皮膚鏡微觀顯像技術(shù)在皮膚病學教學中的應用

強 娣 慈 超 常小麗 何彩鳳 柯國琳 盧曉紅

皮膚病學病種豐富、表現(xiàn)多樣，要求醫(yī)師快速識別皮損，做出判斷，對于臨床實習生難之又難，因目前皮膚病學教學普遍存在課程內(nèi)容多而授課學時少，課內(nèi)所學病種僅為典型表現(xiàn)而臨床中所遇表現(xiàn)多變且廣泛，使學生在臨床實踐中較難做出正確的診斷。皮膚影像技術(shù)是皮膚科新興的輔助診斷技術(shù)，其直觀性強，是近年來發(fā)展較迅速的一個領域[1]。我科將皮膚影像技術(shù)的創(chuàng)新理念貫穿于皮膚病學教學中的應用，取得了滿意結(jié)果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017級臨床專業(yè)實習同學47名為研究組，其中男生20名，女生27名，平均年齡（23.21±0.55）歲；選取2016級臨床專業(yè)實習同學50名為對照組，其中男生28名，女生22名，平均年齡（23.42±0.47）歲。兩組學生性別和年齡差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 學生在進入臨床實習前采用傳統(tǒng)教學法，同時輔助多媒體教學手段，按照教學大綱授課要求，系統(tǒng)講解基本理論知識。進入臨床實習后采用傳統(tǒng)實習教學模式，跟隨教師進行門診日常診療式實踐教學，在診療過程中對于不同疾病的皮損情況進行針對性講解，出科前進行臨床實踐及理論考核。

1.2.2 研究組 學生在進入臨床實習前采用相同的傳統(tǒng)教學法同時輔助多媒體教學手段，按照教學大綱授課要求，系統(tǒng)講解基本理論知識。進入臨床實習后采用以皮膚影像數(shù)據(jù)庫的顯微成像技術(shù)貫穿運用于門診日常診療的教學方法進行實踐教學，對皮膚病學教學大綱的典型病例進行收集，嚴格規(guī)范皮膚鏡圖像采集質(zhì)量，對于學生識別皮損錯誤率較高的疾病通過結(jié)合皮膚影像數(shù)據(jù)庫的顯微成像技術(shù)展開教學，讓學生首先通過對皮疹進行皮膚鏡檢查，進行鏡下皮損識別，再用肉眼對皮損特點進行觀察，體會及識別不同皮損間的細微差別，從而反向提升學生肉眼觀察識別不同疾病皮損特點的能力，進一步提高學生臨床診斷及處理問題的能力。出科前進行臨床實踐及理論考核。

1.3 考核與評價 分為客觀和主觀評價方法，客觀評價以試卷形式，統(tǒng)一命題，統(tǒng)一評分，包括學生出科成績、臨床實踐考核、滿意度評分。主觀評價以問卷形式分別從對該教學方法的興趣、能否加深對教材的記憶、能否鍛煉臨床思維、能否增加操作能力、能否加強對教材的理解、能否加強對皮損的理解、能否鍛煉醫(yī)患溝通能力及是否愿意繼續(xù)該教學模式，以是和否的回答率來評價。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料采用均數(shù)±標準差表示，計數(shù)資料采用例數(shù)和百分數(shù)表示；組間比較采用獨立樣本t檢驗和χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學生出科成績及滿意度比較 研究組學生出科考試的試卷成績和臨床實踐考核成績均高于對照組學生，研究組學生的滿意度高于對照組學生，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組學生出科成績及滿意度比較（±s，分）

表1 兩組學生出科成績及滿意度比較（±s，分）

組別n試卷成績臨床實踐考核滿意度評分研究組4785.21±4.8583.34±4.6586.17±5.24對照組5071.86±7.4669.32±7.6870.50±5.08 t 10.38110.79614.966 P＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 兩組學生問卷調(diào)查分析結(jié)果比較 研究組學生對該教學方法的興趣、能否加深對教材的記憶、能否鍛煉臨床思維等效果均高于對照組學生，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表2。

表2 兩組問卷調(diào)查分析結(jié)果比較 例(%)

3 討論

皮膚病學的特點是直觀性強，如何將皮膚病學教學更好的與臨床實踐相結(jié)合尤為重要。各種教學法在醫(yī)學教育中的應用，旨在提高學生學習的主導地位。皮膚影像技術(shù)是皮膚科新興的輔助診斷技術(shù)，近年來發(fā)展迅速[2-3]，其中皮膚鏡應用廣泛，可使皮損的特征直觀且可視化。皮膚鏡作為一種無創(chuàng)檢查手段，可彌補肉眼觀察的缺陷，觀察到包括表皮下部、表皮真皮交界處及真皮乳頭層等結(jié)構(gòu)，皮膚鏡為臨床皮膚病學和微觀組織病理學架起了一座橋梁。

3.1 皮膚鏡在良性皮膚腫瘤皮損識別中的教學應用 皮膚鏡對惡性黑色素瘤的診斷敏感性高達89.7%，特異性92.0%[4]。近年來皮膚鏡的使用逐漸拓展至非色素性皮膚病、毛發(fā)性疾病、甲病、免疫性疾病等領域。其中脂溢性角化病是皮膚科常見非色素性皮膚良性腫瘤，皮損可呈圓、橢圓形，表面可呈乳頭瘤樣，由于陳舊性皮損的顏色變異很大，可呈正常皮色、淡褐色至暗褐色，甚至黑色，故很難與色素痣?yún)^(qū)別。對于臨床學生而言通過肉眼識別兩種疾病的難度更大，難以鑒別和理解，教學過程中通過皮膚鏡檢查，可以發(fā)現(xiàn)脂溢性角化的皮損具備色素痣所不具備的特征性結(jié)構(gòu)，尤其是粟粒樣囊腫、粉刺樣開口、腦回狀結(jié)構(gòu)及胖手指樣結(jié)構(gòu)。借此對皮膚鏡下特征結(jié)構(gòu)的識別，能讓學生更直觀區(qū)分和理解，從而提高學生肉眼下對該類疾病的診斷能力。

3.2 皮膚鏡在炎癥性皮膚病皮損識別中的教學應用 銀屑病是一種慢性炎癥性皮膚病，屬于本科醫(yī)學生必需掌握的皮膚病之一，在臨床實踐中，銀屑病皮損與玫瑰糠疹皮損在肉眼上存在相似之處，均表現(xiàn)為鱗屑性的紅斑、丘疹，對于本科實習生及年輕皮膚科醫(yī)生而言，很難準確識別，容易造成誤診。上述兩種皮膚病在皮膚鏡下卻可顯示出不同典型特征，銀屑病皮膚鏡下表現(xiàn)為亮紅色背景下均一分布點狀、球狀及發(fā)夾樣血管，表面可見白色鱗屑，而玫瑰糠疹則表現(xiàn)為淡紅色背景下的線狀血管，表面白色鱗屑呈領圈樣分布。鑒于皮膚鏡的優(yōu)勢，我們收集真實完整的該類病例，設計教學案例，以問題為向?qū)?，讓學生直觀清晰了解造成此差異的顯微結(jié)構(gòu)變化，更深刻理解教材中的鑒別診斷，更深入理解疾病的病理生理與臨床表現(xiàn)的聯(lián)系[5]。

3.3 皮膚鏡操作技術(shù)在醫(yī)學思政教學中的應用 皮膚鏡檢查作為非侵入性技術(shù)，其操作雖簡便，但需具備高度的責任意識。將皮膚鏡的一次性硅膠鏡頭置于病變觀察的位置上，進行非偏振光源及偏振光源切換觀察，通過目鏡直視皮膚的深層結(jié)構(gòu)。整個操作過程中都包含著醫(yī)患溝通醫(yī)德教育，比如患者隱私部位的保護，向患者提前做好解釋，避免患者對檢查操作的恐懼、擔憂等，也是帶教的內(nèi)容，以此能讓臨床實習生在每一個細小操作中嚴謹細致，建立良好的醫(yī)患信任關(guān)系[6-7]。

綜上所述，皮膚鏡與臨床教學結(jié)合時能讓學生更進一步深入了解和掌握疾病的臨床表現(xiàn)、組織病理及皮膚鏡的特征，注重三者的內(nèi)在聯(lián)系，加深對疾病的多維度認識，提高臨床學生皮膚病學的臨床診斷能力，且皮膚鏡輔助診斷技術(shù)對某些疾病的診斷意義獨特。發(fā)展以皮膚鏡為基礎皮膚科影像數(shù)據(jù)庫與傳統(tǒng)教學方法相結(jié)合的教學模式將為皮膚病學教學適應新時代醫(yī)學教育提供契機[8-10]。