己的問題，容易出現(xiàn)悲觀想法；另外，女性患者抑郁癥患病率明顯高于男性[26]，在抑郁癥的作用下更易出現(xiàn)自殺意念。但Kim 等[19]的研究未發(fā)現(xiàn)不同性別的癲癇患者自殺意念存在顯著差異。這可能是因為評估工具不同導(dǎo)致的研究結(jié)果差異。因此，未來應(yīng)選擇具有良好心理測量特性的同種工具分析性別對癲癇患者自殺意念的影響。有研究[25,27]發(fā)現(xiàn)，獨(dú)居型癲癇患者的自殺意念發(fā)病率是與家人一起生活患者的2.4 倍。這可能是因為獨(dú)居的患者缺少與家人交流，缺乏家庭關(guān)愛與支持，不能及時分享自己的問題，更易增加患者的絕望感，從而導(dǎo)致更多的自殺念頭。有研究[25,27]顯示，有自殺家族史的患者更多地受到家庭環(huán)境和自殺家庭個體行為的影響，內(nèi)心承受極大的家庭壓力與負(fù)擔(dān)，遇事后更易采取激進(jìn)的想法與行為。Nigussie等[25]研究發(fā)現(xiàn)，單身、離異、喪偶等婚姻狀況不佳的患者更易產(chǎn)生自殺意念，這可能是由于他們?nèi)鄙偾楦猩系陌参颗c社會支持，承受了更多的疾病負(fù)擔(dān)與心理負(fù)擔(dān)，久之不利于身體健康和心理發(fā)展。但是Haile 等[27]的研究尚未發(fā)現(xiàn)不同婚姻狀況與自殺意念的關(guān)系。因此，癲癇患者的婚姻狀況對自殺意念的影響作用尚有待進(jìn)一步探討。臨床工作中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)重點關(guān)注女性、獨(dú)居以及有自殺家族史的癲癇患者，早期篩查其自殺意念程度，盡早對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，警惕自殺行為的發(fā)生。

3.2 疾病因素癲癇發(fā)作頻率、近期癲癇發(fā)作、病灶部位、睡眠障礙與癲癇患者的自殺意念密切相關(guān)。研究[28]表明癲癇發(fā)作頻繁和近期癲癇發(fā)作是癲癇患者自殺意念的危險因素之一，研究者在控制其社會因素及其他疾病因素后，發(fā)現(xiàn)近半年內(nèi)發(fā)作和高發(fā)作頻率仍與癲癇患者自殺意念的增加獨(dú)立相關(guān)。這種情況的發(fā)生可能是由于患者癲癇反復(fù)發(fā)作，神經(jīng)元化學(xué)物質(zhì)參與，加重腦功能受損，使患者出現(xiàn)認(rèn)知障礙和人格障礙進(jìn)而導(dǎo)致自殺意念[1]。另外，頻繁的癲癇發(fā)作與患者抑郁癥、感知病恥感密切相關(guān)[29]，這可能會反過來加劇患者自殺的念頭。此外，病灶發(fā)生在右顳葉的癲癇患者自殺意念發(fā)生率較高[30]。這可能由于內(nèi)側(cè)顳葉部位與情緒失調(diào)有關(guān)，加之右側(cè)顳葉可能會更多地干擾患者的社會認(rèn)知功能等有關(guān)。故針對活動性癲癇、發(fā)作控制不佳以及放射起源為顳葉的癲癇患者，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)強(qiáng)化對其自殺意念的篩查和預(yù)防。另外，睡眠問題與癲癇患者自殺意念顯著相關(guān)。睡眠障礙的患者自殺意念發(fā)生率是沒有睡眠障礙患者的4.8 倍[2]。Wigg等[31]在自殺意念患者組中發(fā)現(xiàn)，睡眠問題、焦慮、抑郁3 個變量之間存在很強(qiáng)的關(guān)聯(lián)性，可能是情緒與睡眠共同作用加劇了患者自殺的風(fēng)險。Bernert等[32]研究顯示，睡眠障礙比抑郁癥更能預(yù)測自殺意念，且不受情緒的影響。兩個研究結(jié)論的差異可能是受研究人群及研究方法不同影響所致。因此，睡眠障礙、情緒障礙引發(fā)自殺意念的相關(guān)機(jī)制仍有待進(jìn)一步研究；同時這也提示當(dāng)患者共患情緒和睡眠方面的合并癥時，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)優(yōu)先考慮監(jiān)測患者的自殺風(fēng)險。一項有關(guān)抗癲癇藥與自殺關(guān)系的Meta 分析[33]結(jié)果表示，目前還沒有證據(jù)表明抗癲癇藥物影響患者自殺意念及自殺行為的產(chǎn)生，抗癲癇藥物是否會導(dǎo)致癲癇患者自殺意念風(fēng)險增加仍有待研究。

3.3 心理因素影響癲癇患者自殺意念的心理因素包括精神障礙、絕望感及病恥感等。癲癇患者自殺意念最大的危險因素是精神障礙，包括抑郁癥和其他精神疾病[28]。Nigussie 等[25]發(fā)現(xiàn)，共患抑郁癥的癲癇患者自殺意念發(fā)生率比無抑郁癥者高3.18倍。這可能是由于共患抑郁癥的癲癇患者更容易對他們的生活、工作等失去興趣和積極性，自覺對社會、家庭沒有價值，進(jìn)而產(chǎn)生悲觀、絕望等想法；也有可能是因為抑郁癥患者大腦中的血清素神經(jīng)遞質(zhì)水平降低導(dǎo)致了患者產(chǎn)生自殺意念和行為。絕望感是個體對自己未來生活的一種消極歸因方式，是自殺傾向的相關(guān)因素之一[34]。絕望感會增加患者的認(rèn)知脆弱性，并將自殺視為唯一的解脫出路，從而導(dǎo)致患者自殺意念的產(chǎn)生[15]。癲癇常被誤認(rèn)為是精神疾病，患者容易遭受社會的歧視與排斥，普遍存在明顯的病恥感。而這種病恥感會讓患者產(chǎn)生自卑感和挫敗感，使其產(chǎn)生自殺的想法，并以此來擺脫病魔的折磨[35]。因此，醫(yī)務(wù)人員在篩查及干預(yù)癲癇患者自殺意念問題時，要重視心理因素的影響，加強(qiáng)對患者焦慮、抑郁、絕望以及病恥感等心理問題的篩查，探究其原因并采取相應(yīng)措施弱化患者的自殺念頭，避免自殺行為的發(fā)生。

3.4 社會因素失業(yè)、社會支持等因素容易導(dǎo)致癲癇患者自殺意念的發(fā)生。①失業(yè)?；顒有园d癇患者通常存在就業(yè)困難、就業(yè)崗位受限等情況，失業(yè)率約為33%，遠(yuǎn)高于一般人群[36]。Schommer 等[2]發(fā)現(xiàn)，失業(yè)是癲癇患者自殺意念形成的一個強(qiáng)有力的獨(dú)立預(yù)測因子；與失業(yè)患者相比，全職者自殺意念的發(fā)生率降低70%，兼職者的發(fā)生率降低40%。這可能是因為患者能夠繼續(xù)就業(yè)則表明其癲癇發(fā)作暫時得到了有效控制，疾病對生活及工作的影響較小。此外，失業(yè)的癲癇患者因缺乏正常的社交活動，與社會脫離，不能很好地融入社會集體，容易覺得自己對社會毫無價值，對未來看不到希望，從而導(dǎo)致自殺念頭的產(chǎn)生。②社會支持。社會支持與患者自殺意念呈負(fù)相關(guān)[27]。Nigussie 等[25]研究發(fā)現(xiàn)，社會支持不足的癲癇患者出現(xiàn)自殺想法的可能性是社會支持良好者的2.35倍。癲癇患者不僅要面臨疾病本身帶來的痛苦，還要承受社會及家庭的負(fù)面影響，心理負(fù)擔(dān)普遍較重，如果社會關(guān)系薄弱、家屬支持度低，患者就會缺少心靈的傾訴，不利于其負(fù)面情緒的宣泄，更容易出現(xiàn)焦慮、抑郁等情緒，增加自殺意念的產(chǎn)生。目前，社會對癲癇疾病認(rèn)識普遍不足，且存在歧視與偏見，往往不能系統(tǒng)地預(yù)防并解決癲癇患者的自殺問題。因此，建立健全的社會支持系統(tǒng)以提高癲癇患者的社會支持，提高社會認(rèn)知、增加癲癇患者就業(yè)保障政策以降低癲癇患者的就業(yè)壓力，均對癲癇患者自我價值感的增加和生活質(zhì)量的提升有重要意義。同時，自殺意念的表達(dá)也是導(dǎo)致自殺死亡的最重要預(yù)測因素之一。因此，評估、篩查自殺意念傾向是癲癇患者管理的首要任務(wù)，對存在自殺意念的患者需及時采取二級預(yù)防策略。

4 癲癇患者自殺意念相關(guān)研究的不足與展望

國外學(xué)者雖對癲癇患者的自殺意念進(jìn)行了大量探討，并對自殺意念的危險因素進(jìn)行了初步探索，但也存在一定不足。①評估工具缺乏針對性。由于受疾病特點、文化背景以及社會公眾態(tài)度等的影響，癲癇患者的心理變化與慢性疾病等其他疾病患者存在差異，采用自殺意念通用量表來評估癲癇患者自殺意念可能缺乏針對性。由于目前尚缺乏針對癲癇患者的自殺意念特異性評估工具，這也導(dǎo)致現(xiàn)有研究大多采用不同的工具及方法進(jìn)行評估，直接影響了各研究結(jié)果之間的可比性。未來研究可針對我國文化背景、癲癇患者疾病特征、心理狀態(tài)以及情緒功能等，編制符合國情的癲癇患者自殺意念篩查與評估工具。②研究對象及方法較局限。國內(nèi)有關(guān)自殺意念的研究多集中于抑郁癥患者及大學(xué)生等群體，很少涉及癲癇患者，且大多研究為橫斷面研究，不利于對自殺意念的發(fā)生機(jī)制進(jìn)行深入探討。今后，可通過量性和質(zhì)性研究，對癲癇患者自殺意念的原因、危險因素及發(fā)展過程進(jìn)行深入探討，以期為制訂癲癇患者自殺預(yù)防措施提供科學(xué)依據(jù)。③影響因素研究有待深入。在其他群體中，反芻思維以及人格特征已證實與自殺意念密切相關(guān)，且反芻思維在心理因素與自殺意念之間的中介作用也不容小覷[37]。然而，目前相關(guān)研究都未涉及認(rèn)知因素、人格因素等對患者自殺意念的影響作用。后續(xù)研究可深入探究癲癇患者自殺意念的危險因素，以增強(qiáng)對其自殺意念的篩查。

5 小結(jié)

癲癇患者是自殺風(fēng)險高危人群，目前國內(nèi)關(guān)于癲癇患者自殺意念的研究少有報道。我國應(yīng)借鑒國外經(jīng)驗，研制本土化的癲癇患者自殺意念篩查與評估工具，開展相關(guān)研究深入挖掘癲癇患者自殺意念的危險因素，為國內(nèi)開展癲癇患者自殺篩查與預(yù)防提供參考。