經(jīng)方治療鼓脹醫(yī)案2則

王美英 孔慶輝

（1.山東中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院，山東 濟南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學附屬威海醫(yī)院肝膽病科，山東 威海 264200）

鼓脹一詞最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《靈樞·水脹》曰：“鼓脹何如？岐伯曰：腹脹，身皆大，大與膚脹等也，色蒼黃，腹筋起，此其候也”，鼓脹又名“臌脹”“單腹脹”。其病機為肺、肝、脾、腎、三焦功能失調(diào)，氣滯、瘀血、水飲膠結(jié)為濕熱毒邪瘀積于腹［1］。故疏理氣機、活血化瘀、滌蕩濕邪為鼓脹治療之關(guān)鍵。

1 太陽病蓄水證

張某，男，47 歲，因“腹脹、納差2 個月，加重伴胸悶、尿少10 d”來診。2019年7月4日初診?；颊?個月前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部脹滿不適，進食后加重，于藥店自購“檳榔四消丸”“木香順氣丸”“保肝靈”口服治療，癥狀無好轉(zhuǎn)，期間于當?shù)蒯t(yī)院門診查B 超提示肝硬化、肝左葉略強回聲結(jié)節(jié)、膽囊繼發(fā)性改變、脾大、腹腔大量積液，肝功能提示白蛋白（ALB）明顯下降，乙肝表面抗原（HBsAg）（+）?；颊呔芙^住院治療，為求中西醫(yī)結(jié)合治療故來診?？滔掳Y：患者時感胸悶，周身乏力，夜眠差，口干不欲飲，小便色黃量少，大便日解5～6 次、色黃質(zhì)稀。近1 月余體質(zhì)量增加約14 kg。既往慢性乙型病毒性肝炎病史20余年，無酗酒史，無肝損性藥物用藥史。查B超提示肝硬化，肝左葉略強回聲結(jié)節(jié)，膽囊繼發(fā)性改變，脾大，腹腔積液（大量）。肝功：總膽紅素（TBIL）：34.7 μmol/L、直接膽紅素（DBIL）：8.2 μmol/L、間接膽紅素（IBIL）：26.5 μmol/L、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶：（ALT）25 U/L、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）：42 U/L、ALB：25.9 g/L、乙肝病毒DNA 定量（HBV-DNA）：9.34E+4 IU/mL。診見：患者體形消瘦，腹大脹滿、拒按，肢腫，臍窩外翻，神疲倦怠，神清語明，面色晦暗，面頰部及前胸部可見蟹爪紋，雙手掌色紅如朱砂，胸悶氣促。舌質(zhì)暗紅、苔黃膩，脈沉弦。體格檢查：患者中年男性，神志清，精神差，發(fā)育正常，營養(yǎng)差，體形消瘦，扶入病室。慢性肝病面容，面頰部可見毛細血管擴張，皮膚、鞏膜無黃染，前胸部散在蜘蛛痣，肝掌（+），腹部膨隆，觸之堅韌，臍疝，未見腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動波。全腹無壓痛及反跳痛，肝脾捫及不滿意，肝濁音界上界位于右鎖骨中線第6肋間，脾濁音區(qū)位于左腋中線第9～11肋間，肝區(qū)叩擊痛（+），墨菲氏征陰性，移動性濁音（+）。

四診合參，證屬脾虛濕盛、水氣交阻。治以溫陽化氣、醒脾利水，方選五苓散加減，擬中藥配方：茯苓、豬苓、麩炒白術(shù)各30 g，桂枝9 g，澤瀉15 g，茯苓皮45 g，冬瓜皮40 g，大腹皮、白茅根、鹽車前子各30 g，葶藶子20 g，大棗、白及各9 g。顆粒劑7 劑，每劑分2次，取150 mL開水沖泡，飯后半小時溫服?；颊叻笥X胸悶減輕，口干減輕，偶有咳嗽，小便量增加，遂于原方基礎(chǔ)上將桂枝加量至15 g 以加強溫陽化氣之功效，另加麩炒枳實18 g消脹散痞，配以桔梗9 g調(diào)理氣機，麩炒白術(shù)20 g 健脾利濕，路路通、水紅花子、桑白皮各15 g增強利水化濕功效。7 劑繼服。患者服后腹脹較前減輕，胸悶緩解，納眠改善，肢體浮腫較前減輕，8 月17 日復(fù)查B超示腹腔多切面探查見游離液性暗區(qū)，肝周、脾周、下腹部深度分別為31、38、63 mm。為增強固本效果，于原方基礎(chǔ)上將麩炒白術(shù)加量至40 g，葶藶子減量至15 g，加仙鶴草30 g，丹參20 g，黨參、黃芪各15 g，當歸5 g，升麻6 g，升提臟腑清陽之氣。繼服15 劑后，諸癥大減，腹脹減輕，口干癥狀消失，納眠可，乏力減輕，小便色較前變淺、尿量增加，大便色黃質(zhì)稀。后于9 月16 日復(fù)查腹水B 超提示腹腔多切面探查見游離液性暗區(qū)，肝腎間隙、脾下、下腹部深度分別為8、27、50 mm。

按語：本案例口渴、小便不利，屬《傷寒論》“太陽病”蓄水證范疇：“太陽病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利，微熱，消渴者，五苓散主之”。原方為治療三焦及膀胱蓄水證之良方，具有化氣行水、解表之功。患者肝脾患病日久，病延及腎，腎火虛衰，則無蒸化水濕之能，亦無開闔之力，以至氣滯、血瘀、水飲三者錯雜，從而出現(xiàn)口干不欲飲、肢冷浮腫、腹部脹滿等不適。予五苓散，助陽化氣與利小便并舉，既復(fù)三焦氣化功能以治本，又除已停水氣以治標［2］。方中澤瀉配伍茯苓、豬苓增強利水滲濕之力，白術(shù)健脾散水、桂枝助陽化氣，兼解表。加冬瓜皮利水化濕，大腹皮行氣寬中、利水消腫，茯苓皮實脾土而利水，白茅根、車前子清熱利尿，葶藶子、大棗瀉肺行水、下氣平喘，黨參、黃芪、當歸溫補氣血，升麻升舉陽氣，諸藥合用，切中病機，行之有效。

2 陽明病水熱互結(jié)證

李某，男，71 歲，因“反復(fù)腹脹、納差、乏力2年，加重伴腹痛”來診。2020 年7 月21 日初診。患者2年前因飲酒出現(xiàn)腹脹、納差、乏力，診斷為“酒精性肝硬化并腹水”，于當?shù)蒯t(yī)院住院期間接受抗感染、補充ALB、利尿消腹水、保肝及腹腔引流等治療，腹水消退后出院。反復(fù)并發(fā)腹水多次住院治療，均于腹水消退后出院。本次就診前2 周，患者無明顯原因出現(xiàn)腹脹、納差、乏力，且程度較前加重，伴腹痛，再次住院治療。出院后來診。門診行B 超提示肝硬化，門靜脈栓子形成，膽囊結(jié)石，腹腔積液（大量），腸脹氣。現(xiàn)患者感腹脹、腹痛，乏力，口渴，納眠差，小便色黃，大便日解3～4 次，近日低熱、無畏寒，偶咳嗽、痰多色白質(zhì)稀，偶胸悶。近期體質(zhì)量未測，增減不詳。既往飲酒史40 余年，否認病毒性肝炎病史，無肝損性藥物用藥史。2003 年因“喉癌”于外院行手術(shù)治療及放療，術(shù)后留置金屬氣管套管。診見：患者體形消瘦，腹大如鼓，臍窩外翻，神疲倦怠，語聲低弱，面色晦暗，唇甲蒼白，面頰部及頸胸前可見蟹爪紋，雙手掌色紅如朱砂，氣息均勻。舌質(zhì)暗紅、苔薄黃，脈沉細弦。體格檢查：患者老年男性，神志清，精神差，發(fā)育正常，營養(yǎng)差，體形消瘦，輪椅推入病室，自主體位，查體合作。慢性肝病面容，面頰部可見毛細血管擴張，皮膚、鞏膜無黃染，瞼結(jié)膜、口唇、甲床重度蒼白，頸前可見金屬氣管套管，前胸部散在蜘蛛痣，肝掌（+）。腹部膨隆、觸之堅韌，腹壁靜脈曲張，臍疝、局部膚色青紫，未見腸型及蠕動波。左下腹部可見腹腔引流管，引流通暢。臍周有壓痛及反跳痛，肝脾捫及不滿意，肝濁音界肝上界位于右鎖骨中線第6 肋間，脾濁音區(qū)位于左腋中線第9～11 肋間以下，肝區(qū)叩擊痛（+），墨菲氏征陰性，移動性濁音（+）。撲翼樣震顫陰性。

四診合參，本病證屬肝脾血瘀、瘀結(jié)水留。治以活血化瘀、行氣利水，方選豬苓湯加減，擬中藥配方：豬苓24 g，茯苓30 g，鹽澤瀉12 g，滑石、麩炒枳殼各15 g，白茅根50 g，地骷髏、大腹皮、黃芪、麩炒白術(shù)各30 g，太子參20 g，厚樸、牛膝各18 g，炒苦杏仁9 g，升麻6 g。顆粒劑7 劑。每日2 劑，每劑開水150 mL 沖泡，飯后半小時溫服。服后腹痛、腹脹較前減輕，小便量明顯增多。8月4日復(fù)查腹膜后及腹腔檢查+胸水B超：腹腔多切面探查見游離液性暗區(qū)，內(nèi)見密集強回聲分隔，肝周、脾周、下腹部深度分別為64、44、70 mm。雙側(cè)胸腔坐位探查：右側(cè)胸腔下部肋膈角處見深約101 mm的游離液性暗區(qū)，內(nèi)回聲尚清。于原方基礎(chǔ)上加葶藶子30 g，路路通15 g，大棗、當歸各9 g，麩炒白術(shù)加至60 g，牛膝加量至30 g，加強泄水逐飲之功效的同時不忘扶正固本。繼服12劑后，患者腹脹、乏力癥狀較前減輕，后于8 月17 日復(fù)查B 超：腹腔多切面探查見游離液性暗區(qū)，內(nèi)見密集強回聲分隔，肝周、脾周、下腹部深度分別為33、38、45 mm。肝功能：ALT：9 mmol/L、AST：15 mmol/L、ALB：37 mmol/L、球蛋白（GLB）：42.2 mmol/L、TBIL：23.7 mmol/L、DBIL：9.4 mmol/L。

按語：本案例腹脹、納差、伴有低熱，屬《傷寒論》“陽明病”范疇，原文第223 條：“若脈浮發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之”。原方治療水熱互結(jié)所致熱蘊下焦，氣化失司，水濕內(nèi)停［3］，具有利水、養(yǎng)陰、清熱之功效?；颊呤芫贫舅鶄?，化而為熱，肝脾受損，肝失疏泄，脾失健運，日久阻遏中焦。水熱互結(jié)，氣化不利，熱灼陰津，故低熱、小便不利、口渴。水氣上逆流于脘腹，腹大脹滿，故腹脹、納差。予豬苓湯利水滲濕、養(yǎng)陰清熱，利水不傷陰、滋陰不礙濕。方中豬苓、茯苓滲濕利水，滑石、澤瀉通利小便，泄熱于下，分消水氣，疏泄熱邪。麩炒白術(shù)補氣健脾而燥濕利水，牛膝引諸藥下行。患者唇甲蒼白、形體消瘦、納差乏力，予黃芪、太子參補氣養(yǎng)血、利水消腫。胸悶不適予以葶藶子專泄肺中水氣，佐以大棗防止苦寒傷胃，并重用白茅根加強涼血止血清熱之功效。

3 小結(jié)

肝硬化腹水不是一個單獨的疾病，是肝硬化患者的病程進展到失代償期的一種常見的臨床表現(xiàn)，由于肝內(nèi)門靜脈高壓引起腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性增加，心房肽、前列腺素、血管活性肽等血管活性物質(zhì)分泌增多及活性增強，引起水鈉潴留；肝臟內(nèi)ALB 合成功能下降導(dǎo)致血漿膠體滲透壓下降，大量液體滲透血管之外；肝淋巴液生成增多，肝內(nèi)血管阻塞，淋巴液回流受阻，最終導(dǎo)致腹腔液體潴留過多，形成腹水。

目前西醫(yī)治療肝硬化腹水方案主要有限制鈉鹽的攝入、口服利尿劑、靜脈滴注人血ALB、腹腔穿刺引流術(shù)、腹水超濾濃縮回輸術(shù)等治療措施［4］。口服利尿劑藥物以呋塞米、螺內(nèi)酯為主，而長期服用螺內(nèi)酯可致男性乳房發(fā)育、女性月經(jīng)失調(diào)。故新型利尿藥的研究使用成為肝硬化腹水進展研究待解決的問題之一。

中醫(yī)方面，患者可通過口服中藥，吸收中藥中的藥理成分以改善肝功能［5］，孔慶輝主任醫(yī)師通過辨疾病之本虛標實，以利水滲濕為主，兼以疏肝健脾、補腎固本、通利三焦，靈活化裁經(jīng)方五苓散和豬苓湯，并適當加以補益藥溫陽補氣、化氣利水，從而使?jié)裥巴獬?，祛邪不傷正。還可通過中藥配方顆?；蝻嬈瑵饧逋夥笊耜I穴達到消退腹水的目的［6］?，F(xiàn)代藥理研究表明［7］，五苓散可以影響血漿心鈉素的分泌，作用于腎小球的濾過屏障，雙向調(diào)節(jié)全身的水液代謝。豬苓湯具有抑菌、利尿、改善炎癥等功效［8］。合理應(yīng)用經(jīng)方治療肝硬化腹水，發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢，方可達到較為理想的效果。