張念志教授論治肺小結(jié)節(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)*

程 玲,張念志△,唐曉敏,張星星

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,安徽 合肥 230031;2.合肥市第一人民醫(yī)院,安徽 合肥 230036)

隨著肺部CT檢查技術(shù)的普及,肺結(jié)節(jié)患者檢出率較以往明顯增高[1]。其定義為肺部影像學(xué)上,直徑在3 cm及以下的局灶性的實(shí)性、純磨玻璃樣或部分實(shí)性改變的高密度肺部陰影為肺結(jié)節(jié)[2]。其中5～10 mm大小的肺結(jié)節(jié),稱為肺小結(jié)節(jié)[3]。按惡性程度由低到高排序,依次為實(shí)性結(jié)節(jié)、純磨玻璃結(jié)節(jié)和部分實(shí)性結(jié)節(jié)[4]。針對肺結(jié)節(jié)的治療,西醫(yī)除采取手術(shù)切除外,尚無有效的治療方法。

中醫(yī)通過辨證論治治療肺結(jié)節(jié)有著可靠的臨床效果,很多患者前來張念志教授門診尋求中醫(yī)治療。張念志教授是安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師,第七批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師,安徽省首屆名中醫(yī),國家區(qū)域診療中心肺病科負(fù)責(zé)人。長期從事中醫(yī)藥治療呼吸系統(tǒng)疾病的臨床、科研及教學(xué)工作,尤其在肺小結(jié)節(jié)的診治方面有其獨(dú)到見解,臨床治療效果頗佳。筆者跟從張老師學(xué)習(xí),深受啟發(fā),收獲頗豐,現(xiàn)將張老師治療肺小結(jié)節(jié)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)對“肺結(jié)節(jié)”無明確病名記載,根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸屬于“肺積”、“窠囊”、“咳嗽”等范疇。早在《金匱要略》就有記載:“積者,臟病也,終不移”。肺積病位在肺臟,產(chǎn)生的病變固定難移,治療難度大。關(guān)于肺結(jié)節(jié)的中醫(yī)成因和治療方法,歷年來就有很多醫(yī)家進(jìn)行不斷的探討。有醫(yī)家提出肺結(jié)節(jié)屬于痰瘀互結(jié)日久而形成的窠囊,即痰瘀窠囊?？赏ㄟ^化痰祛瘀、臟腑調(diào)理及窠囊通透的方法入手治療[5]。另有醫(yī)家根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn),提出“陽虛氣化無力,陰濁積聚成形”是肺結(jié)節(jié)形成的病因所在。據(jù)此,治療上應(yīng)以溫補(bǔ)陽氣為主,佐以行氣、化痰、散結(jié)、活血等方法[6]。

張老師認(rèn)為肺小結(jié)節(jié)多為本虛標(biāo)實(shí)證,本虛為肺臟功能虛弱,標(biāo)實(shí)為痰凝、氣滯、血瘀阻滯經(jīng)絡(luò)所致。從中醫(yī)理論來看,肺主氣,司呼吸,為氣機(jī)出入升降之樞紐。肺朝百脈,為水之上源。肺臟通過宣發(fā)肅降的作用,調(diào)暢全身氣機(jī)的運(yùn)行,并助心行血。氣行則血行,水液運(yùn)行才能通暢。但肺為嬌臟,與外界直接相通,易受到各種邪氣和有毒氣體等毒邪侵犯,導(dǎo)致肺氣壅塞、肺氣耗傷。肺氣壅塞、肺氣耗傷,氣機(jī)運(yùn)行失調(diào),心血運(yùn)行不利,水液運(yùn)行失司,而致血脈瘀滯、水濕內(nèi)生,形成痰瘀。痰瘀互結(jié),痹阻于肺絡(luò),日久成為結(jié)節(jié)。依據(jù)此病因病機(jī),張老師結(jié)合自身多年的臨床實(shí)踐,創(chuàng)立了具有補(bǔ)肺益氣、行氣活血、化痰散結(jié)功效的散結(jié)方[7]。方中藥物組成:龍骨、白花蛇舌草、浙貝母、黨參、白術(shù)、桃仁、柴胡、陳皮、牡蠣各10g,半枝蓮、桂枝、炙甘草各6g。此方為張老師治療肺結(jié)節(jié)的基礎(chǔ)方,臨床使用時(shí)根據(jù)患者的不同情況進(jìn)行隨證加減。

2 隨證化裁

2.1 疏肝解郁,肝肺調(diào)和 門診實(shí)踐時(shí)常發(fā)現(xiàn)很多肺結(jié)節(jié)患者都合并有焦慮、急躁易怒、情緒不穩(wěn)定、擔(dān)心肺結(jié)節(jié)長大和惡變,嚴(yán)重影響睡眠等不良情況發(fā)生。這種異常的情志活動(dòng),可影響到肝臟生理功能,進(jìn)而加重肺結(jié)節(jié)的病情。生理情況下,從中醫(yī)臟腑特性來看,肺在上宜降,肝在下宜升,兩者升降運(yùn)動(dòng)相輔相成。從肝肺功能上來看,肝主疏泄,調(diào)節(jié)情志和氣機(jī)。肺主治節(jié),調(diào)節(jié)呼吸和氣機(jī)。兩臟相需為用,共同協(xié)調(diào)全身氣機(jī)的運(yùn)動(dòng)。肝屬木,肺屬金?！锻饨?jīng)微言》所云:“木性曲直,必得金制有成”,即肺金制約肝木。但情志失調(diào)可導(dǎo)致肝失疏泄,肝氣不升,肺氣不降,出現(xiàn)金被木侮,氣機(jī)升降失常而壅滯之征。這類病人臨床上可見胸悶、胸脅脹滿、失眠多夢等癥狀。肝郁日久化火,可出現(xiàn)口干口苦、面紅目赤、大便秘結(jié)、尿黃等癥。肝氣郁滯癥狀明顯者,可加用佛手、玫瑰花、香櫞、柴胡等疏肝理氣。若合并肝火偏盛,舌質(zhì)紅舌苔色黃者,可減少桂枝用量或去除桂枝,加用山梔、丹皮、夏枯草、黃芩等清肝瀉火。

2.2 補(bǔ)脾益氣,培土生金 脾位于中焦,主運(yùn)化,可運(yùn)化水谷精微到肺,才能使肺發(fā)揮正常的生理功能。脾又可上輸水液到肺,再經(jīng)肺的宣發(fā)肅降作用,將水液輸布全身,形成機(jī)體內(nèi)水液運(yùn)化系統(tǒng)的良性循環(huán)?！捌樯抵?肺為貯痰之器”,闡明了病理狀態(tài)下脾失健運(yùn),水液輸布失常,即可停而為濕,聚而成痰,貯于肺中。正如《脾胃論》曰:“百病皆由脾胃衰而生也”。肺結(jié)節(jié)的發(fā)生和脾臟功能密切相關(guān)[8]。臨床上可見很多久病纏身、年老體衰、合并腫瘤術(shù)后或腫瘤接受放化療的肺結(jié)節(jié)患者,除了有痰多、胸悶、氣短等肺部癥狀外,還伴有面色萎黃、食欲差、大便溏瀉、舌邊有齒痕等癥狀。對于這類患者治療,補(bǔ)脾益氣,培土生金的治則堪稱重中之重,有“釜底抽薪”的效果[9]。臨證組方時(shí)可加用黃芪、茯苓、山藥、太子參、靈芝等補(bǔ)氣健脾益肺,或重用黨參、白術(shù)。脾氣一旦健運(yùn),津液輸布正常,有助于化痰飲散結(jié)節(jié)。曰:“脾復(fù)健運(yùn)之常,而痰自化矣”。

2.3 益腎養(yǎng)肺,金水并調(diào) 中醫(yī)理論認(rèn)為氣機(jī)運(yùn)行方面,肺主氣、司呼吸,腎主納氣。正常呼吸需要腎輔助肺才能完成。腎不納氣,患者表現(xiàn)出呼吸淺促、氣短和氣喘。水液代謝方面,“其本在腎,其標(biāo)在肺”?！端貑枴吩?“腎者水臟,主津液”,說明腎對人體水液代謝起主導(dǎo)作用。腎具有蒸騰氣化作用,向全身輸布水液。此作用正常,水液才能正常輸布。相反,水液停聚,凝結(jié)成痰,形成肺結(jié)節(jié)。同時(shí),腎陰、腎陽為全身陰陽之根本。腎陰匱乏,則無法向上滋養(yǎng)肺陰,日久可致肺陰不足,甚至虛火內(nèi)生,灼津成痰,形成結(jié)節(jié)這樣的有形之邪。腎陽虧虛,則蒸騰氣化功能不足,溫化肺氣失司,促進(jìn)肺結(jié)節(jié)產(chǎn)生。肺屬金、腎屬水,金能生水,母能生子,以上病理情況一旦出現(xiàn),則稱為子病及母。對于存在腎陰或腎陽虧虛的肺結(jié)節(jié)患者,張老師常加用沙參、麥冬、石斛、黃精、山藥、百合、玄參和地黃滋腎陰、養(yǎng)肺陰。另常配伍巴戟天、附子、肉桂、肉蓯蓉溫補(bǔ)腎陽。

3 典型病案

毛某,男,62歲,2022年5月29日初診?；颊咭蝮w檢發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)4年,1周前復(fù)查肺部CT:右肺上葉可見6 mm磨玻璃結(jié)節(jié),較前明顯增大?？滔掳Y:偶有咳嗽、咳少量白色黏痰,伴有形體消瘦,右脅部刺痛,口干喜飲,盜汗,體倦乏力,大便時(shí)有秘結(jié),小便尚可,舌紅少苔,脈細(xì)數(shù)。既往史:2021年12月行胃癌胃大部分切除術(shù)。張老師認(rèn)為毛某治宜益氣養(yǎng)陰,理氣化痰,消瘀散結(jié),采用散結(jié)方辨證加減治療。初診原方加用杏仁10 g,枇杷葉 20 g,服14劑,日1劑,早晚2次分服。二診:訴無咳嗽、咳痰,但仍有口干喜飲、體倦乏力,遂以上方去桂枝、杏仁、枇杷葉,加用南沙參 20 g,石斛10 g,麥冬12 g,黃芪20 g,繼服14劑,用法同前。三診:訴口干喜飲、體倦乏力較前減輕,但仍有右脅部刺痛。遂以前方加用紅花 10 g,丹皮10 g,地龍 10 g,赤芍 10 g。繼服14劑,用法同前。四診:訴右脅部刺痛癥狀減輕,納食一般,睡眠佳,舌淡紅、苔薄白,脈細(xì)。遂以上方去赤芍、丹皮、地龍,加雞內(nèi)金10 g,茯苓 12 g,山藥 15 g,繼服14 劑,用法同前。五診:訴右脅部刺痛癥狀消失,納食好轉(zhuǎn),無明顯不適主訴。前方去除雞內(nèi)金,囑患者繼服1月。藥物服完后復(fù)查肺部CT,觀察肺結(jié)節(jié)大小。患者于2022年9月3日復(fù)查肺部CT:右肺上葉磨玻璃結(jié)節(jié)縮小為3mm。

按:患者久病,腫瘤術(shù)后,伴有形體消瘦、右脅部刺痛、口干喜飲、盜汗、體倦乏力、大便時(shí)有秘結(jié)、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)。中醫(yī)辨證屬于氣陰耗傷,兼有氣機(jī)阻滯,血瘀、痰濁內(nèi)生,壅滯肺絡(luò),可采用散結(jié)方治療。初診因患者咳嗽、咳痰,急則治其標(biāo),加用杏仁、枇杷葉化痰止咳。二診因患者仍有口干喜飲、體倦乏力,氣陰兩虛癥狀仍明顯,故加用益氣養(yǎng)陰之品:南沙參、石斛、麥冬、黃芪。三診患者仍有右脅部刺痛,瘀血阻絡(luò)癥狀明顯,故加用紅花、丹皮、地龍、赤芍加強(qiáng)活血化瘀通絡(luò)的功效。四診、五診患者癥狀大都消失,主要以脾胃虛弱為突出表現(xiàn)。因脾胃虛弱為痰飲水濕形成之因,故佐以健脾益胃、化痰散結(jié)的藥物(雞內(nèi)金、茯苓、山藥等),長期服用,調(diào)理脾胃,顧護(hù)后天之本,兼可祛邪,達(dá)到標(biāo)本同治的目的。

5 小結(jié)

傳統(tǒng)中醫(yī)中藥治療肺結(jié)節(jié)豐富了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療肺結(jié)節(jié)的手段。門診肺小結(jié)節(jié)患者經(jīng)過中醫(yī)辨證多屬于虛實(shí)夾雜,治療上應(yīng)強(qiáng)調(diào)調(diào)理臟腑功能、行氣活血化痰并重。張老師通過中醫(yī)辨證結(jié)合西醫(yī)診斷治療肺小結(jié)節(jié),以散結(jié)方為基礎(chǔ)方,采用個(gè)性化的治療方案,隨證用藥,臨床療效頗佳,讓很多患者避免了手術(shù)治療,值得臨床推廣。