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    中醫(yī)藥治療放射性肺損傷理論探討 *

    2023-11-25 12:54:36宋鳳麗
    關(guān)鍵詞:中醫(yī)理論放射治療放射性

    朱 旭 宋鳳麗 張 博 張 欣

    (1.鞍鋼集團(tuán)公司總醫(yī)院腫瘤科,遼寧 鞍山 114000;2.北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院腫瘤科,北京 100029;3.遼寧省中醫(yī)院神經(jīng)外科,遼寧 沈陽(yáng) 110033;4.沈陽(yáng)市第二中醫(yī)醫(yī)院康復(fù)科,遼寧 沈陽(yáng) 110101)

    放射治療是胸部腫瘤非常重要的治療手段之一,更是非小細(xì)胞肺癌標(biāo)準(zhǔn)治療方案之一。然而放射治療的效果受到放射性肺損傷的限制[1]。放射性肺損傷是胸部腫瘤以及其他鄰近肺組織腫瘤放射治療中,肺組織因受到一定劑量的照射,形成不同程度的放射性損傷[2]。放射性肺損傷所產(chǎn)生的并發(fā)癥包括急性放射性肺炎和放射性肺纖維化,嚴(yán)重限制了胸部腫瘤放射劑量的提升,從而影響腫瘤的控制率,并且所引起的咳嗽、咳痰、氣短、胸悶、呼吸困難等臨床癥狀遷延難愈,嚴(yán)重影響放射治療后患者的生活質(zhì)量。目前對(duì)于放射性肺損傷的治療,主要是糖皮質(zhì)激素、抗生素、吸氧、機(jī)械通氣等。中藥治療仍在探索階段,主要是根據(jù)放射性肺炎的臨床表現(xiàn),給予辨證論治。

    1 病因病機(jī)的現(xiàn)代認(rèn)識(shí)

    中醫(yī)藥古籍對(duì)放射線的記載較少,現(xiàn)代中醫(yī)腫瘤學(xué)者[3]根據(jù)放射治療后患者的臨床表現(xiàn),推斷放射線屬“火邪”“熱毒”,能耗氣傷陰、灼爍津液,導(dǎo)致津傷血枯、瘀血內(nèi)生。所以許多患者放射治療后常出現(xiàn)肌膚干燥、色素沉著、干咳、潰瘍、舌干紅或舌黯有瘀斑、少苔或無(wú)苔等陰虛、血瘀證的表現(xiàn)[4]?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)[2]認(rèn)為放射性肺損傷與放射治療劑量、靶區(qū)體積、基礎(chǔ)肺功能、化學(xué)藥物的應(yīng)用以及年齡等因素相關(guān),其損傷機(jī)制又與肺泡Ⅱ型細(xì)胞的損傷和血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷密切相關(guān),損傷類型包括急性的放射性肺炎和慢性的放射性肺纖維化。急性放射反應(yīng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(RTOG/EORTC)根據(jù)急性放射性肺炎臨床表現(xiàn),如干咳、呼吸困難、嚴(yán)重呼吸功能喪失甚至死亡,將其分為0~5級(jí)[5]。放射性肺纖維化往往是放射性肺損傷晚期并發(fā)癥,導(dǎo)致呼吸困難、呼吸功能喪失,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[6]。隨著分子生物學(xué)研究的進(jìn)展,對(duì)放射性損傷的認(rèn)識(shí)更深入了。放射性損傷是第一次受到照射后即會(huì)發(fā)生的,肺Ⅱ型細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞釋放促炎性細(xì)胞因子(IL-1β、IL-6、TNFα),誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞釋放促纖維化因子(TGF-β、PDGF)進(jìn)而引起成纖維細(xì)胞增生、細(xì)胞基質(zhì)蛋白合成。因此,既然放射性損傷始于放射性治療的第一天,那么針對(duì)放射性損傷的治療應(yīng)該在臨床表現(xiàn)出現(xiàn)之前進(jìn)行,以求“未病先防”。

    2 未病先防 先安未受邪之地

    未病先防是《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)》中的治療策略之一,“上工治未病,不治已病,此之謂也”,是指疾病重在預(yù)防,技術(shù)高超的醫(yī)生以預(yù)防疾病為主。隨著中醫(yī)學(xué)的逐漸發(fā)展,歷代醫(yī)家對(duì)治未病的理論不斷進(jìn)行充實(shí)和完善,構(gòu)成了“未病先防、既病防變、瘥后防復(fù)”的理論體系。“未病”不僅僅指尚未患病,它的外延包括疾病在進(jìn)程中可能的趨向,治療可能產(chǎn)生的并發(fā)癥。未病防變,是將治療的重心前移,在損傷出現(xiàn)之前,給予預(yù)防措施,以達(dá)到“治未病”的目的。這一指導(dǎo)原則,符合現(xiàn)代放射性肺損傷的病理研究,即放射性肺損傷在第一次受到照射后即會(huì)發(fā)生,雖然還未出現(xiàn)放射性肺炎的臨床表現(xiàn),也尚未表現(xiàn)出放射性肺炎常見的火毒傷肺、熱盛傷津證,但治療時(shí)在調(diào)整陰陽(yáng)的基礎(chǔ)上,盡早加上清熱解毒藥,理論上可以延緩放射性肺炎的發(fā)生、發(fā)展以及減輕其嚴(yán)重程度,在放射性肺損傷的防治領(lǐng)域切實(shí)可行,具有指導(dǎo)意義。

    3 大毒治病 十祛其六

    按照中醫(yī)理論,“毒”為藥物的總稱,凡藥物皆有毒,《黃帝內(nèi)經(jīng)》根據(jù)性質(zhì),將其分為大毒、常毒、小毒和無(wú)毒四類。隨著腫瘤治療手段的豐富,放射治療、靶向治療等手段的引入,中醫(yī)學(xué)者根據(jù)治療后患者的臨床表現(xiàn)變化,將放射治療應(yīng)用的各種放射線如χ射線、γ射線歸屬于“大毒”范疇[7]。放射治療,尤其近些年逐漸興起的立體定向放射治療,作為腫瘤局部治療手段,單次高劑量照射、分割次數(shù)少、劑量跌落快、控制率較高[8]。按照中醫(yī)理論分析,其更屬于“大毒”范疇。放射性肺炎是體部立體定向放射性治療(Stereotactic body radiation therapy,SBRT)的劑量限制性毒性之一。急性放射性肺炎在SBRT 治療后1~3 個(gè)月發(fā)生,臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰,發(fā)熱,呼吸困難,嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸衰竭甚至死亡。肺部CT可見照射野的炎性浸潤(rùn),有時(shí)也可出現(xiàn)在肺照射野內(nèi)。目前的研究[9]表明放射性肺炎的嚴(yán)重程度與放射劑量分割,基礎(chǔ)肺功能差異以及靶區(qū)體積大小差異密切相關(guān)。因此一些腫瘤體積較大的病灶,往往沒有SBRT 治療的機(jī)會(huì)。根據(jù)中醫(yī)理論,大毒治病,十去其六,可以通過(guò)對(duì)腫瘤部分照射,來(lái)發(fā)揮控制腫瘤的目的。國(guó)外也有類似的報(bào)道[10],因?yàn)榇嬖谡=M織劑量限制性毒性,所以對(duì)轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行部分照射,同樣延長(zhǎng)了患者的生存期,提高了患者的生存質(zhì)量。因此放射性肺炎的預(yù)防,重中之重是放射治療計(jì)劃的設(shè)計(jì)和審核。當(dāng)毒性過(guò)大,正常組織可能無(wú)法耐受時(shí),可以采用病灶部分照射的方法,與中醫(yī)“大毒治病,十去其六”的理念不謀而合。

    4 觀其脈證 知犯何逆 隨證治之

    放射治療后的病證應(yīng)該根據(jù)中醫(yī)理論進(jìn)行辨證論治。首先根據(jù)放射線屬“火邪”“熱毒”的理論,及患者放射治療后常出現(xiàn)肌膚干燥、色素沉著、干咳、潰瘍,及舌干紅或舌黯有瘀斑、少苔或無(wú)苔等陰虛、血瘀證的表現(xiàn),其辨證歸屬“溫病”范疇。清熱解毒、祛瘀通絡(luò)之法可減少放射治療毒副反應(yīng),清熱祛邪、滋腎育陰之法可減輕放射治療后遺癥、降低復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)[11-13]。常用藥物中,金銀花善于疏散肺經(jīng)邪熱、清解心胃熱毒;連翹輕清而上浮,具有清熱宣透的功用,能瀉火解毒、消腫散結(jié),清熱利尿,善清心火而散上焦之毒熱,使上焦得清下焦得利,引諸藥入肺經(jīng)[14-19]。在臨床研究中,學(xué)識(shí)衷中參西,醫(yī)技推陳致新,應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合治療,在疾病發(fā)展的不同階段利用中醫(yī)與西醫(yī)的不同優(yōu)勢(shì),采用合適的方法,扶正與祛邪相結(jié)合,使身體達(dá)到陰平陽(yáng)秘的狀態(tài),人瘤共存[20]。同時(shí)應(yīng)重視患者的心理狀態(tài),良好的心態(tài)是治療癌癥的良藥[21-24]。

    總之,中醫(yī)藥治療放射性肺炎,要將“治未病”理論貫穿始終,強(qiáng)調(diào)未病先防、既病防變和瘥后防復(fù)三個(gè)重要環(huán)節(jié),主要體現(xiàn)在放射治療前調(diào)整機(jī)體狀態(tài);放射治療中,嚴(yán)控放射治療劑量;放射治療后,辨證論治,重視對(duì)機(jī)體的調(diào)節(jié)。這種未雨綢繆的中醫(yī)理論對(duì)放射性肺炎的防治具有指導(dǎo)意義。如何實(shí)踐,還需要在臨床實(shí)踐中開展扎實(shí)細(xì)致的研究探討。

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